余谦，尧逢友，戴宏勋

截至2016年底，我国高血压患者已超3亿人次，年增新发病例数超过1000万。与正常血压人群相比，高血压患者无论是心脑血管事件发生率，还是慢性肾脏疾病等其他脏器疾病的发生率，都显著增加[1]。据不完全统计，全球范围内每年约超过1000万高血压患者因并发冠心病、脑卒中及器官损害而死亡，稳定血压是减少高血压患者并发症的主要手段之一[2]。血压变异性是血压在一段时间内的波动程度，是血压稳定性客观展示的重要指标。近年来越来越多的学者研究发现，血压变异性（BPV）与高血压患者心脏、肾脏以及血管损害的发生发展密切相关，并且测定BPV有助于预测高血压患者靶器官损害和心血管事件发生情况[3-5]。因此，密切关注BPV不仅有助于评价高血压患者血管稳定性，并帮助防治靶器官损害。

1 血压变异性

由于血压波动是一个复杂的生理现象，它既受短时生理、药理影响，又受到长时间行为、环境、体液循环和神经中枢等调控，因此血压变异性是指在一定的时间内血压波动的程度。而这“这一定时间”既可以是几分钟、几小时，也可以是一天、几周甚至是几个月，根据测定血压变异性时间段的不同，我们可以将血压变异性分为瞬时、短时和长时血压变异性。此外，BPV监测模式包括连续节拍记录、常规血压测量（OBP）、24 h动态血压监测（ABPM）以及家庭血压监测（HBPM），不同的BPV检测方法和检测时间间隔都会最终获得BPV值产生影响[6]。但需要指出的是，心血管动物模型研究已经明确指出：血压过度波动与靶器官损害的发生、发展有关，这与BPV监测模式和时间间隔无关[7,8]。目前关于高血压患者血压变异性的研究多集中在24 h血压变异性（短时血压变异性）方面，故本文也主要以24 h血压变异性对与高血压患者靶器官损害为主。

2 高血压患者血压变异性与靶器官损害

2.1血压变异性与心脏损害 血压变异性引起的外周血炎症反应以及对心血管细胞增殖、凋亡等的影响是造成高血压患者出现左心室肥厚的主要机制。研究表明[9]，当高血压患者BPV增大时，机体应激反应会激发自我防御体系，促进心肌细胞表达炎症因子，将心脏微环境内的慢性炎症反应激活，进一步加重该炎症反应；而炎症反应又加速冠状动脉血管硬化和心脏重构的进程，最终导致左心室肥厚。此外，BPV还可通过对肾素-血管紧张素系统的调控作用诱导心肌细胞发生异常增殖、凋亡、肥大以及增生，诱发左心室肥厚的产生[10]。研究显示，由监测24 h血压动态变化获得的平均血压值比单次测量获得血压值有更高的LVH预测价值[11]。此外，通过ABPM模式监测的24h BPV/白天BPV或超过24h BPV与高血压患者并发心血管疾病显著相关[12]。寇惠娟等[13]在研究原发性高血压患者血压昼夜节律与左心室肥厚的关系时发现，血压变化为超杓型、杓型以及非杓型的原发性高血压患者左心室重量指数，存在显著差异（P=0.001），高血压患者左心室肥厚与血压昼夜变化节律（或血压变异性）有关。而章陈露等[14]研究进一步指出，高血压患者非杓型BPV越低，则并发左心室肥厚的概率越大。

血压变异性除引起高血压患者左心室肥厚外，还可影响高血压患者心肌做功指数[15]、心脏左室功能[16]及女性冠心病发生[17]。陈少敏等[15]研究发现，高血压患者心肌做功指数越高，24 h、白天和夜间收缩压和舒张压标准差就越高，多因数分析显示，24 h平均舒张压和收缩压的标准差与高血压患者心肌做功指数显著相关，是高血压患者心肌做功指数下降的独立危险因数。黄晓民等[16]研究指出，24 h收缩压和舒张压变异系数与高血压患者左室整体长轴收缩期峰值下降的独立影响因素，是造成患者左室早期收缩功能障碍的主要原因之一。此外，康健[17]认为，女性高血压患者夜间血压BPV较大可引起冠状动脉狭窄，进而增加冠心病的发病率。同时，Gosmanova等[18]研究也指出，收缩压变异性会增加冠心病的发生率。而Muntner等[19]的研究指出，BPV引起的自主神经功能障碍，是引起高血压患者并发心力衰竭的主要原因之一。

2.2 血压变异性与脑损害 脑是高血压患者靶器官损害的主要器官之一，高血压是中风等脑血管疾病发病的独立危险因素[19]。因此，在临床症状还未出现前，对高血压患者包括血液变异性在内等多项血管方面的指标进行检测，将有助于预防高血压患者脑损伤的发生[20]。在一项关于日本大阪地区高血压患者长达13.1年的随访研究中发现，高血压患者收缩期HBP水平和变异性与脑梗死发生率显著相关，且HBP水平和变异性均与吸烟有关[21]。同时，Filomena等[20]的研究指出，短时和长时BPV是老年原发性高血压患者并发中风的独立危险因素，夜间血压大幅度下降和清晨血压快速上升的原发性高血压患者并发脑梗死和脑出血的几率都会显著增加[22]。在中国原发性高血压患者的研究中，徐超等[23]研究指出，年龄较大的高血压患者24 h收缩压和日间收缩压BPV与并发脑梗死密切相关，在对高血压患者进行治疗的同时，密切关注BPV将有助于稳定血压，提高疗效，改善预后。尹俊雄等[24]发现，原发性高血压患者血压变异性越大，发生脑梗死后自发性出血性转化的几率就越大。

血压变异性不仅会增加中风、脑梗死及脑出血等脑血管疾病的发病风险，且会造成老年人认知功能障碍。长时BPV较大的老年人在认知功能测试中得分越低，并发老年痴呆、认知功能衰退的风险越高[25]，收缩压变化不仅会造成心血管疾病高发，且与高血压患者认知功能障碍有关[26]。一项对2326例患者长达25年的随访研究发现[27]，从成年开始的25年的长期BPV与中年人的精神运动速度和口语记忆测试相关，与随访期间血压的累积暴露无关。

2.3 血压变异性与肾损害 昼夜节律血压变化是终末期肾病患者的主要临床特征之一，但目前还无研究表明以瞬时BPV检测获得平均血压对肾功能障碍的发生发展具有预测价值，并且仅有很少的研究发现，短时升高的BPV与以微量蛋白尿或肾小球过滤估计的肾功能损伤有关[19,28]。肾脏是参与人体血压调解，维持机体血压稳定的重要器官之一，而肾素-血管紧张素系统是由肾脏通过对机体血容量进行调控，维持体液电解质动态平衡所调解的。高血压患者血压长期处于高水平状态，而这一较高水平的血液状态会对肾脏造成损害，而BPV又会进一步加重这一进程。赵海丹等[29]研究指出，中年原发性高血压并发早期肾损伤患者收缩压标准差和变异系数均高于无肾损伤对照组患者，认为BPV与其早期肾损伤的发生率显著相关，可能作为中年原发性高血压患者并发早期肾损伤的预测因子。同时，陈韵宇等[30]的研究也指出，BPV可以作为高血压患者早期肾损伤的预测因子，关注BPV变化有助于预防高血压患者早期肾损伤的发生。

Manios等[31]研究发现高血压患者的靶器官损伤除了血压水平，浸润状态和血压变异性外，还可能与血压波动较陡化有关，而24 h收缩压BPV与肾功能受损独立相关。另有研究指出，无论血压处于何种水平，白天BPV和24h BPV均是高血压患者肾脏损伤的独立危险因素，BPV高的高血压患者，早期肾损伤的发生率和损伤程度都显著高于BPV低的高血压患者[32]。由此说明，BPV不仅与原发性高血压患者早期肾损伤的发生有关，且参与肾损伤疾病进程[33]。

2.4 血压变异性与颈动脉损害 24 h、夜间和日间BPV升高同样会造成高血压颈动脉内膜中层厚度（IMT）厚度增加，而IMT值是动脉血管壁厚度的可靠反映指标之一，其数值增加是动脉出现无创伤性损伤的早期表现[34]。王云等[35]研究指出，24 h、夜间及白天收缩压标准差和变异系数不仅与高血压患者年龄呈正相关，且与高血压患者IMT值呈正相关，说明监测高血压患者BPV有助于预防颈动脉硬化的发生。姚涛等[36]在对5852名开滦集团年度健康体检的职工颈动脉窦部斑块和长时BPV分析后发现，长时BPV越高的健康职工颈部动脉窦部出现斑块的风险越大，说明BPV升高不仅会对高血压患者颈动脉产生损伤，而且对健康人群也同样。虽然血压变异性增加高血压患者颈动脉损害基本已被证实[37,38]，但不同人群中血压变异性对颈动脉损伤程度也不同。章桂铭等[39]研究发现，虽然颈动脉斑块均与新疆维吾尔族和汉族人群高血压患者血压变异性呈正相关，但相比较与维吾尔族高血压患者，BPV升高引起汉族高血压患者颈动脉损害的风险要小的多。

虽然多项临床研究证实BPV与高血压患者颈动脉损害有关，但其发病机制尚未阐明。Diaz等[40]研究指出，BPV与血管平滑肌对CO的反应有关，提示炎症反应可能是BPV引起高血压患者颈动脉损害的基础。研究表明[9]，当高血压患者BPV增大时，为应对这一病理状态，机体应激反应会激发自我防御体系，促进炎症因子表达，加重该炎症反应，而炎症反应又加速血管硬化，造成颈动脉损伤。

2.5 血压变异性与血管损害 Ozawa等[41]研究指出，BPV不仅会加速血管重塑，且与大动脉弹性密切相关，BPV越大，大动脉脉搏波速越快，血管弹性越差。孟秋云等[42,43]研究发现，24 h平均收缩压、舒张压、收缩压变异系数和舒张压变异系数与原发性高血压患者血管内皮功能标志物内皮素-1（ET-1）含量呈正相关，说明BPV与原发性高血压患者血管内皮功能障碍有关。而Song[44]与Liu[45]均认为，BPV引起的血管内皮功能障碍是引起正常血压人群和高血压患者颈动脉IMT值增高和斑块的主要原因之一。

3 结语

高血压患者血压变异性与靶器官损害密切相关，不仅是高血压患者靶器官损害的诱发因素，也参与靶器官损害的疾病进程。在高血压患者治疗过程中，密切关注血压变异性不仅有助于监测血压稳定性，且有助于预防、诊断和治疗高血压靶器官损害。但需指出，目前临床上对应用BPV开发治疗的高血压药物或以BPV为高血压治疗的指标尚未达成共识，但随着BPV研究的不断深入，将其应用于临床将会在不久得以实现。

参 考 文 献

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