高 云, 马玉华, 夏志银, 曹红梅

(扬州大学附属医院, 1. 血液净化中心; 2. 肾脏内科, 江苏 扬州, 225100)

协同护理模式对农村维持性血液透析患者治疗依从性的影响

高 云1, 马玉华1, 夏志银2, 曹红梅1

(扬州大学附属医院, 1. 血液净化中心; 2. 肾脏内科, 江苏 扬州, 225100)

维持性血液透析; 农村; 协同护理模式

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏疾病替代治疗主要方法[1], 与城镇血液透析患者相比，农村患者受文化程度、经济状况、医疗保障水平等原因制约，健康意识薄弱，患者治疗依从性不高[2]。协同护理模式(CCM)[3]是在责任制护理基础上，充分发挥患者自我护理的能力，指导患者及家属共同参与健康护理中，强调集体协同护理[4]。本研究应用CCM指导农村患者及家属参与到长期血液透析治疗中，培养患者的自我护理能力，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月—2017年4月本院血液净化中心行MHD的农村患者72例，采用便利抽样法，每周一、三、五透析的患者为对照组，每周二、四、六透析的患者为试验组，每组36例。对照组男21例，女15例，年龄30～75岁，平均(54.25±11.02)岁; 文化程度: 小学及以下9名，初中19名，大专及以上8名; 慢性肾小球肾炎13 例，高血压性肾病14 例，糖尿病肾病4 例，其他肾病 5例; 平均透析龄(3.42±2.32)年。实验组男22例，女 14例，年龄30～77岁，平均(54.72±11.66)岁; 文化程度: 小学及以下11名，初中16名，大专及以上9名; 慢性肾小球肾炎15 例，高血压性肾病12 例，糖尿病肾病 5例，其他肾病4例; 平均透析龄(3.51±2.38)年。2组患者性别、年龄、文化程度、原发病、透析龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: 农村户口的血液透析患者; 维持性透析治疗时间>3个月; 神志清楚，病情相对稳定，能正常沟通交流。排除标准: 合并严重并发症，如脑出血、心力衰竭; 有精神或神经系统疾病。患者均自愿参与。

1.2 方法

对照组给予常规护理，主要包括血液透析治疗的护理、饮食与用药指导、健康宣教、心理护理及各种并发症的护理。试验组在对照组基础上采用CCM。选取肾内科主任医师1名、血液净化中心副主任医师1名、护士6名，建立以医护人员指导、患者执行、家属协同为一体的协同护理小组。6名护士均在血液净化中心工作8年以上，其中1名为省级专科护士，1名为国家二级心理咨询师。小组成员在实施CCM前进行培训考核。实施步骤包括评估患者的需求与存在的护理问题，根据评估结果与医生的建议，责任护士-患者-家属共同制订护理计划、实施CCM、评价与反馈。

1.2.1 评估: 责任护士主动与患者沟通交流，热情为患者服务，建立良好的护患关系。评估患者的基本资料、心理状况、自我护理能力、治疗依从认知、家庭支持、对透析相关知识及技能的了解程度等，建立健康档案。

1.2.2 健康宣教: 农村患者多数路途遥远，血液透析相关知识缺乏，理解能力受限，护士充分利用透析日与患者和家属接触，采用通俗易懂的语言，进行多元化健康教育，如候诊区摆放各种宣传册、发放彩印的健康宣传资料、观看视频和多媒体示教; 透析过程中出现的问题进行针对性健康教育，如食用过多蔬菜与水果导致血钾高、液体摄入过多致充血性心衰、脱水过多致低血压、未按时服用降压药致血压升高等; 向患者和家属讲解CCM的知识，近年来CCM在国内外运用于慢性疾病的现状和有效性，鼓励与指导家属积极参与到治疗护理中，同时对患者和家属进行随访; 定期组织以协同护理为主题的集体活动，请依从性较高的患者和家属传授经验，在不断交流与分享中，调动病友参与疾病自我管理的主观能动性，增强对疾病管理的信心[5-6]。

1.2.3 技能培训: 指导患者和家属掌握生命体征、体质量、24 h尿量检测的方法，突发低血压、低血糖的应急处理; 培训动静脉内瘘或长期静脉置管的护理，内瘘自检的方法，穿刺点出血的紧急处理等; 指导每日液体、盐、蛋白质摄入量的计算方法，如每日液体摄入量=前1天尿量+500 mL, 透析间期体质量增长(IDWG)=透析前体质量-干体质量(每次称体质量时固定体质量计，穿着统一的病员服)，IDWG≤4%, 说明水钠控制的依从性好[7]; 药物的使用方法，如降压药需严格按照医嘱按时、定量服用，不能随意停药或漏服; 根据体内甲状旁腺激素水平高低，遵医嘱调节钙剂和降磷药物，维持钙磷平衡。责任护士定期评估患者和家属对培训内容的掌握程度，每次评估时间10～20 min, 每2周评估1次。在护士针对性的提问、患者和家属反馈、护士纠正的互动中，帮助患者掌握各种技能应对疾病相关问题; 针对一部分老年及文化程度低、理解能力较差的患者，责任护士进行一对一培训及个体化指导，并利用每次透析时间加强巩固; 完善通讯方式，如手机联系、建立微信群，以便交流心得或答疑解难。

1.2.4 心理护理: 患者的正性情绪会产生积极影响[8]。由于长期血液透析对患者身心的影响及经济的压力，患者易产生焦虑抑郁等负性情绪。及时了解患者的心理，进行针对性疏导，并指导患者逐渐学会自我调节的方法; 帮助建立良好的家庭、社会支持系统，让家属理解患者的病情与心理变化，给予情感支持; 引导患者树立正确的疾病观，以最佳的身心状态面对疾病。在CCM实施过程中，小组成员定期沟通交流，针对患者的具体情况给予针对性调整，并取得家属的积极督促与配合，从而全方位、动态地护理患者。

1.3 观察指标

连续干预3个月后，评价干预效果。选用张艳[1]编制的终末期肾病MHD患者治疗依从性量表，该量表共23个条目，分别从饮食依从、液体摄入依从、用药依从和透析方案依从4个维度调查患者的依从性; 每个条目采用 1～5分计分法，量表总分为23～115 分，分值越大表示治疗依从性越高; 总分≤69分提示治疗不依从。总量表的内部一致性系数为0.877, 分半信度系数为0.881, 重测信度为0.943。由专人对患者发放该量表，一对一详细讲解后指导患者填写，并当场收回。共发放量表72份，有效回收问卷72份。患者相关临床指标作为透析依从性客观指标，包括患者透析前静脉血的血红蛋白、血钾、血磷、PTH、肌酐、尿素氮以及患者的血压、IDWG。其中血压取患者干预前、后1周3次透析前血压的平均数; IDWG取患者干预前、后2周内IDWG的平均数。干预后2组患者并发症发生率调查表。该表涵盖MHD并发症有: 高血压、低血压、心律失常、肌肉痉挛、失衡综合征。

2 结 果

2.1 透析依从性得分的比较

干预前, 2组患者透析治疗依从性均无差异(P>0.05); 干预后，实验组患者的治疗依从性高于对照组(P<0.05), 见表1。

表1 干预前后治疗依从性比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 相关临床指标比较

干预前, 2组患者相关临床指标均无差异(P>0.05); 干预后, 2组患者除血钾无统计学差异(P>0.05), 血红蛋白、血磷、甲状旁腺激素(PTH)、肌酐、尿素氮、血压、透析间期体质量增加(IDWG)均有差异(P<0.05), 见表2。

2.3 并发症发生比较

试验组患者高血压、低血压、心律失常、肌肉痉挛等并发症发生率为25.0%低于对照组的75.0%, 比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，农村血液透析患者数量增长明显，给社会和家庭带来压力与负担。患者对MHD治疗的依从程度直接影响疾病的治疗与转归[9]。张艳等[10]分析，国内透析不依从发生率为41%～63%。受经济文化水平的限制，农村患者治疗依从性低，导致透析不充分，并发症发生率上升，生存质量降低[11]。MHD治疗过程漫长, CCM适用于需要自我管理的慢性疾病患者。研究[12-15]表明, CCM能够提高慢性乙肝、肺结核、血液透析等患者的自我护理能力和治疗依从性。然而农村血液透析患者方面的研究鲜见报道，农村患者更需要得到关注。

表2 干预前后临床指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

本研究选取农村患者，运用CCM在现有护理资源的基础上，培养患者及家属参与到日常护理中，激发他们的主观能动性，帮助他们构建正确的自我护理认知体系，提高治疗依从性。家属系统理论认为，患者发生变化时，家属渴望学习与疾病相关的知识与技能，以便能有效参与到疾病的治疗中，促进患者尽早恢复健康[16]。协同护理过程中，由专科护士、医生和心理咨询师组成的协作团队，与患者和家属建立有效的互动，提高家属的照顾能力和对疾病的认知水平，提高患者的治疗依从性。本研究结果显示, CCM培养了患者与家属参与护理的能力，促进了患者健康行为的改变，对治疗产生了积极的影响。由此表明，CCM能有效提高农村MHD患者的治疗依从性，减少各种并发症的发生。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)24-182-03

10.7619/jcmp.201724079

2017-07-10

曹红梅