张敏

（四川省遂宁市中心医院 四川 遂宁 629000）

应激反应，就是机体所受到的各种伤害性刺激。就目前来看，全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉联合硬膜外麻醉等都是老年人常用麻醉方法，术中短时间的应激反应不会影响机体功能，但长时间过度应激反应会损伤机体重要脏器功能，造成器官功能衰竭死亡[1]。因此，合理选择麻醉方法并控制好麻醉药物剂量，是提高患者麻醉效果，减少术中应激反应的关键。本文对老年患者应用全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉的应激反应进行了如下总结。

1.全身麻醉的应激反应研究

全身麻醉属于一种快通道麻醉方法，有研究报道，静吸复合麻醉和静脉麻醉能够有效控制患者血压，但是无法减轻患者术后应激反应和减少心肌缺血发生，该情况的发生可能与全身麻醉无法完全阻断伤害性刺激的传导途径有关。在冠状动脉搭桥术（CABG）患者中应用平衡麻醉，平衡麻醉方式通过芬太尼-异氟醚-咪唑安定建立，并对患者的血浆应激反应因子ACTH、皮质醇、儿茶酚胺等指标变化情况进行观察，结果显示患者的各种应激反应因子与术前相比升高不明显，术后各因子有明显升高，但很快恢复正常，说明平衡麻醉能够在一定程度上抑制患者的内分泌应激反应[2]。有研究学者通过在手术中使用异丙酚-瑞芬太尼实施全身麻醉维持，也获得了相同的结果，证实了该麻醉方法能够减轻患者术中应激反应，但全身麻醉应用于老年患者，容易引发血栓栓塞和心血管系统疾病[3]。

2.局部麻醉的应激反应研究

随着麻醉给药方法的不断改进，局部麻醉在临床中的应用也受到更多关注，与其他麻醉方法相比，局部麻醉的禁忌症相对较小，其具有操作简便、安全性高等特性，能够减轻患者的术中应激反应。在合并有呼吸循环系统疾病的患者中应用局部麻醉，能够增强患者的耐受性，且能够通过随时给药来改善阻滞不全。由于患者个体差异性较大或操作技术因素影响，在患者有疼痛刺激后才进行麻醉处理，患者其实已经处于应激状态。另外，患者在手术过程中，心理应激反应也会一直存在，该特性与椎管内麻醉相似，但是目前关于两者的对比研究相对较少。

3.椎管内麻醉的应激反应研究

作为老年患者常用麻醉方法，椎管内麻醉对手术部位的伤害性刺激上行传导起到阻断作用，不会对患者内分泌代谢产生影响，但是该麻醉方法无法阻断迷走神经，所以手术过程中，因心理精神因素所导致的心理应激反应仍会存在，说明椎管内麻醉无法完全消除术中应激反应。单纯硬膜外阻滞能够阻断L4-S5节段的躯体神经冲动和交感神经传导，在脐部以下部位手术中具有较好麻醉效果和术中应激反应抑制作用[4]。硬膜外阻滞无法完全阻断神经冲动上传，说明单纯止痛无法完全消除患者和抑制术中应激反应。脊髓麻醉主要是将药物直接注射在蛛网膜下隙，虽然麻醉效果较好，但是对患者机体血液流变学具有较大影响，容易导致心率、血压改变，引发脏器供血不足或微循环障碍，因而应用较少。腰硬联合麻醉是单侧下肢骨科手术患者较为理想的麻醉方法，能够较少蛛网膜下用药量，不良反应和并发症较少，且操作简单、起效快、易摆体位，是一种较为可靠的麻醉方法。

4.全身麻醉联合硬膜外麻醉的应激反应

通过临床实践和总结相关文献可知，硬膜外麻醉虽然理论上能够阻断伤害性刺激的上行传导，减少应激反应，但患者术中仍会存在迷走反射、内分泌应激反应和心理应激反应，无法完全抑制应激反应。因此，有研究学者提出，可在实施硬膜外麻醉的同时联合全身麻醉，该学者通过对老年CABG手术患者实施持续硬膜外麻醉联合全身麻醉，结果发现患者的血流动力学波动幅度明显减小，患者的手术和麻醉应激反应较弱，且心肌缺血发生率有显著降低[5]，分析其可能的原因为硬膜外麻醉诊断了躯体交感神经对伤害性刺激的上行传导，全身麻醉能够抑制心理应激反应和迷走发射，从而使得患者的应激反应减少，心肌梗死和肺栓塞等发生率降低。基于硬膜外麻醉和全身麻醉的上述优势，该方法已经成为当前控制老年患者术中应激反应的重要麻醉手段。

5.结论

总而言之，老年患者机体代偿功能较差，手术给患者造成的创伤较大，强烈应激反应和血流动力学波动会增加患者的心脑血管疾病发生风险，所以寻找一种安全的麻醉方法对改善老年患者预后极为重要。目前用于老年患者麻醉的方法较多，不同麻醉方法对患者术中应激反应的影响也存在较大差异，连续硬膜外麻醉起效相对较慢，且容易出现阻滞不全的情况，加重患者应激反应。单纯全麻老年患者术后出现苏醒延迟的可能性较大，容易引发各种呼吸道并发症，在一定程度上限制了该方法在老年患者中的应用。浅全麻与硬膜外麻醉联合能够保障患者呼吸道通畅，同时对患者应激反应和血流动力学影响相对较小，是临床有效控制患者术中应激反应的常用麻醉方法。局部麻醉操作简单，用药量小，能够缩小阻滞范围，能够减轻对患者术中血流动力学的影响，有助于减轻患者术中应激反应，但该方法对术中应激反应的调控及远期康复影响，还有待进一步研究。

[1]孙建坤，王娟，徐忠东等.不同麻醉方法对老年患者行腹腔镜胆囊切除术应激反应的影响[J].宁夏医学杂志，2016，38(9):827-829.

[2]郭正轩.右美托咪定复合丙泊酚全麻对老年骨科患者术中应激反应及术后谵妄的影响[J].中国合理用药探索，2017，14(4):40-43.

[3]朱丽丽，王鑫.硬膜外复合全身麻醉与全静脉麻醉对老年患者术中应激反应的差异[J].中国保健营养，2015，25(9):83-84.

[4]陈坤明，焦相学.盐酸右美托咪定对老年椎管内麻醉手术患者术中应激反应的影响研究[J].河北医药，2016，38(13):1957-1959.

[5]梁星宝.不同麻醉方式对患者术中应激反应的影响[J].按摩与康复医学（下旬刊），2012，03(4):28-28.