尚翠香，李铮，张娜

（河南省三门峡市中心医院 1.门诊部；2.肿瘤内科，河南 三门峡 472000）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters, PICC）已广泛应用于临床肿瘤化疗及长期营养支持治疗患者，操作简单，使用安全方便，留置时间长，但导管堵塞是常见的并发症，本科巧用肝素帽替代三通配合指腹揉搓法疏通外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）堵塞38例，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月‐2017年7月在本院专科门诊维护的1 080例患者，均使用美国BD公司生产的4Fr导管置入至上腔静脉，发生导管堵塞38例，其中男15例，女23例；年龄13～78岁，带管时间最短18 d，最长178 d，末次维护到发现堵管时间 3～14 d。

1.2 方法

1.2.1 用物准备 尿激酶2万单位+生理盐水1 ml稀释后抽入1 ml注射器内，20 ml注射器1具，7号头皮针1个，止血钳1把，无菌无粉手套1双，无菌治疗巾2块，吉尔碘1瓶，酒精1瓶，棉签数包，弯盘1个。

1.2.2 操作步骤 患者卧床休息，置管侧肢体下垫一次性治疗巾，平于心脏水平位置，操作者洗手戴口罩，揭膜，用酒精、吉尔碘消毒穿刺部位、导管、导管接头及肝素帽各3遍，胶布固定导管，铺无菌治疗巾，戴无粉无菌手套，20 ml注射器抽生理盐水2 ml连接7号头皮针排气后，插入肝素帽内回抽至18 ml使管腔内形成负压，立即用止血钳夹住头皮针，把抽好尿激酶溶液的1 ml注射器插入肝素帽内，利用负压作用自动吸入导管内约0.1～0.3 ml，然后拔出注射器套上针套，用棉签蘸取吉尔碘消毒左手拇指和示指指腹，将导管放于两指腹之间，从导管接口处开始轻轻揉搓至穿刺点1 cm处，揉搓导管可使尿激酶与血液充分接触并将血栓揉碎易于抽出[1]，停留10～15 min后放开止血钳抽吸，抽出鲜红色血液并且无阻力表示通畅，继续抽出鲜红色全血约3 ml左右弃去，若回血断续或仅混有少量暗红色血水抽出，可反复此操作过程数次，直至顺利疏通为止，取下肝素帽消毒导管接头，然后用生理盐水20 ml脉冲式冲洗导管，可重复冲洗至管腔彻底干净透亮无挂壁现象，换用10 ml注射器抽肝素盐水（浓度100 u/ ml）4～5 ml插入新肝素帽排气后，连接导管接头正压封管。

1.2.3 操作注意事项 ①严格无菌操作，妥善固定导管，防止导管感染及脱出。②评估体外导管颜色及软硬度，颜色越深越硬，估计堵管时间越长，溶栓所需时间相对越长，要告知和安慰患者情绪，有信心和耐心。③准确记录尿激酶的用量、每次吸入计量、总用量及所用时间。④严禁用力强行推注药物、用力挤压导管、用指尖揉搓导管，避免血栓进入体内引起血管拴塞以及导管破损[2]。⑤在反复回抽后可以试着轻推，增加尿激酶与血栓的接触量[3]，或轻拉出导管1 cm左右，防止导管贴血管壁导致回抽血液不畅。

2 结果

在本科门诊PICC维护的1 080例发生导管堵塞38例患者，堵管率3.52%，巧用肝素帽替代三通配合指腹揉搓，使用尿激酶溶栓，再通率100%，疏通时间最短40 min，最长4.5 h，平均1.5 h，尿激酶总用量0.2～1.0 ml，无导管破损及导管相关血流感染发生，无皮肤黏膜及牙龈出血等并发症发生。

3 讨论

3.1 传统的使用三通负压法的弊端

①操作复杂，需移除肝素帽，消毒导管接头，将三通阀连接至导管接头，一通接导管、另两通分别接抽取尿激酶的10 ml注射器和空20 ml注射器，先打开连接空20 ml注射器的三通口，回抽注射器18 ml形成负压，用手控制住注射器活塞不能松，另一只手转动三通阀关闭此三通口，同时打开连接尿激酶的10 ml注射器三通口，通过负压使尿激酶进入导管内，导管完全堵塞时每次吸入药液量很少，操作者需要反复数十次上百次转动三通阀，容易出现手疲劳，特别是出现三通阀转向错误时，尿激酶溶液被吸入另一个空注射器而不是导管内，或者是空气进入导管内，影响溶栓效果。②转动三通阀时压力分散产生的负压小，并且不利于自由调节，一次吸入药液量少，溶栓用时长，再通效果差[4]。③操作装置庞大，有3个口与外界相通，直臂端和侧臂端分别连接20 ml注射器和10 ml注射器，连接不紧密牢靠，操作时容易断开，增加污染机会。

3.2 使用肝素帽代替三通的优势

①操作简单，无需移除肝素帽，只需用一把止血钳，一个7号头皮针，代替频繁转动三通阀来调节压力，减轻手的疲劳感及劳动成本。②操作者可自由调控压力并且负压不会损失，先回抽一次，用止血钳夹住头皮针，分开注射器放松后，再连接上回抽，根据等量置换的原理并尽量抽出导管内混有血栓的液体，使导管内形成理想的负压真空状态，再用止血钳夹住，此时插入抽有尿激酶溶液的1 ml注射器，自动吸入导管内药液相对较多，并且1 ml注射器能观察到准确的剂量。③操作时肝素帽与导管连接紧密牢靠，仅有一个头皮针与外界相通连接20 ml注射器，减少污染机会，防止导管相关血流感染发生[5]，溶栓一般所需时间较长，预防感染非常重要。

3.3 使用尿激酶溶栓的安全性

使用尿激酶溶栓是安全，有效的，一般一次吸入导管内0.1～0.3 ml，美国BD公司的4Fr导管管腔容积为0.7 ml[6]，而每次吸入导管内尿激酶的量为0.1～0.3 ml，并且每次回抽时又把导管内的尿激酶抽出，只有在溶通的一瞬间少量进入体内，如果患者凝血机制差或有出血倾向，可在溶栓后期降低尿激酶的浓度[7]。关于尿激酶溶栓的浓度500～50 000 u/ml不等，效果不一致[8]，本作者认为20 000 u/ml的尿激酶浓度可以增加溶栓效率[9]，用时短，效果好，再通率高，并且不会出现皮肤黏膜及牙龈出血等并发症发生。

以上方法是作者团队经验之谈，由于实践的病例数有限，时间短，缺乏相关的试验数据，有待作者团队及同行进一步验证或改进，关于使用1 ml注射器溶栓与PICC维护指南上禁止使用10 ml以下注射器冲封管是否矛盾，是否会引起导管破损？作者使用1 ml注射器并没有用力推注，只是在负压作用下自动吸入或轻推，没有出现导管破损现象，有待研究。