盛亚运，张大发，汤天生，钱洪波，朱雪双

（皖南医学院弋矶山医院胸心外科，安徽 芜湖 241001）

新近研究显示，二尖瓣疾病在成人瓣膜疾病中的发生率位于第2位［1］。在发达国家，由退行性二尖瓣病变引起的二尖瓣返流人群逐渐增多；而在其他欠发达地区，主要是由缺血性、风湿性、感染性引起的二尖瓣病变［2］。心脏瓣膜置换手术曾经是风险最高的手术之一，死亡率曾高达20%～30%。后来由Carpentier提出瓣环和瓣膜修复手术，具有较好的保留左心功能、术后远期并发症少和无需终身抗凝等诸多优点［3］。Carpentier根据瓣叶的运动情况将二尖瓣关闭不全分为四种类型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型，不同类型需要施用不同方式的手术，本研究就临床中不同类型二尖瓣关闭不全的二尖瓣瓣膜成形术做分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2016年12月皖南医学院弋矶山医院收治的二尖瓣关闭不全患者37例为研究对象，男25例，女12例；年龄18～67岁，平均年龄（52.4±7.1）岁。病变部位：二尖瓣前叶脱垂11例，二尖瓣后叶脱垂22例，后叶合并前叶脱垂2例，瓣环扩大2例。病因：退行性心脏瓣膜病15例，风湿性心脏病10例，缺血性心脏病2例，原发性感染性心内膜炎1例，先天性心脏病7例，心脏粘液瘤2例。术前心功能（NYHA标准）：Ⅳ级3例，Ⅲ级19例，Ⅱ级14例，Ⅰ级1例。同时合并有：三尖瓣关闭不全25例，心房颤动8例，高血压病8例，主动脉轻度返流2例，肾功能不全2例，冠脉病变3例。术前超声心动图测量：左房直径（49.43±6.37）mm，左室舒张末期直径（56.43±7.26）mm。全组患者均有中重度以上的返流，其中二尖瓣返流：中～重度10例，重度27例。

1.2 手术方式 手术均采用全身麻醉，28～32℃体外循环下行二尖瓣成形术，其中正中开胸者35例，完全胸腔镜者2例。常规采用4℃含血高钾停跳液灌注心肌保护。依次阻断上下腔静脉、升主动脉，后经右房-房间隔切口，显露二尖瓣，仔细探察瓣叶、腱索及乳头肌。根据二尖瓣关闭不全病变的不同类型行二尖瓣修复成形术，均予以二尖瓣成形环稳定瓣环结构，术式分布见表1。实施两种以上手术方法有：三尖瓣环缩术（DeVega法或三尖瓣成形环植入）、先天性心脏病纠治术、射频消融术、粘液瘤清除术，术式选择见表2。本组平均体外循环时间（123.0±30.9）min，平均主动脉阻断时间（87.81±22.12）min。术后常规预防性应用抗生素，其中感染性心内膜炎患者抗生素用足疗程。术后引流量小于200m l开始口服华法林，使国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5，抗凝治疗维持6个月。

表1 二尖瓣成形术式

表2 患者合并手术情况

1.3 观察指标 手术效果：术中向左心室注水试验及经食管超声评价成形效果，注水后示左心室膨胀满意且二尖瓣无明显返流，食管超声心动图检查提示轻-中度以下返流，为手术成功；术后一周左右复查心脏超声，观察手术前后左心房、左心室舒张末期直径大小及EF值变化，另通过门诊复查随访等观察，评价手术效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组无死亡病例，2例患者术后出现再次换瓣情况，其中1例主动脉狭窄患者术后出现SAM现象，考虑与先天性血管畸形有关，另1例感染性心内膜炎患者术后因缝线撕脱出现急性左心衰。2例肾功能不全患者术后出现急性肾功能衰竭，经床边血液透析后恢复尿量。余患者治疗顺利。患者出院后均用华法林抗凝治疗6个月。35例患者（37例中2例做置换手术未获随访）均获得随访1～24个月，平均13个月。术后6个月患者超声心动图检查提示：心功能Ⅰ级30例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。二尖瓣无或微量返流23例，轻度返流10例，中度返流2例；心功能分级及二尖瓣返流程度均较术前显著改善（P＜0.05）。术后6个月左心室射血分数（LVEF）与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月左心房内径（LAD）和左心室舒张末期直径（LVEDD）较术前有明显减小（P＜0.05），见表3。随访中患者未发生二尖瓣返流进行性加重、出血、血栓栓塞、感染性心内膜炎等严重并发症。

表3 手术前后心功能和心脏超声检查（±s，n=35）

表3 手术前后心功能和心脏超声检查（±s，n=35）

注：与术前比较，1）P＜0.05

指标LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）返流程度心功能分级术前49.43±6.38 56.43±7.26 63.22±7.65 3.79±0.45 2.65±0.68术后6个月43.59±6.081）50.95±5.531）61.19±8.49 0.39±0.591）1.16±0.441）

3 讨论

Carpentier的二尖瓣关闭不全分型特点是，Ⅰ型：瓣叶运动正常；Ⅱ型：瓣叶运动受限；Ⅲa型：舒张期瓣叶运动受限；Ⅲb型：收缩期瓣叶运动受限［4］。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲb型的瓣膜病变，因其瓣叶较柔软，形态尚可，成形可能性较大，但Ⅲa型的瓣膜钙化及瓣下结构病变往往较严重，所以术者在术中要根据实际情况予以评估是否行成形手术。

根据一种病变一种手术方式的理念，不同类型的二尖瓣瓣膜疾病，需要采取相应的成形术式，我科采取的成形方式主要有（1）交界折叠术：主要用于某些退行性病变引起瓣环扩大的中心性返流，用双头针带垫片的尼龙线在前后瓣环交界处缝合缩小瓣环，缩小后瓣环口一般成人需通过2指宽，儿童大约1指半左右，其作用与成型环相同。（2）腱索缩短：对于一些由于腱索过长导致的瓣膜返流，腱索缩短是一种简单有效的手术方式，主要是用4-0 proline线将过长的腱索缝至相应的乳头肌上，注意调整腱索的长度，确保合适的对合缘。（3）三角形切除：一般适用于二尖瓣前瓣的局限性脱垂，将脱垂的瓣叶以三角形状切除，然后缝合两边瓣叶，因为前瓣的面积对二尖瓣功能非常重要，所以一般角形切除的面积＜10%前瓣瓣叶面积。（4）后瓣矩形切除：对于后瓣广泛性脱垂，因为过多的多余的瓣叶组织可能导致重建后瓣叶以及腱索的张力增加，有导致复发的风险。而大的三角形切除会导致瓣叶的运动受限可能产生幕帘效应，所以我们一般采取矩形切除术。矩形切除脱垂瓣叶，缝合两边瓣叶。若切除范围较大可以使用瓣叶滑行技术，减轻瓣叶张力。应注意避免后瓣高度≥20mm，以免引起SAM现象［5］。（5）瓣叶裂修补术：将瓣叶裂隙或穿孔缝合，对于面积不够的可采用自体心包补片加大的方法修补，以保证瓣叶的对合，本文中有1例完全性心内膜垫缺损，二尖瓣先天性发育不完善采用此法，术后恢复可。（6）人工腱索：可以适合于前、后二尖瓣叶脱垂纠正，由于人工腱索可多根移植，对脱垂面积较大瓣叶的修复亦适用，所以说人工腱索的出现大大拓宽了成形手术的适应证，它可以给大量脱垂的瓣叶以有效支撑，从而保证瓣叶的对合面积，现在的最新观点“尊重而不是切除”就是由此而来。术前根据食道超声测定需重建腱索的数量和长度，术中将5-0 GORE-TEX线缝于相应乳头肌上部，再将人工键索自脱垂瓣叶瓣缘穿出，记号笔标注确定人工腱索的长度，继而将GORE-TEX人工腱索缝线再自瓣叶左房面回穿于左室面打结。（7）双孔成形术：将前瓣脱垂区域与后瓣相应部位，以4-0 proline线连续缝合，缝合长度为4～6mm，形成二孔形二尖瓣。此法较简单，但是要避免出现瓣口狭窄。这种手术技巧我们运用不多，但国内外有随访数据表明此法是安全有效的［6］。

成型环是二尖瓣成形手术的基石，它可以纠正瓣环扩大引起的中心性返流，不影响瓣叶的运动，稳定了瓣环结构，避免瓣环进一步扩大，已经成为绝大多心脏外科医生成形手术的必要选择［7］。本文中的35例患者全部使用二尖瓣成型环，术后经食道超声检查、心脏超声随访效果良好。

我们所采取的二尖瓣成形手术患者中，退行性瓣膜病变患者占绝大多数。有研究表明，国外退行性瓣膜病变的修复率达到90%以上，并且修复后的远期生存率与正常人群无明显区别［8］。因此，二尖瓣成形手术对于大多数退行性瓣膜病变患者是标准的治疗方法；对于风湿性瓣膜疾病，由于其病理和生理的原因，一般瓣膜病变较严重，而且往往伴随着瓣膜下结构的改变。所以对于严重风湿性心脏病，笔者认为应直接采取换瓣手术。对于年轻的患者，如果病变时间不长，瓣膜病变不是很严重，建议还是尽量予以瓣膜成形手术；缺血性心肌病主要是由于冠脉狭窄或堵塞引起的心肌血供不足，进而导致瓣环、乳头肌及左心室结构等二尖瓣装置损坏引起的瓣膜返流，其本身瓣膜并无病变［9］。这种患者往往心功能较差，愈后不佳。对于缺血性心肌病行成形还是换瓣手术，不同人持不同观点。有研究表明缺血性心肌病成形术后返流复发率明显高于瓣膜置换［10］。但笔者认为换瓣手术会损坏左心室结构，进而影响患者术后心功能恢复。本文中4例采取成形手术的缺血性心肌病患者，术后短期恢复尚可，但例数较少，仅供参考；对于感染性心内膜炎患者，本文中仅有1例，术后出现缝线断裂，急性左心衰，予以再次行换瓣手术。虽然国内外很多文献表明成形手术，对于感染性心内膜炎患者是有效可靠的。但是由于二尖瓣装置损坏的程度、感染控制的程度以及术后再次复发的不确定性，除外有发育需要的小孩及有妊娠需要的妇女［11］，现阶段我们仍考虑换瓣手术。本文中还有2例患者采取股动静脉插管，胸腔镜下二尖瓣成形手术，对于胸腔镜下二尖瓣成形手术，笔者认为良好的手术视野的暴露、精细的手术操作、以及整个团队的整体水平是手术成功的关键。2例患者均手术成功，术后引流较少，恢复较快。

由于时间等客观原因，本组成形患者正在进行长期的随访研究，但近期的随访研究表明，患者术后心功能和返流明显改善，成形效果满意。对于二尖瓣成形手术来说，不同病变采取不同的手术方法，对于审美有较高要求的患者可以采取胸腔镜下二尖瓣成形手术。由于二尖瓣病变的复杂性，正确地认识疾病的病因以及返流机制是成形的基础，有时候也可能需要联合两种或者多种成形手段才能达到良好的成形效果。

［1］ Stewart MH， Jenkins JS.The evolving role of percutaneous MitralValve Repair［J］.Ochsner J，2016，16（3）：270-276.

［2］ Madesis A， Tsakiridis K， Zarogoulidis P， et al.Review of mitral valve insufficiency：repair or replacement［J］.JThoracic Disease，2014，6（Suppl1）：S39-S51.

［3］ RernenyiB，WebbR，GentlesT，etal.Imbroved long-term survival for rheumatic mitral valve repair compared to replacement in the young［J］.World JPediatr Congenit Heart Surg，2013，4 （2）：155-164.

［4］ Enriquez-Sarano M，Akins CW，Vahanian A.Mitral regurgitation［J］.Lancet，2009，373（9672）：1382-1394.

［5］ Adams DH，Rosenhek R， Falk V.Degenerative mitral valve regurgitation：best practice revolution［J］.Eur Heart J，2010，31（16）：1958-1966.

［6］於文达，范阜东，邵峻，等.二尖瓣双孔成形术后中长期随访［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2015，22（1）：9-14.

［7］Wan S，Lee AP，Jin C-N，et al.The choice ofmitral annuloplastic ring—beyond“surgeon’s preference”［J］.Ann Cardiothoracic Surg，2015，4（3）：261-265.

［8］ David TE.Durability ofmitral valve repair formitral regurgitation due to degenerativemitral valve disease［J］.Ann Cardiothoracic Surg，2015，4（5）：417-421.

［9］Hammersting LC，Schueler R， Welz A，et al.Ischemicmitral regurgitation：pathomechanisms and current therapeutic options［J］.Internist（Berl），2013，54（1）：39-40，42-47.

［10］ Acker MA， Parides MK， Perrault LP， et al.Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemicmitral regurgitation［J］.N Engl JMed，2014，370（1）： 23-32.

［11］ Mvondo CM，Pugliese M，Giamberti A，et al.Surgery for rheumatic mitral valve disease in sub-saharan African countries：why valve repair is still the best surgical option［J］.Pan AfriMed J，2016，24：307.