刘攀 王林娥

随着人口老龄化的进程加快，老年人听力问题也随之突显。据统计，在60岁以上老年人中，约40%～50%有一定程度的听力下降[1]，且以语后聋占多数。对于配戴助听器无效的重度至极重度感音神经性聋患者，人工耳蜗植入（cochlear implantation，CI）是一种较好的恢复听力的方法。但就目前的情况来看，CI更多地被应用于儿童[2]，很多老年人在接受CI手术上存在顾虑。国内外研究的焦点也主要集中在儿童，针对成人尤其是老年人的研究相对较少[3]。这可能与老年患者行CI手术的风险较大、康复程度有限、价格较高等因素有关。本文通过总结老年语后聋患者植入人工耳蜗的现状，分析其人工耳蜗植入术的适应症、并发症、术后康复效果及影响术后康复效果的因素，为更多的老年患者提供参考。

1　老年语后聋患者人工耳蜗植入适应症选择

语后聋患者CI选择标准为[4]：①各年龄段的语后聋患者；②双耳重度或极重度感音神经性聋，依靠助听器不能进行正常听觉言语交流；③无手术禁忌症；④植入者本人和/或监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。听力学入选标准为：双耳纯音气导平均听阈＞80 dB HL的极重度听力损失；助听后听力较佳耳的开放短句识别率＜70%的重度听力损失。指南中还提到了行CI的手术禁忌症，其绝对禁忌症为内耳严重畸形，例如Michel畸形；听神经缺如或中断；中耳乳突急性化脓性炎症。相对禁忌症为癫痫频繁发作不能控制；严重精神、智力、行为及心理障碍，无法配合听觉言语训练。因此，从广义上讲，未对年龄上限进行限制。

老年语后聋患者CI的适应症符合上述指南，但因老年患者年龄大、各组织器官功能进入老龄化时期，因而其全身状况是否能耐受手术值得重点关注。因此，对于老年患者应在术前及时评估其是否处于虚弱状态、日常活动能力、认知功能、精神状态、心脏状况、肺部并发症风险、脑卒中风险、肾功能、血栓与出血风险、营养状态等。其中对心脏的评估，专家建议所有老年患者都应在术前进行运动耐量及心血管危险性评估[5]。

2　老年语后聋患者人工耳蜗植入的并发症

对于多数老年人来说，他们不仅有听力下降的问题，还伴随其他一系列疾病及相关症状[6]。他们担心这些疾病不仅能诱发或加重耳聋，更能使手术后及围手术期并发症的发生率增加[7]。

人工耳蜗植入术后的并发症包括鼓膜穿孔、外耳道损伤、味觉异常、眩晕、耳鸣、面肌抽搐或疼痛、感染、头皮血肿、脑脊液漏、面神经麻痹、脑膜炎、颅内血肿、植入体移位或脱出、皮瓣坏死等[4]。这些并发症的发生率不同，同一并发症在不同人群中发生率也不尽相同。对于老年患者来说，眩晕的发生率相对较高[8]，且患者心肺功能的恢复及术后患者伤口愈合的问题也值得重视。

Daniel等[9]的研究发现，尽管在老年耳聋患者中，术前即有平衡问题的患者比例较大，但是150例75岁以上的患者行CI术后经过护理，出现前庭问题的比例仍与年轻患者相当。刁明芳等[10]的研究发现，14例老年患者中有3例CI术后出现眩晕，均于术后1周内恢复。前庭功能的损害不能成为老年患者行CI的限制因素。Wilkerson等[11]的研究表明，尽管老年组患者同时患有其他疾病的机率比年轻组患者大，两组术后并发症的发生率却是相同的。而且，若能根据老年患者的生理、心理特点，有针对性地对其进行基础护理和心理护理，不仅能减少手术并发症的发生，还能使患者术后较快地恢复且预后较好[12]。因此，虽然老年患者大多比年轻患者身体素质差、基础疾病多，但这些不是行人工耳蜗植入术的禁忌。医护人员为老年患者提供更为精心的护理和照料很重要。

3　老年语后聋患者CI术后康复效果的评估

绝大部分接受人工耳蜗植入手术的老年听障患者为语后聋，其目的是改善聆听、满足日常交流，因此其评估应与儿童有所不同，主要的评估方法包括对患者术后的听觉言语康复效果和生活质量的评估。

3.1　听觉言语

目前临床应用较为广泛且效果较好的评估方法包括以下几种：①客观测听：如神经反应遥测技术（neural response telemetry，NRT），它通过测试电极阻抗，判断蜗内电极有无断路或短路等。NRT技术通过直接测量电诱发复合动作电位（electrically evoked compound action potential，ECAP），来反映听神经纤维受到电刺激之后的功能状态，从而判断电极植入是否成功。它既可用于术中测试，又能在术后判断手术成功与否。缺点是较难判断脑干听觉中枢的功能状态。②主观测听：如人工耳蜗助听听阈测试，此项测试于术后在隔音室进行，是一种对听敏度的测试，可以直接反映人工耳蜗助听后的听力水平。主观测听包括安静环境下言语测听、噪声环境下言语测听、网络自测的言语测听、声调与音乐感知测试等。这些测听材料包括单音节词、双音节词、短句等[13]。③问卷评估：如听觉行为分级标准（categories of auditory performance，CAP），2016年新修订的CAP分10个等级，分别从0级“不能察觉到环境声”到9级“在不知话题时能和陌生人打电话”。CAP反映了患者在生活中的真实听力水平，但评估人员的主观偏倚对其存在一定影响[14]，所以需要评价者充分理解、客观评价。问卷还包括言语可懂度分级（speech intelligibility rating，SIR），共分为5个级别，是患者周围的密切接触者对于患者自发言语的理解程度。SIR反映了患者的语言表达力，对于不同语种的患者均适用。客观测听、主观测听和问卷评估的测试结果对于老年语后聋患者CI术后康复效果的评估非常重要，患者术后均需通过以上方法评估其康复效果。

国内外研究结果均认为CI术后患者的听力明显改善，老年语后聋患者相对语前聋患者来说，由于其听力丧失前听觉中枢已发育完善，且早年听觉言语经验丰富，交流方式以听觉语言为主，其术后的听觉言语康复效果更好[15]，但仍不如年轻语后聋患者，这可能与年龄导致的神经可塑性下降、听觉中枢处理能力降低有关[16]。但是，文献表明，老年语后聋患者术后的听觉言语康复效果同样令人满意[10，17]，年龄并不是患者行人工耳蜗植入术的顾虑。

3.2　生活质量

目前可用于CI术后生活质量评估的量表包括普适性量表和疾病特异性量表。

成年人普适性量表主要有以下几种：(1)欧洲五维度健康量表(European quality of life-5 dimensions，EQ-5D)，完整的EQ-5D包括两部分内容：①EQ-5D自报健康问卷，包括五维度测量、直观式健康量表和受访者基本信息问卷；②对特定健康状况的评估问卷。EQ-5D应用范围广泛，可用于临床疾病研究与医药研发、健康影响因素分析、健康普查与卫生服务管理、成本-效果分析等卫生经济学研究等方面；(2)健康效用指数(health utilities index mark，HUI)，它包含8个维度，即视力、听觉、语言、移动、机敏、情绪、认知和疼痛，每个维度有5～6个等级；(3)健康调查量表(medical outcome study 36-item short form health survey，SF-36)，可评估跨越年龄、疾病和治疗组的总体健康状况，包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能和精神健康这8个维度。SF-36可被广泛应用于不同领域，来比较不同人群之间的差异。

成年患者人工耳蜗植入术后适用的疾病特异性量表有：①Nijmegen人工耳蜗植入量表(nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ)，此量表中文版基本可以满足健康相关生活质量量表所需的心理测量学特性标准，可以初步用来评估人工耳蜗植入术后的效果；②患者生命质量表(patient quality of life form，PQLF)，此量表包括43个问题，每个问题有5个备选答案，分为5个等级；③家属问卷(index relative questionnaire form，IRQF)，评估患者家属对患者的听力损失情况、听力损失对患者日常生活的影响情况和患者人工耳蜗适应情况的观点；④格拉斯哥效果评定表(the glasgow benefit inventory，GBI)，此量表可评估听力重建术、人工耳蜗植入术、乳突根治术、鼻整形术及扁桃体切除术等对生活质量的影响情况。此外，还有格拉斯哥健康状态调查表(glasgow health status inventory，GHSI)、听觉参与量表(hearing participation scale，HPS)、日常生活助听满意度问卷(satisfaction with amplification in daily life，SADL)、成年听觉障碍调查表等。用于评估患者生活质量的量表在临床工作中应用较少，主要用于有评估需求的患者或同意将其结果用于相关调查研究的患者。

随着人们对生活质量的逐渐重视，老年人也越来越多地关注其晚年生活的幸福指数。丧失听力的老年人逐渐远离社交生活，他们中的很多人不愿与人交流，生活日渐封闭。而人工耳蜗植入在帮助其改善听力的同时，提高了他们的生活质量。Javakody等[18]的研究表明，即使是长时间重度耳聋的老年语后聋患者，人工耳蜗植入同样可以在一定程度上改善其认知功能，进而提高生活质量。近期，有研究对此持不同的观点，认为植入年龄和听觉剥夺时间对CI术后康复效果的影响程度还有待探讨[20～22]。

4　影响老年语后聋患者CI术后康复效果的因素

老年语后聋患者CI术后听觉言语康复效果的影响因素较多。据统计，除有效的康复训练外，患者耳聋发生的年龄、植入年龄、听觉剥夺时间、耳聋的原因、术前残余听力以及患者的认知能力等可能会影响到术后的康复效果；另外，设备因素也可能对康复效果有影响，如言语处理器的种类、植入方式、电极的位置和数量、人工耳蜗的使用时间、言语处理器策略等。

早在1996年，就有研究[19]认为在一系列可能的影响因素中，极重度耳聋的持续时间、耳聋发生的年龄、以及病因为细菌性迷路炎等因素与CI术后的听力表现呈负相关，而人工耳蜗的使用经验与术后的听力表现呈正相关。普遍的观点也认为，植入年龄越大、听觉剥夺时间越长，患者术后听觉言语康复效果越差。但

4.1　植入年龄对CI术后听觉言语康复效果的影响

随着年龄的增长，大脑的认知功能逐渐减退，学习和记忆能力也随之减弱，这也是多数学者认为老年患者CI术后的听觉言语康复效果不如年轻患者的原因[20]。而且，尽管人工耳蜗可以代替毛细胞的功能，但随着听觉系统整体的老化，螺旋神经节细胞的损伤、听觉中枢的能力降低，也使得老年患者CI术后听觉言语康复效果不如年轻患者。不过，也有研究表明，老年患者同样能在CI术后获得与年轻患者相当的康复效果。Hiel等[21]在对121名成年患者进行统计分析后得出，年龄不会影响老年患者行人工耳蜗植入术后最终的康复效果，只会使患者康复速度减慢。经过术后有效的康复训练，不同年龄的患者均能获得较好的疗效。在Sonner等[22]的研究中发现，老年患者在行人工耳蜗植入术后，不仅能改善听觉，而且能改善脑部的执行功能。由于大脑功能的减退，老年患者CI术后在短期内不能很好地适应人工耳蜗，短期获益比年轻患者慢，但这种差异通常在2年内消失。而且，对于老年患者而言，其康复时间较儿童略短，但康复训练仍不可或缺。

4.2　听觉剥夺时间对CI术后听觉言语康复效果的影响

听觉剥夺时间对CI术后康复效果的影响也存在争议。尽管曾有动物实验[23]证实，听觉剥夺时间越长，大脑的听觉中枢出现退行性改变越广泛，术后的听觉言语康复效果越差。但Hiel等[21]得出，长久的听觉剥夺时间只能使患者的康复速度减慢，经过术后有效的康复训练，听觉剥夺时间长短不同的患者均能获得较好的疗效。近期，Jason等[20]经统计分析得出，听觉剥夺时间长的老年患者术后康复效果反而优于时间较短的患者，这可能与长时间的耳聋导致患者加强了神经中枢对听觉语言的处理能力有关。

对老年语后聋患者来说，其神经中枢早已发育完全，甚至出现了退行性改变。长久的听觉剥夺，究竟会使大脑退行性改变加重还是会使其对于语言的处理更为敏感，还有待进一步深入研究。

4.3　康复训练对CI术后听觉言语康复效果的影响

尽管老年语后聋患者听觉言语康复比语前聋患者更快更好，但仍需进行有效地康复训练，且老年患者保证每日有效使用人工耳蜗的时间非常重要[24]。坚持规律、有效地康复训练可使老年语后聋患者CI术后得到更好的听觉言语康复效果。很多老年患者与外界交流较少，其子女缺乏陪伴老人的时间，这使得康复训练不易进行，也不利于患者听觉和言语康复。因此，建议有条件的患者到正规的康复机构进行康复训练，或通过培训，使用科学的康复方法进行训练。但目前的康复机构中针对老年人的康复课程较少，坚持规律到康复机构进行康复的老年患者也较少[25]，更多的患者在家属的配合下于家中进行康复。这就要求家属提前获得有关人工耳蜗的基础知识，与医师共同制订并实施康复计划，改变对患者康复所持的态度，为患者提供良好的康复环境。

4.4　其他因素

还有一些因素可能对于CI术后听觉言语康复效果有一定影响，但存在争议。例如，对于单侧接受人工耳蜗植入术的老年患者，Robert等[26]的研究指出，右耳植入的康复效果比左耳植入更好。Kraaijenga等[27]也得到了同样的结论。而Blamey团队的研究[28]则证明，植入侧别、性别、教育水平这几个因素均不影响CI术后的言语测听得分。也有学者认为，若患者双耳听力呈不同程度下降，重度到极重度聋的一侧植入人工耳蜗，耳聋程度较轻的一侧佩戴助听器，与只接受人工耳蜗植入、不配戴助听器的患者相比会得到更好的疗效[29]。

总之，目前对于听觉言语康复效果影响因素的研究并不完善，所有这些已知的因素，只能解释约22%的变量因素，其余的约78%都是未知的。这些因素可能与更高一级皮层的重塑、听觉中枢的重构等有关[20]。

5　结语

越来越多的学者开始关注老年语后聋患者的CI情况。随着人们生活质量的提高和人工耳蜗植入技术的日渐完善，有更多的老年患者开始接受CI技术。就目前已知的研究，老年患者行CI手术的疗效和安全性可以得到保障，植入年龄、听觉剥夺时间等因素对老年语后聋患者术后听觉言语康复效果的影响有待进一步研究，人工耳蜗植入手术的最佳时间也尚待确定。

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