贺立群 陈俊

2015年10月美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（ AHA）/心血管造影与介入治疗学会（SCAI）对其2011和2013年发表的指南进行了更新，对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，不建议常规应用血栓抽吸策略（Ⅲ类推荐，A级证据）［1］。在实际临床复杂工作中，指南并未对何时应用血栓抽吸进行说明，因此个体化应用抽吸导管成为当下热门话题。

1 血栓抽吸应用的临床试验个体化策略

1.1 关于血栓抽吸的临床研究及共识

抽吸导管应用的前期小样本临床研究结果不一；随着 TAPAS［2］、TASTE［3］和 TOTAL 研究［4］结果揭晓，对STEMI患者常规不应用血栓抽吸的初步共识达成。TAPAS、TASTE和TOTAL三个研究之中，只有TAPAS研究临床终点达到了有统计学意义，但存在样本量较小、初始设计主要终点不是临床事件以及没有提供血栓抽吸重要并发症脑血管事件资料等缺陷。TASTE和TOTAL研究是以评价临床终点事件为目的而设计的，TASTE研究为注册性研究，在研究质量控制上不如TOTAL研究，TOTAL是所有血栓抽吸研究中样本量较大、设计较完美、较具说服力的研究，但在该研究亚组分析中，血栓抽吸组与未血栓抽吸组临床事件结果差异无统计学意义，它没有给我们制定血栓抽吸的个体化原则提供任何信息。基于这个原因， TOTAL研究的发起者Jolly等［5］将这三个研究资料进行荟萃分析，以期通过亚组分析获得血栓抽吸个体化应用的依据。

荟萃分析结果支持目前的指南推荐［1］，即在STEMI患者中不常规应用血栓抽吸。荟萃分析得出的亚组分析结果［5］：在高血栓负荷组血栓抽吸可减少心血管病死亡和增加卒中或短暂性脑缺血发作风险。关于卒中或短暂性脑缺血发作事件增多的结论很大程度受TOTAL研究影响，因为TAPAS研究无脑血管事件数据，而TASTE研究脑血管事件两组发生率相同。TOTAL研究对于脑血管事件的定义和评定最为严格，分析显示脑血管事件主要发生于血栓抽吸48 h内，并与高血栓负荷正相关，支持血栓抽吸是导致脑血管事件发生增多的主要原因。指南对于常规血栓抽吸Ⅲ级推荐可能主要基于此点考虑。新的血栓抽吸器械的发明和血栓抽吸技术的改进可能要从单纯注重血栓抽吸效果向预防脑血管事件上转移。

1.2 血栓抽吸的个体化策略

荟萃分析［5］亚组分析结果为个体化策略提供支持，有利于加深对个体化策略的理解。下面就荟萃分析的亚组分析结果进行相关解析。

1. 2. 1 血栓分级 常规以血栓的多少决定血栓抽吸导管的使用，但该荟萃分析［5］显示当血栓TIMI分级＜Ⅲ级时患者无获益（HR 1）；当血栓TIMI分级≥Ⅲ级时可有最大获益（HR 0.8）；当血栓TIMI分级≥Ⅳ级时也有获益（HR 0.82），但此时卒中和短暂性脑缺血发作发生率较高（HR 1.87）。综合来看较好的手动血栓抽吸切点可能是血栓TIMI分级≥Ⅲ级时给患者获益更大。高血栓负荷时血栓抽吸有获益，但脑血管事件发生率较高；这种现象看似矛盾，但围术期增高的脑血管事件属于可控因素，我们通过血栓抽吸器械的改进和血栓抽吸技术的完善可降低其发生率。高血栓负荷的患者进行血栓抽吸可能是未来的方向，以减少脑血管并发症发生率为目的器械和操作技术的改进可能是目前提高血栓抽吸总获益的关键。

1. 2. 2 血栓闭塞时间 STEMI患者血管闭塞时间和预后密切相关，因此从发病到血栓抽吸时间与临床预后的关系值得关注。荟萃分析［5］中，发病到血栓抽吸时间＜6 h和6～12 h的血栓抽吸对患者心血管病死亡率并没有显著影响。而发病到血栓抽吸时间＞12 h的血栓抽吸有增加心血管病死亡率和增加脑血管并发症的风险。早期血栓蓬松易溶解易扩散，球囊清除即可且效果较好，血栓抽吸效用就相对不大。较晚期血栓不易溶解，血栓抽吸后可能获益较大，较晚的血栓因血管床支配心肌已经坏死，血栓抽吸后无获益。总之，高血栓负荷且不易溶散的血栓栓塞在支配有存活心肌的血管时行血栓抽吸可能相对获益较大。

1. 2. 3 初始造影TIMI血流 荟萃亚组分析显示初始造影TIMI血流Ⅱ～Ⅲ级（HR 0.55）较0～Ⅰ级（HR 0.90）可能从血栓抽吸中获益更大，TIMI血流Ⅱ～Ⅲ级更可能保存较多存活心肌，心肌损伤较轻，血栓抽吸获益可能也就较大。

1. 2. 4 血栓部位 一般认为血栓处于近端的患者血栓抽吸可能获益较大，因血栓位于冠状动脉开口越近，脑卒中及短暂性脑缺血发生率越大。该荟萃分析［5］显示远端血栓抽吸获益（HR 0.66）较大而卒中和短暂性脑缺血发作也较多（HR 1.77）。出现这样的结果可能与远端样本量少于近端样本量以及因远端血栓不易抽吸所导致的反复抽吸相关。该荟萃分析［5］没有提供血栓抽吸操作相关参数，对这一结果应谨慎解读，紧邻冠状动脉开口和远端（血管直径＜ 2 mm）血栓可能不适宜直接抽吸，紧邻冠状动脉开口血栓抽吸易致血栓脱落致体循环栓塞，建议尝试球囊通过后再根据情况考虑是否进行血栓抽吸；远端血管较细，血栓抽吸导管无法有效抽吸，易将血栓推送并固定在远端。前降支与非前降支患者血栓抽吸获益和并发症发生率比较，差异无统计学意义。TOTAL研究没有得出阳性结果可能与其入选患者危险程度较低相关，该荟萃分析中近、远端血栓抽吸并不支持危险程度高的患者血栓抽吸获益较大的观点［5］。

1. 2. 5 血小板糖蛋白受体阻滞剂的应用 该荟萃分析［5］显示应用糖蛋白受体阻滞剂可减少心血管病死亡率（HR 0.63），但会增加脑血管事件发生率（HR 2.9）。对于血小板糖蛋白受体阻滞剂应用的结论应谨慎看待，因为血小板糖蛋白受体阻滞剂应用多由医师根据自己的判断选择。一般而言，医师会选择血栓负荷较重、反复血栓抽吸患者应用。

1. 2. 6 给予血栓抽吸技术是否获益的决定因素 现已公布的所有临床研究都没有提供血栓抽吸相关技术参数，早期分析发现不同临床中心血栓抽吸结果不一，一些学者将其归于血栓抽吸技术的原因［6-8］。该荟萃分析［5］按PCI数量将入选中心分成三组，结果显示三组抽吸获益和并发症发生率差异无统计学意义。故不支持当前条件下介入医师血栓抽吸技术是决定血栓抽吸获益的主要因素。

2 血栓抽吸的操作技术

对于血栓抽吸导管使用技术的关注点应该从强调提高血栓抽吸效益向防治血栓脱落转移。临床中血栓抽吸导管的使用需要注意以下几点：

2.1 血栓抽吸导管的选择

选择合适的血栓抽吸导管是保证抽吸效益的首要环节。血栓抽吸导管的头端结构形状、管壁构造、腔径大小、快速交换段长度、推送杆结构等是影响血栓抽吸的因素。血栓抽吸导管结构简单，最主要技术含量在于抽吸导管的制作。好的血栓抽吸导管管壁薄、有一定的抗负压支撑力、内壁光滑、在导管弯曲时能始终保持圆形结构。导管在负压状态和弯曲时始终保持抽吸腔圆形不变对于血栓抽吸效能和血栓不脱落十分重要。头段结构对血栓抽吸也有影响，目前血栓抽吸导管头端多是斜面状，斜面状越大血栓抽吸覆盖面越广，但斜面状大小对于细小血栓抽吸影响不大，对于较大血栓，其吸附能力主要和斜面状大小和血栓特定形状吻合度相关；带侧孔的端口可以扩大血栓抽吸范围，但在吸附较大体积血栓上表现较差，现一般优选无侧孔的血栓抽吸导管。决定血栓抽吸效能最重要指标是血栓抽吸导管内腔径的大小。现在常用血栓抽吸导管腔径0.9～1.3 mm，直径微小的差别可以导致血栓抽吸效能的较大变化，故而一般选择腔径较大的导管，远端血管血栓可考虑选用外径小的血栓抽吸导管。快速交换段长度、推送杆结构也会一定程度影响到血栓抽吸系统稳定性，一般而言导管交换段短、推送杆柔软的导管稳定性稍差。

2.2 血栓抽吸导管的操作技巧

2. 2. 1 减少脑卒中或短暂性脑缺血发作事件的技巧 血栓抽吸中可能导致脑血管事件的原因：一是血栓抽吸导管出冠状动脉开口处栓子脱落；二是已进入指引导管内的血栓或气栓被误推入体循环。血栓抽吸导管应该保持充分排气、回撤时始终保持负压，指引导管头端需要放入冠状动脉开口内，让血栓抽吸导管进入指引导管的过程在冠状动脉内完成，指引导管尽量和冠状动脉同轴并使导丝平缓无角度进入冠状动脉。保持抽吸导管通道的稳定性有利于减少血栓脱落，血栓抽吸时导管保持负压、通畅、稳定，回抽时血栓才不易脱落，当回抽不能或不畅时可能是血栓吸附在导管头端，或导管打折，要警惕。不要更换注射器，立即负压缓缓回撤血栓抽吸导管后进行全面检查冲洗，回撤血栓抽吸导管时保持缓慢匀速进入指引导管并维持至退出指引导管，快速回撤一是容易导致血栓脱落，二是快速回撤产生瞬时压力差（负压）使空气更易进入导管通道，三是快速回撤导管更易从冠状动脉带出血栓。止血阀未充分打开时阀门会挂住导管头端血栓，在血栓抽吸导管出指引导管后，应充分回抽回血后再推注对比剂，防止血栓脱落在导管通道再被推入体循环。高血栓负荷患者强调反复抽吸，但反复抽吸可能增加脑卒中及短暂性脑缺血发作发生率，故而不支持无效的反复抽吸，而应强调血栓抽吸效能。

2. 2. 2 提高血栓抽吸效益的技巧 血栓抽吸导管结构简单，没有太多操作技巧，使用要注意以下几点：（1）在推送血栓抽吸导管时要避免突然推送或用力过猛致导管过度弯曲或打折，血栓抽吸导管管壁多数有金属编制网丝，对折后不容易恢复到光滑的圆形，不仅影响血栓抽吸效果，而且防碍血栓通过。（2）推送血栓抽吸导管到血栓处，一般从血栓近端开始进退抽吸。（3）进退抽吸时，应该缓慢平缓，导管后退时血栓抽吸效益较高。快速进退导管抽吸，一是在血栓处削弱对固定血栓抽吸能力，不利于血栓抽吸；二是容易带出近端血栓；三是容易推动血栓落向远端；四是快速进退时因为导管前端导丝交换公共段很短，在冠状动脉开口附近易导致血栓抽吸导管交换段后部分脱出指引导管和导丝轨道（往往在导管进入冠状动脉不太深、在血栓抽吸导管通过弯曲遇到阻力时易发生），因为导管后段不显影，不易察觉，导致操作出现差错；五是因血栓抽吸导管交换段重合少、导管体积大，快速进出可致导管系统不稳定而血栓容易脱落、导管导丝分离而致血管损伤以及易在指引导管内产生负压使空气进入等。（4）血栓抽吸导管头端其导丝腔侧留有血栓抽吸盲点，如果造影见血栓抽吸效果不佳，可以在撤退导管时于血栓处轻轻旋转导管180°进行血栓抽吸。一般是先把血栓抽吸导管送到血栓远端，边后退边缓慢旋转，后退中拉直旋转导管旋转力容易传到远端。血栓抽吸导管送入血管弯曲处病变时，血栓抽吸斜面开口多向外侧，除了后退旋转导管，也可在血栓抽吸时一边后拉导丝一边向前推送旋转导管进行血栓抽吸。总之，通过体外操作力图使血栓抽吸不留死角。

目前，结合新的临床证据资料，正确理解指南推荐，强调在不常规使用条件下进行个性化血栓抽吸，强调在血栓抽吸中脑血管并发症的预防是当务之急，具有重要现实意义。

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