刘颖

马蹄内翻足是临床上小儿先天最常见的致畸疾病之一[1-2]，发病率为0.064%～0.8%[3]，单、双侧均可发病，男性多见[4]。本病的畸形主要体现在足下垂、内翻、内收，表现为后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓。站立行走时跖或足背外缘负重，负重区易产生滑囊炎和胼胝。单侧发病走路跛行，双侧则走路摇摆。马蹄内翻足的病因多与遗传、神经和肌肉病变等有关[5]。马蹄内翻足严重影响患儿的日常生活，手术治疗是矫正患儿畸形的主要手段。我们对先天性马蹄内翻足矫形术患儿进行系统性护理及康复指导，获满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2016年1月辽宁省残疾人康复中心收治住院的先天性马蹄内翻足患儿30例(38足)，其中男22例，女8例；年龄1～12岁，平均6.3岁；左足9例，右足13例，双足8例。

1.2 诊断标准 参照《马蹄内翻足功能评价分级评价标准》[6]。结合X线摄片。见距骨与第一跖骨纵轴线交叉成角>15°，跟骨跖面和距骨纵轴线夹角<30°。

1.3 纳入标准 (1)符合先天性马蹄内翻足的诊断标准；(2)年龄1～12岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)有周围神经麻痹、足外伤等者；(2)影响疗效判定者。

1.5 手术治疗 根据患儿的年龄及病变程度相应选择软组织松解术、跟腱延长术、胫前肌外移术、足部截骨矫形术等矫形手术方法。

1.6 术前护理

1.6.1 心理护理 护理人员尽全力做好家属和患儿的宣教工作，让家长详细了解手术过程及注意事项，消除心理的焦虑；同时我们和家长一起多鼓励患儿，态度亲切、和蔼，让患儿情绪放松，从内心接受治疗并充满信心。

1.6.2 生活护理 术前给患儿加强营养，注意保暖，防止感冒。密切观察患儿的血压、呼吸、脉搏等生命体征指标，做好常规检查。术前几天温水泡洗患足，注意足部的皮肤不可破损。

1.6.3 手法按摩 术前每天进行手法按摩，便于挛缩的软组织细胞生长，延长肌肉、肌腱，有利于手术的进行及康复[7-8]。用拇指指腹于患足跟腱、跨腱膜内侧副韧带处轻揉10 min，再做脚底的外展、外翻、背伸活动，范围由小到大。

1.7 术后护理

1.7.1 体位护理 患儿术后平卧位，协助其头偏向一侧，防止误吸。密切观察血压、呼吸、脉搏、心率等生命体征指标，直至平稳。

1.7.2 石膏护理 术后采用红外线照射加快石膏干固，搬运中嘱家长用掌心托，注意保护，防止石膏断裂，抬高患肢，术后8 h制动，之后嘱家长协助翻身，24 h石膏完全干固后方可自主运动。定期观察皮肤色泽，密切观察末端血液循环情况，包括皮温、色泽、张力、毛细血管充盈反应等，评估石膏部位是否存在出血、渗出、水肿等，防止骨筋膜室综合征发生。注意评估5P征[9]：疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)。密切观察患儿是否存在持续恶心、反复呕吐、腹胀腹痛等石膏综合征。若出现异常，及时通知医生处理。保持石膏清洁干燥，嘱家长防止外来物撞击石膏，防止弄湿弄脏石膏，避免以尖锐物体放置石膏表面或深入石膏内，注意石膏的松紧度以及是否出现潮湿、污染、变形、断裂等发生。对家长进行饮食指导，对足踝突出部位垫枕以防止压疮。

1.7.3 疼痛护理 患儿术后出现不同程度的疼痛，护理人员及时评估患儿的疼痛级别、疼痛诱因，解除可能存在的疼痛刺激原，避免刺激性因素产生，保持环境安静、舒适。程度较重者应用少量镇痛药，观察用药后疗效。尊重并接受患儿对疼痛的反应，对患儿家长解释疼痛的原因、机制，争取家长支持和配合，嘱家长减轻疼痛措施，从而减轻患儿负性情绪，缓解压力。通过游戏、交流、抚触等多种形式尽量引导患儿，分散注意力，从而减轻疼痛。尽可能满足患儿对舒适的需要，做好清洁卫生护理，定期变换体位。应用物理因子疗法减轻局部疼痛。

1.7.4 康复护理 除常规护理外，采用康复护理。术后患儿清醒即开展足趾被动运动，采用从小到大、由少到多的循序渐进原则，包括背伸、外展等活动，通过肌肉泵效应促进肿胀消失，减少肌肉萎缩。肿胀消失后嘱家长加强足趾活动量，每日3次，每次10 min，并视患儿情况逐渐加大训练强度。石膏固定期间注意良肢位摆放，抬高患肢，腘窝及小腿下1/3均垫一软枕，保持膝关节及踝关节的功能位。注意患肢双侧肌张力协调控制。去除石膏固定后，嘱家长加强足趾及踝关节的屈伸运动。每日4次，每次30 min，并视患儿情况逐渐加大训练强度。

1.8 康复指导 (1)术后康复指导：防止废用综合征发生。石膏固定后指导患儿做股四头肌收缩和舒张运动，循序渐进，以患儿能耐受为宜，保持肌肉张力，防止肌肉萎缩。同时做各足趾的被动屈伸活动，每日4次(5～10 min)，促进足部血液循环。(2)拆除外固定后：强化弱势肌群。拆除石膏后每日局部按摩，指导家长协助患儿做足背伸、外展、外翻位活动。从小剂量开始，逐渐增加活动量。(3)后期逐渐负重，引导正常步态形成。坚持手法按摩放松肌肉，逐渐进行负重和步行训练，纠正不良姿势。康复训练至少坚持半年以上。

1.9 疗效评价 所有病例均得到随访,随访时间10个月至2年。矫形术前后应用美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足评分系统[10]进行功能评价。总分值100分，包括疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分，最大步行距离(街区数)5分，地面步行5分，反常步态8分，前后活动(屈曲加伸展)8分，后足活动(内翻加外翻)6分，踝-后足稳定性(前后，内翻-外翻)8分，足部对线10分。优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

2 结果

2.1 矫形术前后AOFAS评分比较 术后AOFAS评分为(86.9±8.5)分，显著高于术前(57.3±10.7)分，差异有统计学意义(t=13.350，P<0.05)。

2.2 临床疗效 随访10个月至2年，30例38足中优13例17足，良15例18足，可1例2足，差1例1足，优良率为92.1%。

2.3 不良反应 观察过程中所有病例均无不良反应。

3 讨论

先天性马蹄内翻足是先天性的足畸形，患儿出生大多仅有软组织的改变，足部骨骼位置较少改变，随着足部畸形发展，肌肉发育严重受到影响，韧带挛缩形成骨畸形。其具体发病机制仍不明确，目前认为病因与遗传因素[11-13]、组织异常、神经肌肉异常、血管异常、宫内因素[14]等相关。临床研究大多集中在遗传因素与神经肌肉的异常。先天性马蹄内翻足病理基础是足发病初期的局部纤维化，具有较强的抗张力性，致畸力强，生理性肌力平衡遭到破坏，足逐渐拉到畸形位，产生了前足内收，踝跖屈，跟骨内翻等症状[14]。因本病的病因尚不完全清楚，治疗方法的选择不尽相同。

先天性马蹄内翻足的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗即Ponseti治疗方法，适用于出生6个月内患儿，包括手法矫形、石膏固定、跟腱松解术及佩戴矫形支具。出生6个月后或保守治疗失败的患儿多采取手术治疗，包括软组织松解术(Turco、Mckay、Carroll等方法)、跟腱延长术、胫前肌外移术、外固定支架、足部截骨矫形术、三关节融合术等。手术矫形的最终目的是改善足踝的功能，减轻畸形，恢复足的正常形态并具有良好的活动能力[16]。术后的康复指导及系统性护理措施，提高家长和患儿的依从性是手术矫形取得良好效果的关键。

本研究根据患儿的具体情况制定了全面合理的护理计划，矫形术前即进行相关护理和锻炼，多鼓励，灌输家长长期治疗和康复的理念。术后加强巡视，观察患儿的病变情况，加强石膏护理，指导功能锻炼。康复训练是本病后期恢复功能极其重要的环节，护理人员充分调动家长和患儿康复的积极性，循序渐进，配合被动活动和主动功能锻炼，尽快痊愈和行走。所有患儿均得到随访，随访时间10个月至2年，AOFAS综合评分优17例，良18例，可2例，差1例，优良率为92.1%。AOFAS评分的显著增加，说明先天性马蹄内翻足矫形术患儿的系统性护理及康复指导疗效确切，是矫形手术成功和患儿顺利康复非常重要的环节。

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