孙一鸣 王翠 尹文超

睡眠相关节律性运动障碍(sleep related rhythmic movement disorder，SRMD)是一种与睡眠相关的，以身体多部位反复的节律性刻板样动作为表现的综合征。临床上这种现象并不少见，因其发病特点常常被误诊为癫痫等其他发作性疾病。由于这种节律性运动障碍影响患者身心健康和社会功能且缺乏有效治疗方法，同时目前相关的研究与报道较少，导致其临床识别率低，极易被误诊和漏诊。因此，提高对该病的认识、减少误诊尤为重要。现就有关SRMD的发病机制、临床表现、诊断和治疗研究进展做一综述。

1 流行病学及概述

1727年Webfer率先描述了这一现象，1905年Zappent和Cruchet进一步对其进行了详细阐述[1]。此疾病曾经在国际睡眠障碍分类中属于睡眠-觉醒转换障碍，但在2014年最新发布的睡眠障碍国际分类第3版(ICSD-3)中将SRMD归于睡眠运动障碍性疾病[2]。该病要在幼童期发病，59%的婴幼儿在9个月时会出现一些节律性运动，18个月时降至33%，症状通常在4岁以后渐减轻或消失，5岁时其患病率仅为5%；也有青春期起病或复发的，有学者称之为迟发型或晚发型SRMD[3-4]。青年期和成年期单纯发病者较少，多伴其他神经精神疾病。亦有部分儿童期发生的SRMD可持续至成年期。成年SRMD患者一般包括以下3种情况：婴幼儿期发病且症状持续至成年期；婴幼儿期发病，随后自愈，成年期复发；青春期或成年期首次发病，亦称为迟发型或晚发型SRMD[4-5]。

2 临床表现

SRMD是指大组肌群(主要为头部及颈部)的反复节律性刻板运动，主要发生于开始睡眠或睡眠中任何阶段，偶见于清醒时，也可发生于清醒向睡眠的过渡阶段。临床主要表现为撞击头部、晃动头部或躯体摆动，也可累及四肢，以撞击头部最为常见，有1种或以上动作形式，动作频率为0.50～2.00 Hz，每次发作持续数分钟至20 min，每晚发作数次至数十次。大多数研究认为男女发病率无统计学差异，仅有个别报道显示成年患者中男性更易发病[4，6-8]。

SRMD的发作形式多样，主要有以下几个类型：(1)撞头型；(2)摇头型；(3)身体摇摆型；(4)其他类型：身体滚动型，腿摇摆型及腿撞击型；(5)混合型。其中最常见的症状为撞头，或用手和膝盖协同做翻滚动作，把头顶或额部撞向床头或墙壁。发作时患者可发出响亮的嗡嗡声或吟唱声。这些发作形式可单一重复出现，也可以多种形式转换或者同时出现[9-10]。

发作时不易唤醒，发作过后继续睡眠，醒后通常不能回忆发病经过。

3 病因及发病机制

SRMD的病因尚不清楚，绝大多数患者不伴有其他疾病，亦有少数患者同时伴精神发育迟滞、孤独症等神经精神疾病。该病发生机制还有争议，有学者报道单卵双生子均患病的病例，对其家族进行遗传系谱分析发现有家族史，推测SRMD与遗传因素可能有关[6]。由于节律运动发生多始于生命的早期阶段，且正常儿童中出现的比例高，随年龄增长而逐渐停止发作，有研究认为这可能是一种生理现象，并可能有益于促进运动发育[3，11]。该理论认为，节律运动可能会通过头部或全身晃动增加前庭刺激，对运动系统产生积极的影响[11]。另一种理论认为节律运动是儿童用来安慰入睡和夜间觉醒的一种习得行为[12]。Evans[13]报道1例17岁男孩在晚上有失眠和剧烈的身体摇摆和撞头，通过发展成习得性行为的节律性运动障碍(rhythmic movement disorder，RMD)来减少睡前的焦虑。自我刺激、自体性欲行为也被认为与SRMD发病有密切关系。另有一些病例报告指出家庭压力和困难可能导致RMD[14]，提示家庭压力与儿童睡眠问题密切关系。

但SRMD也可发生在儿童晚期甚至成年人，一些病例伴发不宁腿，男性多发，发作受觉醒水平调节，氯硝安定治疗有效，这些提示可能是一种病理现象[3]。一项关于成年期SRMD患者的研究发现该病男性居多[5]，存在明确的性别优势，推测可能与雄激素水平有关。个别报道SRMD患者有头部外伤和疱疹性脑炎病史[4]，推测其发病可能与发热损害中枢的某些与运动相关的结构有关。很多研究却认为，刻板动作是由中枢震荡器控制产生，SRMD是由刻板行为产生的知觉强化而维持的一种操作性行为[15]。近年有学者提出，睡眠-觉醒转换过程中感觉和运动信息的协调失败被认为是RMD的可能原因[16]，SRMD是大脑皮质对位于脑干和脊髓的中枢运动模式发生器失抑制所致，或者与注意力缺陷和(或)活动过度有关[3，17]。Kohyama等[18]研究认为皮质下结构有可能参与节律性运动障碍的发生，睡眠中的运动调节受基底节尤其是腹侧纹状体和内侧苍白球尾部的影响。此外SRMD类似于其他睡眠中的运动障碍，与觉醒状态关系密切，与警觉状态高度相关，它们均对氯硝西泮有较好的反应，提示脑干和丘脑一皮质网状结构系统参与到这些异常运动的调节，但对其确切的生理和病理学机制还不清楚[3]。据报道持续性的RMD与神经发育障碍有关[17]，神经化学物质、神经环路结构或功能失衡可能参与SRMD的发病，认为γ氨基丁酸信号受损会减少脊髓神经元的极度极化产生刻板样动作，在RMD中可能存在类似的机制。还有Wieland等研究结果显示中缝核的5-羟色胺减少可引起头颈部旋转或抽动[19]，且治疗SRMD的部分药物有提高中枢5-羟色胺的含量的作用[1]，因此推测5-羟色胺环路与SRMD有紧密的联系。总之SRMD的确切病因尚待进一步研究。

4 实验室检查

绝大多数SRMD患者出生史、实验室检查、影像学检查等结果无异常改变或非特异改变。如有文献报道SRMD患者可存在情绪不稳、易激惹，汉密尔顿焦虑和抑郁量表检查提示中度焦虑和抑郁[8]。SRMD患者脑电图检查可见发作间期棘波和尖波非特异性改变[17，20]，可能会导致将SRMD误诊为癫痫等其他发作性疾病的情况。

随着多导睡眠监测(PSG)的普及，结合视频仔细读图，对于诊断SRMD非常重要。视频多导睡眠图显示节律运动可发生在睡眠的各个阶段，有快速眼动期(REM)和非快速眼动期(NREM)，其中以NREM 1期及2期最多见[7，18，20]，SRMD单独发生在NREM期和REM期的比例分别为46%和24%，同时发生在NREM和REM的比例为30%，相关肌肉记录到节律性运动电位[17，21-22]。多数研究采用PSG观察发现，SRMD患者睡眠效率降低，全夜觉醒次数增加及微觉醒指数增高，但睡眠分期结构有所差异，NREM期1期和2期睡眠增多，慢波睡眠及REM期睡眠减少[7，23]，REM期睡眠潜伏期缩短[7-8]。但亦有研究通过观察7例SRMD患者的PSG数据发现，患者睡眠结构均正常，认为SRMD的发生与NREM 2期和K复合波有重要关系[24]。上述均为个案报道病例的结论，且SRMD疾病有年龄限制的特点，因此有关该疾病PSG的睡眠特征还需进一步临床研究。尽管如此，由于SRMD的发病特点为发作性，均于睡眠中发病，SRMD通常不会中断睡眠，很少有例外，即使当睡眠受干扰时，患者也无法记忆晚间情况，患者的发作常由父母或旁人描述，因此，对于疑诊患者进行夜间PSG检查非常必要。

5 诊断标准

2014年最新发布的国际睡眠疾病分类(ICSD-3)中，SRMD被归类于睡眠运动障碍性疾病，在分类中也详细描述了符合SRMD的条件：(1)表现为大组肌群反复性、刻板性、节律性动作。(2)动作与睡眠显著相关，可发生于小睡或入睡前，也可发生于入睡时(困倦)或睡眠中。(3)此种行为导致的严重后果至少包含以下情况中的l项：1)妨碍正常睡眠；2)严重日间功能障碍；3)在无防范措施情况下已造成或可能造成自身损伤。该节律运动无法用其他运动障碍或癫痫解释。值得注意的是，这种节律运动如果没有造成临床后果，只能认为是睡眠相关节律性运动，不能诊断为SRMD。同时还应排除夜间磨牙症、吮拇癖、不宁腿综合征、静坐不能、抽动秽语综合征和癫痫[1]。有研究提示青春期和成年期发病者可伴不宁腿综合征[25]、焦虑和抑郁症状、注意力缺陷、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、日间功能下降和白天过度嗜睡[9，17，21]。

6 治疗

绝大多数SRMD始发于婴幼儿期，且在4～5岁以后逐渐自行缓解，因此未造成任何临床后果且发作少者不需治疗，需注意防止发作中受伤即可。目前有学者采用教育替代行为、奖赏系统、厌恶疗法以及催眠和睡眠限定等治疗方法的效果进行了探讨[26-29]，但这些研究多为准实验研究和案例报告，亦没有随机对照研究，其确切疗效尚不确定。

尽管目前有关SRMD的研究有限，随着现代医学的发展，通过视频脑电图及PSG等检查手段可发现更多的SRMD患者，有利于临床医生对癫痫及其他非痫性发作性疾病的认识，提高对SRMD的诊断和鉴别诊断。