秦胜娟， 王成礁， 佘继林

佘继林教授，北京中医医院儿科主任医师，北京市首批“双百工程”学术经验师承指导老师，北京市朝阳区第四批中医药专家下基层暨学术经验继承工程指导老师，从事中医儿科临床、教学、科研工作40余载。多发性抽动症又称抽动-秽语综合征，是一种以运动、言语和多发性的肌肉快速抽动为特点的综合征。通常3～15岁发病，男性占比例比女性多。该病迁延难愈，给患儿及家长带来了很大的生活和精神压力。笔者有幸跟师佘教授，在跟师过程中发现佘教授对治疗小儿多发性抽动症有独特的见解，组方遣药颇具特色，常常效如鼓桴。余跟师时日尚短，未能得其精髓，现将佘教授治疗小儿多发性抽动症经验阐述一二，窃愿以飨读者。

1 审证求因，追五脏功能之源

古代文献中没有多发性抽动症的病名，根据其临床表现可将本病归属于慢惊风、抽搐、痉病、肝风证、瘛疚、筋惕肉瞒等范畴。《内经·病机十九条》：“诸热瞀瘛，皆属于火，诸风掉眩皆属于肝，热盛动风，风胜则动”；《内经》又云：“心主身之血脉，肝主身之筋膜”，心主血，其华在面；肝藏血，主筋脉，其华在爪，心血不足，肝无所养，阴血不能滋养双目，则双目干涩，眨眼频繁；足厥阴肝经循喉咙、入颃颡，肝阴不足，颃颡失濡，则见喉中出声；心肝阴虚，阴虚动风，风胜则动，致弄鼻、抬头、耸肩、眨眼、努嘴等。《张氏医通》云：“瘛者，筋脉拘急也；疚者，筋脉弛纵也，俗谓之抽”；《温病条辨·痉病瘛总论》曰：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”《小儿药证直诀·肝有风甚》中提到肝风证：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风人于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连剖也。”刘弼臣[1]认为多发性抽动症是一种本源在肝、病发于肺、风痰鼓动横窜经隧、阳亢有余、阴静不足、动静变化、平衡失制的病证。安效先认为本病根本在于肝的机能失调[2]。马融教授强调在辨证过程中首先要辨别病变的脏腑，进而再别清阴阳，病变初期从肺论治兼顾肝脏[3]。卞同琦认为本病与五脏皆有关，但与肝脾的关系尤为密切，治疗以健脾平肝为主，兼以化痰开窍熄风，以脾气得健，痰湿自化，肝木条达，抽动得以平复[4]。王雪峰、韩新民、常克等人分别从循证医学、中医历史沿革、实验研究、临床研究等角度做了细致而全面的描述与展望[5-7]，佘教授认为本病病因主要责之于心肝脾肺肾脏腑功能失调，病机为本虚标实。

肝主筋，开窍于目，其志在怒，其变动为握，为风木之脏，其经脉上巅络脑，小儿肝常有余，加上目前家长对子女过高的期望值使得儿童学习和心理负担加重，肝郁化火，肝风内动，出现眨眼、晃头、扭颈、耸肩、爱发脾气等肝风内动的表现。肝足厥阴之脉，循喉咙、上入颃颡，肝阴不足，颃颡失濡，则见喉中出声，筋脉肌肉失养则见四肢不自主抽动，心神失聪时有秽语；心主神明，其华在面，小儿为纯阳之体，机体感受外邪后易化热化火，火热炼液成痰，上扰心神，则呼叫不安，流窜经络则见摇头耸肩；肾属水，主纳气，为先天之本，若小儿先天禀赋不足，肾阴亏虚，阴虚风动，水不涵木则阳亢风动，则可见点头、摇头、眨眼、皱眉、摆臂、握拳、蹬足等症；小儿肺常不足，为稚阴稚阳之体，形气未充，易感受外邪，风为百病之长，善行而数变，风邪夹热、夹寒、夹暑、夹湿侵袭肌表，入里化热，肺热伤阴，阴虚东风，则见清桑、喉中发声等症；脾喜燥恶湿，小儿脾常不足，加之饮食不当，脾失健运，聚湿生痰，痰湿中阻，日久化热，上扰咽喉则可见吐痰、喉间发声、秽语等症。

2 因证制宜，析标本虚实之论治

本病病机为本虚标实，发作期多表现为实证，治以平肝熄风、清心泻火、滋阴清热，缓解期多表现为虚证为主，治以健脾养血、滋阴潜阳、柔肝熄风、滋补肝肾为主。从肝论治佘老常用菊花、桑叶、钩藤、僵蚕清肝热，乌梢蛇熄风，怀牛膝引热下行，因肝无补法，临床上佘老常常围绕女贞子、旱莲草展开治疗抽动症，女贞子、旱莲草属肝肾同源药，从肾入手，对肝进行调治；从心论治常用生龙齿、生牡蛎重镇安神，生地、淡竹叶清心导赤；从脾论治常用参苓术草健脾，陈皮、砂仁以健脾护脾；从肺论治常用连翘、防风、辛夷花、石菖蒲祛风通窍宣肺；从肾论治常用五味子、熟地、山药滋补肝肾。另外在药物治疗的同时，佘教授还注重心理行为干预治疗，心理上应注意不要指责孩子的抽动症状也不要总是提醒孩子去控制；饮食上避免进食冷饮、辛辣刺激、肥甘厚味食品，多吃新鲜蔬菜水果，生活上起居有时，避免感冒，少看或不看电视，尤其回避紧张刺激场面，鼓励患儿适当参加体育运动，纠正对疾病的不正确认识；学习上避免给予太大精神压力和负担，减轻焦虑情绪，提高自信心，帮助其处理好与同学之间的关系；家长还应注意观察引起症状加重的因素，比如过度疲劳、学习压力过大、家庭关系紧张、感冒等，日常生活中尽量避免这些诱因的产生。

3 验案举例

患儿男，11岁。2016年7月21日初诊。主诉：抽动间断发作3年余。现病史：患儿病初为挤眼睛，喉中发声，于当地医院就诊，曾口服阿利哌唑疗效不好，仍时发时止，每年夏季考试犯病，右下肢抽动不能行走，考试及紧张时加重，发作时右侧大腿抽动，腹部抽动，口有异味，眠差，便干如球，小便可。查体：神清，精神可，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，呼吸24次/分，心律齐整，未闻杂音，心率90次/分。舌红，苔白厚，脉滑。西医诊断：抽动-秽语综合征。中医诊断：多发性抽动症，脾虚肝旺证。治法：健脾止动、平肝熄风。方药：菊花、桑叶、女贞子、旱莲草各12 g，钩藤、僵蚕、火麻仁、厚朴、地龙、丹皮、生地、茜草、牛蒡子各10 g，生龙齿、生牡蛎、茯神各15 g，郁李仁6 g，桃仁、乌梢蛇各8 g，全蝎2 g，淡竹叶3 g，羚羊角粉0.3 g，7剂，水煎服，日一剂。

2016年7月29日二诊。药后大便通，软便，眠可，无呼吸道症状，服一副后抽动改善，前方去郁李仁、火麻仁、桃仁、厚朴、茜草、牛蒡子，加用怀牛膝、石菖蒲、鸡血藤、大枣各10 g，桑枝12 g，炙甘草6 g，14剂，水煎服，日一剂。

2016年8月8日三诊。上药后抽动消失，眠可，大便常。前方去桑叶，加威灵仙6 g，酒黄芩8 g，7剂，水煎服，日一剂。接上药做膏方缓调，处方如下：菊花、僵蚕、生牡蛎、地龙、丹皮、怀牛膝、女贞子、旱莲草、石菖蒲、鸡血藤、大枣各50 g，生地、白芍、桑枝各60 g，淡竹叶、甜叶菊各15 g，钩藤、生龙齿各75 g，炙甘草30 g，酒黄芩40 g，饴糖150 g，上药做膏方，每袋15 g，每次1袋，每日1次。药后痊愈。

按：本患儿以肌肉多发性抽动，爆发性发声，脾气急躁为主要表现，结合大便及舌脉，辨证为阴血亏虚、肝阳上亢、营卫失调。一诊方中菊花、桑叶清肝明目，钩藤、僵蚕清肝热，生龙齿、生牡蛎重镇潜阳，女贞子、旱莲草养肝阴，茯神以安神，郁李仁、火麻仁、桃仁、厚朴润肠通便，地龙、乌梢蛇、全蝎熄风，丹皮以凉血，生地、淡竹叶以清心火，茜草、牛蒡子走嗓子，加羚羊角粉早晚兑汤药喝以镇肝熄风。二诊时加用怀牛膝引热下行，石菖蒲醒神开窍益智，鸡血藤以藤达藤，桑枝、白芍、炙甘草、大枣取桂枝汤调和营卫缓急止抽之意，其中易桂枝为桑枝，因桑枝药性平和，且有桑枝以枝达肢之意。三诊时患儿症状消失，加威灵仙通十二经，酒黄芩清肺胃热。症状缓解后膏方缓调。同时告知患儿家长不要再孩子面前反复提起病情，学习上不要给孩子压力，放松心情，注意清淡饮食。药后诸症痊愈。

4 讨论

多发性抽动症是一种儿童时期常见的慢性神经精神性疾病，又称抽动-秽语综合征。其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍[8]。有文献报道，多发性抽动症患儿体内处于过敏状态，其并没有传统意义上的过敏表现，但经过脱敏治疗症状明显改善[9]，有文献研究本病发生可能与大脑内多巴胺神经有关[10]。高汉媛等[11]发现单胺类神经递质间的平衡失调可能与本病发病有关。

本病病因责之于五脏六腑功能失调，病机为本虚标实，发作期多表现为实证，治以平肝熄风、清心泻火、滋阴清热，缓解期多表现为虚证为主，治以健脾养血、滋阴潜阳、柔肝熄风、滋补肝肾为主，在药物治疗的同时，佘教授还注重心理行为干预治疗及日常生活的调护，避免饮食辛辣刺激之品，避免看电视、电脑，保证睡眠充足，减轻患儿学习和心理压力。

另外佘教授治疗多发性抽动症过程中发现，大多数患儿属于过敏体质，有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等病史，且每年季节交替发病者增多，感冒后加重。因此在治疗中经常加用祛风抗过敏的药物，五脏辨治的同时注重从肺调治，增强体质，改善患儿过敏状态。

[1] 刘弼臣.小儿抽动--秽语综合征治疗经验[J].中国中医药现代远程教育,2004,2(7):19-21.

[2] 彭征屏,冀晓华,安效先.安效先治疗小儿抽动秽语综合征经验[J].中国民间疗法,2006,14(10):8-9.

[3] 吴上彬,马融.马融治疗小儿多发性抽动症经验[J].辽宁中医杂志,2007,34(4):396-397.

[4] 郑宏.卞同琦老中医治疗抽动秽语综合征经验[J].中医研究,2001,14(4):37.

[5] 王雪峰.儿童多动症的中医辨证论治及中成药应用进展[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(5):470-472.

[6] 常克.儿童多动症中医认识与病因病机进展[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(5):468-469.

[7] 韩新民.儿童多动症中医学研究现状[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(5):465-467.

[8] 王雪峰.中西医结合儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：177.

[9] 王亚莉,方凤,潘志尧.儿童多动症、抽动症与过敏原[J].中国心理卫生杂志,2006,20(6):370.

[10]方锦颖,陈琪,国文文, 等.龟板对多发性抽动症模型大鼠的干预作用与对DA及D2受体的影响[J].环球中医药,2016,9(7):781-784.

[11]高汉媛,王维红,李小芹,等.菖蒲郁金汤对多发性抽动症模型大鼠单胺类神经递质的影响[J].中药药理与临床,2017,33(3):135-138.