1. 江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院， 江西 南昌 330006；3.江西中医药大学附属医院赵纪生名医工作室， 江西 南昌 330006

中西医结合治疗痛风性肾病并CKD3-4期30例

詹越1宋卫国2*赵纪生3

1. 江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院， 江西 南昌 330006；3.江西中医药大学附属医院赵纪生名医工作室， 江西 南昌 330006

目的观察中西医结合治疗痛风性肾病并CKD3-4期脾肾气阴两虚、湿浊瘀阻证的临床疗效。方法选取60例痛风性肾病并CKD3-4期患者，随机分为对照组和治疗组各30例，对照组予以基础治疗及苯溴马隆片口服，治疗组在对照组基础上加益肾健脾、化瘀利湿法治疗，观察两组疗效及治疗前后中医症候积分、血尿酸、血肌酐、肾小球滤过率变化情况。结果治疗组治疗总有效率为83.33%，优于对照组的70.00 %，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组在中医症候积分及实验指标变化上均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论中医益肾健脾、化瘀利湿法联合西药苯溴马隆片口服能更有效改善痛风性肾病并CKD3-4期肾功能，提高临床疗效，值得推广应用。

痛风性肾病并CKD3-4期；益肾健脾；化瘀利湿；苯溴马隆片

痛风性肾病又称慢性尿酸性肾病，是指血中尿酸浓度呈过饱和状态，尿酸沉积于肾组织而引发的肾损害,是高尿酸血症常见并发症之一，而慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)是指肾脏损害(肾脏结构或功能异常)≥3个月，伴或不伴有肾小球率过滤(GFR)下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损害(血、尿成分或影像学检查异常)或者GFR<60mL/(min·1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损害证据。目前认为高尿酸血症导致肾脏损害的机制是多样的[1]，除尿酸盐结晶的直接损害之外，还有高尿酸血症激活RAAS参与肾脏损害、尿酸启动炎症反应，尿酸促进血管平滑肌、细胞内皮的增殖以及高尿酸血症导致血液粘稠度增高等。多项研究证明[2-3]，高尿酸血症不仅是引起痛风的重要生化基础，而且与高血压、肾脏疾病、动脉粥样硬化、冠心病的发生密切相关，已成为肾脏疾病及心血管疾病的独立危险因素，并且尿酸是导致CKD进展的重要因素，因此对痛风性肾病合并CKD3-4期时的诊断和治疗对延缓CKD的进展具有一定帮助，而西医对痛风性肾病的治疗[4]多以饮食调控、降低血尿酸、控制炎症发作及后期肾脏替代等方法为主，虽有疗效，但不良反应多、费用高。笔者采用西药联合中医益肾健脾、化瘀利湿法治疗痛风性肾病并CKD3-4期患者30例，观察中西结合治疗对该病的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月至2017年6月我院门诊及住院部符合痛风性肾病并慢性肾脏病3-4期患者60例，随机分为对照组和治疗组各30例。对照组男16例，女14例，年龄40～50岁，平均年龄(51.23±4.09)岁，病程2～14年，平均病程(7.79±5.78)年；治疗组男11例，女19例，年龄45～55岁，平均年龄(50.43±4.26)岁，病程2～16年，平均病程(8.40±7.25)年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 CKD的诊断标准及分期标准 慢性肾脏病诊断标准[5]：①肾脏损害≥3个月，有或者无GFR降低；肾损害是指肾脏的结构和功能出现异常，可有如下表现：①肾脏的病理形态学表现异常；或②具备肾脏受损的指标，其中包括肾脏影像学检查的异常或血、尿成分的异常；③GFR<60mL/min·1.73 m2超过3个月,有或者无肾损害的表现。校正后的MDRD方程：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年龄)-0.179×(0.79女性)。见表1。

表1 慢性肾脏病的分期标准

1.2.2 痛风性肾病诊断标准 参照美国风湿协会1997年诊断标准[6]及《临床诊疗指南风湿病分册》[7]诊断：①有原发性高尿酸血症(男>416 μmol/L，女>357 μmol/L)，并排除其它肾病、血液病、肿瘤放化疗或噻嗪类利尿药等所致的继发性高尿酸血症；②至少有下列肾脏损害之一者：蛋白尿、血尿、一项或多项肾功能损害；其肾脏损害可排除其它病因。③泌尿系结石，结石成分为尿酸成分。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中关于脾肾气阴两虚、湿浊瘀阻证的辨证标准：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，食少纳呆，关节疼痛，关节肿胀，浮肿。

1.3 纳入标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]拟定：符合痛风性肾病西医诊断标准及慢性肾脏病3～4期西医诊断标准，并未行肾脏替代治疗者；年龄18～65岁；中医辨证属脾肾气阴两虚、湿浊瘀阻证者；病情相对稳定，感染、电解质紊乱等加重因素得到有效控制的者；观察期间保证随诊，不服用其它同类中药汤剂及成药；患者知情，并签字同意者。

1.4 排除标准 不符合纳入标准者，原发病非高尿酸血症者； 妊娠、哺乳期妇女及对试验药物过敏者；合并严重心、脑、肝及造血系统原发疾病或恶性肿瘤、精神障碍等患者。

1.5 方法 基础治疗：低盐、低脂、低磷、限量优质蛋白低嘌呤饮食，饮食优质蛋白为0.6 g·Kg-1/d,忌食海鲜、羊肉、动物内脏、沙丁鱼、鸽肉、蔗糖、甜菜及辛辣刺激性食物；保持情志舒畅，良好心情，注意休息；口服碳酸氢钠2.0～6.0 g/d碱化尿液,尿液PH值控制于6.5～6.8之间，严格戒酒，多喝水，尿量2000～3000 mL/d，同时纠正酸碱、电解质紊乱，改善贫血，预防感染；其它对症治疗，合并高血压、高血糖、高血脂者随症选用相应药物控制血压、血糖、血脂范围，急性发作期不予秋水仙碱、非甾体抗感染药及糖皮质激素治疗，可使用江西中医药大学附属医院自制金黄膏(保密配方，生产单位：江西中医药大学附属医院)外敷。对照组在基础治疗时合苯溴马隆片口服(常州康普药业有限公司，国药准字：H19999335)50 mg/片，每次1片，每日1次。治疗组在对照组基础上加用益肾健脾、化瘀利湿方。方药组成：党参10 g，炙黄芪30 g，生地黄10 g，茯苓15 g，淮山药30 g，山茱萸10 g，泽兰10 g，枸骨30 g，六月雪30 g，鬼箭羽15 g，红花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，土茯苓30 g，蒲公英15 g，大黄10 g，威灵仙15 g，秦艽15 g，红景天6 g。诸药由江西省中医院中药房煎制，日1剂，煎汁300 mL，早晚温服。胸闷不适者可加薤白6 g，陈皮10 g，半夏10 g等；夜寐差者可加夜交藤30 g，合欢皮15 g，煅龙骨20 g，牡蛎20 g等；畏寒肢冷较甚者可加巴戟天15 g，仙茅20 g等；腰膝酸软为主者可加杜仲10 g，桑寄生30 g，菟丝子30 g等；水肿严重者可加白术10 g，玉米须30 g等。两组均治疗8周。

1.6 观察指标 比较两组血尿酸、血肌酐、肾小球滤过率治疗前后的变化，中医症状分级量化标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]的诊治标准。按轻、中、重度主症分别计2、4、6分，次症分别计1、2、3分。轻度主症：偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，晨起腰酸膝软，捶打可止，咽喉微干，稍饮水即可缓解，食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4，关节隐痛，关节轻度肿，皮肤纹理变浅，关节的骨标准仍明显，眼睑部浮肿；中度主症：一般活动即感乏力，间歇出现，体虚气短，懒于言语，腰酸持续，膝软，下肢沉重，咽喉干燥，饮水能解，食欲不振，口味不香，食量减少不超过1/4～1/2，关节疼痛，伴僵硬，关节中重度肿，皮肤纹理基本消失，关节的骨标准不明显，双下肢凹陷型浮肿；重度主症：休息时感疲乏无力，持续出现，腰酸难忍，膝软不欲行走，咽喉干燥难忍，饮水也难缓解，食欲甚差，无饥饿感，食量减少超过1/2以上，关节疼痛，活动受限，关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，关节的骨标志消失，全身浮肿。

1.7 疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制订。显效：临床表现明显改善，证候积分减少≥ 7/10，肾小球滤过率增加或血肌酐下降≥ 1/5；有效：临床表现均有好转，证候积分减少≥ 3/10，肾小球滤过率增加或血肌酐下降≥ 1/10；无效：临床表现均无明显改善，或加重，证候积分减少不足3/10，治疗后肾小球滤过率下降或血肌酐增加。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组中医症状疗效比较 治疗组中医症状疗效优于对照组，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医症状疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组中医症状总积分比较 两组治疗前中医症状总积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后症状积分较治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医症状总积分比较 (分，

注：与同组治疗前比较，#P<0.05。与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗前后血尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、肾小球滤过率(GFR)变化情况比较 两组治疗前各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性；同组治疗前后比较，治疗组各项比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组各项比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后比较，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组改善优于对照组。见表4。

组别例数时间UA/g/LScr/umol/LGFR/mL/min对照组30治疗前48845±922057242±225103165±752治疗后42123±332350875±236163820±645治疗组30治疗前49672±936 56228±212603262±865治疗后 38813±483∗# 32558±18440∗# 4690±1102∗#

注：与治疗组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

尿酸属人体嘌呤代谢的终产物，正常情况下经肾脏及肾外途径排泄，当嘌呤在体内代谢紊乱或排泄障碍时，尿酸沉积在体内致人体组织损伤，痛风性肾病即是高尿酸血症肾损害最常见疾病之一。研究显示[9]在高尿酸血症人群中慢性肾脏病的发病率要显著高于尿酸正常人群。近年来，随着人们生活水平的提高，高尿酸血症患者日益增加，导致痛风性肾病发病率呈逐年上升趋势。本研究中基础治疗一方面通过控制饮食限制嘌呤摄入过多，另一方面，通过碱化尿液以促进尿酸排出，并且配合降压、降糖、降脂等治疗，金黄膏乃我院秘制中成药制剂，具有清热活血、消肿止痛之功，急性期仅采用金黄膏外敷可减少秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素等治疗引起的肾脏损害作用。苯溴马隆[10]是一种苯并呋喃衍生物，该品能通过抑制肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄，且可抑制嘌呤氧化酶减少尿酸生成，具有双重降低血尿酸功效，其片剂苯溴马隆片是目前临床上常用的降血尿酸药物。本病根据临床表现归属于中医学“痛风、痹病、历节病、虚劳、腰痛、石淋、膏淋、尿血、水肿、肾风”等范畴，中医学认为其病因[11]多为先天禀赋不足，脾肾亏虚在内；或饮食不节，偏食肥甘，滋生湿热痰浊，痰瘀互结；或复感风寒湿热之邪，病程缠绵，反复发作；证属本虚标实，痰瘀贯穿病程始终。故治疗多以益肾健脾、化瘀利湿立法，本方紧扣病机，扶正祛邪并用，标本兼治，健脾益肾而不留邪，化瘀利湿而不伤正，方中以生地滋肾养阴，黄芪健脾益气，二药合用以健脾益肾，共为君药；党参益气生津，茯苓健脾，山药滋补脾肾，山茱萸益肝肾，四者共为臣药；痰瘀贯穿始终，故佐以泽兰、红景天、红花、桃仁、蒲公英、大黄、鸟不宿、六月雪共达化瘀利湿之效，使全方补而不腻；川芎、鬼箭羽行气活血；湿热瘀浊阻滞关节致关节不利，故予以威灵仙、土茯苓、秦艽清利湿热，通利关节。本方既补脾益肾以固本，又化瘀利湿以治标，共达健脾益肾、化瘀利湿之效。本研究表明急性发作期给予自制金黄膏外敷；再给予益肾健脾、化瘀利湿汤联合苯溴马隆片口服对痛风性肾病并CKD3-4期具有一定疗效，能改善患者生活质量，值得临床推广应用。

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詹越(1993-)，男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医内科学肾内科方向。E-mail:1743249748@qq.com

宋卫国(1971-)，男，汉族，副教授，主任中医师，硕士生导师，研究方向为中医内科学肾内科方向。E-mail：SongWeiGuo197108@163.com

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1007-8517(2017)23-0107-04

2017-10-25 编辑：陶希睿)