潘建英，周茂荣，赵子龙，高燕峰，武 娟 (包头市中心医院核医学科,内蒙古包头014040)

0 引言

肺癌是严重威胁人类健康和生命的恶性肿瘤,是世界上发病最多的恶性肿瘤之一,也是中国最常见、增幅最大的恶性肿瘤之一。肺癌临床分期的早晚与预后密切相关,如何早期发现诊断肺癌成为治疗的关键。虽然重点是早期诊断,但大多数肺癌患者被诊断时已为晚期阶段。那么如何对治疗后的肿瘤患者进行疗效检测及评价,怎么能早期发现治疗效果不佳的肺癌患者,及时改变治疗计划变得重要。PET/CT于2001年推出,它融合了CT的高分辨率和 PET反映病灶代谢两方面的优点,对肺癌的早期诊断、分期及治疗后评估准确性较高。

1 肺癌早期诊断中的应用

1.1 孤立性肺结节孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)被定义为单个球形或椭圆形病变(直径＜3 cm),而不伴随肺不张或腺病。PET/CT显像综合PET和CT的优势,能有效提高孤立性肺结节良恶性的鉴别诊断。据报道,18F-FDG PET/CT对诊断SPN的良恶性具有97%的敏感性和85%的特异性［1］。此外,双时相18F-FDG PET通过采集延迟成像的FDG PET作为改善SPN的诊断特异性的手段［2］,尽管其有用性仍然有争议。另一个荟萃分析［3］表明,双时相18F-FDG PET/CT的灵敏度和特异度分别为85%和77%,与单时相18F-FDG PET/CT相似。Kawano等［4］比较了自主呼吸的PET/CT和深吸气PET/CT之间原发性肺癌的最大标准摄取值(SUV-max),并且证明自由呼吸PET/CT的SUVmax不应被视为准确,特别是对于肺部较低的区域和小的肺部病变,因为呼吸运动容易导致误差,而检查时屏气使CT与PET之间完全匹配,从而提供精确的SUVmax值。

使用18F-FDG PET的SPN评估有几个潜在的隐患。炎症如肺炎,曲霉病,结核病,活动性结节病和多发性血管炎肉芽肿病可导致高代谢活动,因为粒细胞和/或巨噬细胞活动增加。当前PET/CT的空间分辨率(5～6 mm)有限,可导致假阴性结果,并必须存在大量的代谢活性恶性细胞才能进行检测。因此,小于1 cm的病灶、低代谢活性和低细胞密度的病变,18F-FDG PET可能导致假阴性诊断,如类癌、原位腺癌和高分化腺癌)［5］。

1.2 磨玻璃影随着高分辨CT的广泛应用,越来越多的局限性磨玻璃影(ground－glass opacity,GGO)被发现。磨玻璃影是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但其密度又不足以遮盖其中的血管和支气管影。其出现原因为肺泡腔的不完全填充、炎症使得毛细血管的血容量增加、肺间质增厚,纤维化、肺泡部分萎陷、水肿、正常呼吸状态下血容量提高、肿瘤增生。磨玻璃结节既可以是炎症性病变,也可以是恶性。纯磨玻璃结节多为原位癌或微浸润癌,很少发生远处转移。PET图像上磨玻璃结节糖代谢无明显增高,所以容易漏诊,所以对于此类病变应被重视,需要密切随访,必要时穿刺活检。

2 在肺癌分期中的应用

在T分期中的应用：原发性肺肿瘤大小主要用胸部CT进行评估,18F-FDG在中央型肺癌导致肺不张时,PET/CT的主要贡献是准确测量肿瘤的部位和大小,区分肿块与不张的肺组织,这对放射治疗中生物学靶区制定很重要。

在N分期中应用：纵轴＞10 mm的纵隔淋巴结和肺门淋巴结被定义为增大淋巴结。然而,单独的淋巴结大小对于检测转移性具有较差的特异性,因为大的淋巴结也可能是良性炎性病变。此外,小淋巴结也可能有肿瘤转移。18F-FDG PET/CT的关键优势是检测到小于1 cm的肿瘤纵隔淋巴结病变,在纵隔分期比CT上有较好的优越性。39项研究的荟萃分析显示,CT的敏感性和特异度分别为61%和79%,而18F-FDG PET的敏感性和特异度分别为85%和90%［28］。此外,在包括3028例NSCLC患者的20项研究的荟萃分析中,18F-FDG PET/CT的总敏感性为0.72(95%CI,0.68－0.75),特异性为 0.90(95%CI,0.88－0.91)［7］。 关于淋巴结大小,18F-FDG PET/CT 检测恶性＜10 mm淋巴结的敏感性为32.4%,＞10 mm淋巴结的敏感性为85.3%。

在M分期中的应用：鉴定远处转移对治疗和预后具有重要意义,肾上腺、骨骼、肝脏和大脑是最常见的转移灶。全身18F-FDG PET/CT检测转移灶比传统成像更准确。对659例患者进行6项研究的荟萃分析［8］表明,18F-FDG PET/CT检测NSCLC远处转移的综合敏感性和特异度分别为0.87(95%CI,0.55－0.98)和 0.96(95%CI,0.93－0.98)。18F-FDG PET/CT对NSCLC中转移性肾上腺疾病具有高敏感性(97%)和特异性(86%)［9］,无需进行侵入性取样。然而,当评估小病变(＜1 cm)时,必须考虑部分容积效应。因此,发现孤立的小的肾上腺病变的治疗时,有必要进行进一步病理学确认。在肺癌患者,全身18F-FDG PET/CT诊断骨转移的灵敏度和特异性明显优于骨显像［10］。此外18F-FDG PET/CT还可用作检测胸膜扩散的可靠和无创的方法。脑灰质对葡萄糖高摄取并且病变的大小限制了脑18F-FDG PET的诊断能力,因此MRI是检测脑转移的首选方法,也可以在全身检查结束后进行延迟显像,可以提高脑转移灶的检出率。研究［11］发现,18F-FDG PET/CT检查导致27%～62%的NSCLC患者分期改变,19%～52%患者治疗计划改变。Hicks等［12］提示18F-FDG PET分期对 153例新诊断NSCLC患者的54(35%)例患者的治疗计划有重大影响。总之,18F-FDG PET/CT是一种用于检测肺癌远处转移的高度敏感和特异性的方法。

3 PET/CT在肺癌患者治疗评估中的应用

根据肺癌患者的肿瘤分期,肺癌治疗方案各不相同,早期肺癌常采用手术切除,不能手术切除者行放化疗或靶向治疗,临床常规应用CT对肺癌进行疗效评价,但放化疗后病灶代谢的改变往往早于形态变化,靶向治疗以抑制肿瘤活性为主,其形态学改变并不明显。因此传统的疗效评价方法具有一定的局限性,FDG PET/CT越来越多地用于肺癌治疗效果的评估。临床可以根据个体肿瘤对治疗的不同反应及时调整治疗方案,以达到个体化治疗的目的。对治疗无效的患者,应及时调整治疗方案,以免延误病情。

此外还需注意的是目前没有关于化疗与评估FDG-PET扫描之间最佳间隔的确定性数据,在指南中推荐治疗和行PET/CT检查之间间隔10～14天［13］,这是为了避免肿瘤代谢反应(如巨噬细胞侵袭)和全身效应(即骨髓抑制后的骨髓活化)等的影响。实际研究中FDG摄取,恶性细胞数量和治疗后可能的反应对行PET检查时机之间有明显的相关性。

基于未治疗肿瘤中FDG摄取的重现性研究,相对变化≥20%不太可能由测量误差或肿瘤代谢活动的变化引起［14］。因此,根据欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)标准,原发性肿瘤的SUV减少≥20%被定义为代谢反应。Weber等［15］研究了57例晚期非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)患者FDG-PET摄取的早期变化,其中代谢活性降低(定义为SUVmean降低＞20%)与明显更长的疾病进展中位时间相关。在57例患者中,28例化疗第一周期后出现代谢反应,与总生存期(overall survival,OS)和无进展生存期(progression free survival,PFS)有显著的相关性。代谢无应答者的中位PFS仅1.8个月,代谢反应者为5.9个月。代谢反应者的中位OS为8.4个月,而代谢无应答者为5个月。类似地,在16名患者早期化疗期间一系列FDG-PET扫描的研究表明,在治疗开始1周后的,SUV值可能观察到变化。在这项试验中,第1周至第3周SUV减少超过50%的患者预测6个月以上的生存期,而减少不到50%者则6个月内死亡［16］。根据回顾性分析,作者还得出结论,两次检查的最短时间间隔是化疗开始后1周和3周。此外,化疗反应良好的患者在开始后3或4周有最大的反应。PET/CT显像对放化疗的预测价值不如单纯化疗的价值,部分肺癌患者放疗后局部区域高代谢反应可持续更长时间,给判断造成影响。代谢活动的增加可能提示治疗的短期反应,随时间推移会逐渐下降。目前推荐使用FDG-PET评估前至少中断治疗12 d。

4 肺癌新型PET/CT示踪剂

目前18F-FDG仍在PET/CT显像剂中占首要位置,但越来越多的示踪剂在不断开发,18F-FLT是一种氨基酸类正电子显像剂,是肿瘤细胞增殖显像剂,能够更精准地鉴别肿瘤与炎症,也可在早期无创性地评估肺癌的治疗效果。此外,采用18F-FDG和18F-FLT联合检查有助于诊断孤立性肺结节的良恶性。

18F-MISO是肿瘤乏氧显像剂之一,可以无创、定量地在分子水平观察机体内肿瘤的乏氧情况,弥补了18F-FDG PET/CT显像的不足,不仅提高了肿瘤诊断的准确性,也给放疗提供了最优秀的靶区。

5 结语

PET/CT影像兼有CT影像和PET影像,两者优势互补,而且其检查方法灵敏度高,无创性,在肺癌的早期诊断、分期、治疗决策、疗效评价以及预后预测方面具有很大优势。加之新型显像剂在临床的进一步应用,大大提高了诊断的准确性,所以PET/CT应用前景一定会非常广阔。