刘丽莉 高军

喉璞是耳鼻咽喉科较常见疾病,包括先天性及后天性，其最常见原因是声带病变手术及喉外伤[1]。单纯声带膜部粘连形成的喉璞，影响声带黏膜振动，影响发音质量，患者有明显的声音嘶哑；而喉外伤及乳头状瘤等手术之后形成的喉璞，瘢痕粘连较重，常累及膜部全长和声门下，引起呼吸困难，患者常需要气管切开。严重影响了患者的生活质量。喉璞治疗的难点在于，切开后常因再次粘连而致治疗失败[2，3]。我们通过经支撑喉镜CO2激光切开配合喉硅胶膜植入治疗喉璞，配合精心护理，取得了满意的效果，现总结护理经验如下。

资料与方法

1 一般资料

2012年1月～2016年1月间中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科经支撑喉镜CO2激光切开配合喉硅胶膜植入治疗的喉璞患者11例。男9例，女2例，病程3月～11年，年龄11～63岁。情况如下：①9例有声带手术史（声门型喉癌激光术后2例，声带白斑术后3例，喉乳头状瘤术后2例，双侧声带任克氏水肿及息肉术后2例），3例患者曾行声带粘连松解术，术后再次粘连。2例患者因呼吸困难术前已行预防性气管切开。②外伤史1例，呼吸困难，已气管切开，电子喉镜显示病变累及声带全长和声门下。喉部CT检查示声带粘连厚度约1cm，无甲状软骨板骨折及移位。③先天性喉璞1例。病程长，近2年来出现I度喉阻塞（活动后气促）。所有患者均有明显声音嘶哑，经电子喉镜检查双侧杓状活动良好，声带膜部粘连（膜部1/2至全长）。

2 手术情况

术前颈前标记穿刺部位。所有患者在全麻下手术，气管切开者经其切口连接麻醉机，其他患者麻醉师在可视喉镜下，于声门后联合用5.5～6.5号气管插管。经支撑喉镜暴露声门。用CO2激光(2W,连续模式)切开喉璞局部瘢痕，尽量沿中线操作，声带息肉等术后患者尽量勿损伤声韧带。激光气化多余瘢痕组织。予肾上腺素棉片压迫止血。成人患者局部伤口涂抹丝裂霉素[4，5]。喉膜厚度 0.5～1mm，2～2.5cm×1cm大小，先用0号尼龙腹膜线自喉膜中央穿一针备用，上颌窦穿刺针经颈部标记穿刺点进针，分别于甲状软骨上切迹及环甲膜中央穿刺，自声带上下入喉，腹膜线经上颌窦穿刺针引出喉外，将硅胶膜拉拢至声带前联合处，腹膜线引出后，穿过直径2cm纽扣（提前环氧乙烷消毒备用），打结固定于颈前。术后2～3周经全麻支撑喉镜取出喉膜。

3 护理情况

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

喉璞患者整体病程较长，而且有明显声音嘶哑，部分患者基本失声，仅能耳语[1，2]。气管切开患者深感佩戴气管套管不便，拔管愿望强烈。先天性喉璞患儿有活动后气促，明显影响了生活。患者及家属均有较大的思想压力。部分患者有手术松解失败的病史，得知本次手术仍有再次失败的风险，不免有紧张恐惧的心理。我们科室护理团队有专门的健康教育心理指导师，术前对患者及家属进行个性化心理指导。一方面要告知患者及家属，本病可治可控，要保持乐观积极向上的心态，对于可能出现的并发症，医护人员会尽最大努力避免和减少，有相当多的患者手术效果比较满意，对于治疗要有信心，使其积极配合手术[6-8]。另一方面也要对本病有一个全面正确的认识，我们要尊重科学，对于声音质量的恢复及拔管等有一个合理的期望，得到患者及家属的理解。

3.1.2 术前准备

①一般准备，术前预防上呼吸道感染，尤其是有喉阻塞患者，喉部水肿，加重呼吸困难，避免剧烈运动。术前常规完善常规化验及胸片等检查。8小时禁食水，防止麻醉诱导剂清醒时出现反流误吸。②手术准备，术前喉结及环甲膜位置画标记线，术中从标记线处穿刺皮肤，然后找软骨标记，有利于减少术后不适感。植入的喉硅胶膜是用整形美容实用的硅胶体裁剪雕刻而成。硅胶片以0.5～1mm厚度为宜，尽量平整。准备直径2cm纽扣，清洗后环氧乙烷消毒备用。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

全麻术后6小时内常规去枕平卧，鼻导管吸氧,禁食水，以防止患者苏醒后咽反射等尚未完全恢复而引起反流误吸，甚至窒息。术后可能存在气道水肿梗阻及出血等情况，密切观察患者呼吸情况[9]，有无喉鸣等，并注意呼吸道分泌物颜色性状，有情况及时通知医生。

3.2.2 呼吸道护理

可能与术后局部异物刺激等因素有关，支撑喉镜喉膜植入术后患者呼吸道分泌物增多，咳嗽增多，术后常规给予化解分泌物及雾化吸入治疗，适当给予止咳药物，尽量避免剧烈咳嗽，防止术野出血及缝合线断裂和喉膜脱落。分泌物多时可适当配合吸痰清理分泌物。喉膜取出后仍应注意避免剧烈咳嗽，防止局部伪膜脱落，局部出血，使黏膜瘢痕愈合,再次形成喉璞[10]。

3.2.3 术后禁声

患者进行喉膜植入术后，需要禁声，以减少声带运动，便于声带黏膜恢复，避免声带后端接触性肉芽肿形成，待取出喉膜后，可适当用声，防止声带粘连[1]。科室给患者提供了画板和记号笔，以便于患者沟通交流。护士向患者充分讲解禁声以起到声带休息的作用。同时强调，小声说话包括耳语不算禁声，声带仍在振动，达不到声带休息的目的。

3.2.4 饮食护理

由护理团队中专门的饮食指导师对患者饮食进行指导。术前即告知喉膜植入术后饮食需注意尽量进流质或半流质的食物，吞咽时不同程度疼痛感，颈部适当制动，减少吞咽幅度。术后可能有咽部异物感，不要频繁的吞咽，反复吞咽容易导致固定缝线断裂或喉膜破裂。

3.2.5 并发症预防及护理

①颈前皮肤破溃感染。缝线固定至颈前皮肤，局部压强较大，容易形成破溃感染。我们将缝线经纽扣固定于颈前，减小了局部压强，未再发生破溃，相对于文献报道固定于碘仿油纱条上，受力更均匀。②硅胶膜脱落。本组患者中发生1例硅胶膜脱落情况，该患者术后3周自行将喉膜咳出。考虑与该患者术后异物不适感，频繁吞咽，致喉膜破裂有关。同时可能与喉膜厚度过薄及取出时间晚有关。我们采取了叮嘱患者避免剧烈咳嗽及吞咽，制作硅胶膜防止过薄，取出时间控制在3周以内，未再发生脱落事件。③牙齿损伤。支撑喉镜患者牙齿损伤是比较常见的并发症[10，11]，我们给患者应用了金属牙垫，有效的保护了牙齿，防止牙齿损伤，本组患者未发生牙齿损伤。所有患者无护理并发症发生。

结果

随访6月，11例患者中完全治愈7例（喉璞完全消失），明显好转3例（喉璞仍有2～3mm），好转1例（声带粘连约1/3）。全部患者声音嘶哑较术前改善，3例气管切开患者经2～6月，拔除气管套管，无呼吸困难。

讨论

喉璞的治疗，经历了局部扩张、单纯瘢痕松解等阶段，容易再次粘连，复发率较高。我们的治疗结果显示，经支撑喉镜CO2激光切开配合喉硅胶膜植入治疗喉璞能够取得较满意的效果，这与文献报道的情况相似[1，2，4]。有文献报道单纯黏膜缝合治疗喉璞，提示对于支撑喉镜双声带前端黏膜损伤的患者，如有可能，可以1期黏膜缝合预防喉璞发生[1]。

我们采用喉膜穿针，经上颌窦穿刺针颈外固定的方法，避免了喉内打结，操作方便。我们于支撑喉镜前局部画标记线，按标记线位置进针，减轻了术后反应。

总之，经支撑喉镜CO2激光切开配合喉硅胶膜植入治疗喉璞是理想的治疗方法。重视经支撑喉镜喉膜植入治疗喉璞患者围手术期的护理，有利于保障手术的顺利进行，提高手术疗效，协调医患关系，避免医疗纠纷有重要的作用。

1 许文，韩德民，李红艳,等.支撑喉镜下喉硅胶膜置入及声带缝合手术治疗喉蹼[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（8），581-584.

2 Sztan B,Torkos A,Rov L.The combined endoscopic management of congenital laryngeal web[J].Int J.Pediatr Otorhinolaryngol,2010,74:212-215.

3 RodríguezHugo CuestasGiselle Zanetta Adrián,Dysphonia in children due to congenital laryngeal web:Case series.Arch Argent Pediatr,2013,111(4):82-85.

4 Unal Murat，The successful management of congenital laryngeal web with endoscopic lysis and topical mitomycin-C.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004，68（02）：231-235.

5 宋军健，施辉晶.丝裂霉素C在预防声带手术后前连合粘连中的作用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22（6）：283-284.

6 韩芬，阮红霞，李晓玲.支撑喉镜下喉显微激光术治疗喉部疾病的护理[J].护理学杂志,2005,20(16)(外科版)：39-40.

7 张萍,李莉,陈媛,等.全麻显微支撑喉镜下声带息肉手术前后护理流程 [J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2011,19(4):290-293.

8 李韬.支撑喉镜下激光手术治疗双侧声带外展麻痹的护理[J].护理学杂志，2001,16（1）：28-29.

9 吴建文，李学勤，谷静.显微镜喉镜下的二氧化碳激光手术[J].中华护理杂志,2003,38(3)：237-238.

10 徐小静，陈秀杰，胡创英，等.支撑喉镜下CO2激光术治疗喉部病变的护理 [J].护士进修杂志,2007,22(8):702-704.

11 张莹，陈燕茹，温济金,等.全身麻醉支撑喉镜下显微激光治疗喉部疾病并发症的护理 [J].护理研究,2007,21(9):805-806.