尤伟艳 任珊 朱桂云 于明基

[摘要] 目的 探讨低分子肝素钠对脓毒症急性肾损伤患者的临床疗效。 方法 方便选取2015年6月—2017年6月该院收治的78例脓毒症急性损伤患者，按照治疗方式不同将其分为常规组（39例）和观察组（39例），常规组患者接受常规基础治疗，观察组患者在此基础上加用低分子肝素钙治疗，并比较不同组治疗前后凝血功能和肾功能以及生存率。 结果 治疗前，观察组和常规组患者血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素（CysC）、凝血酶原时间（PT）、血小板（PLT）、纤维蛋白（FIB）和D-二聚体等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚体等指标均明显优于常规组和治疗前（P<0.05）；观察组患者死亡率与常规组患者死亡率（2.56% vs. 12.82%）比较相近差异无统计学意义（χ2=2.889，P=0.089）。 结论 低分子肝素能显著改善脓毒症急性肾损伤患者凝血功能和肾功能，但对预后生存无显著影响。

[关键词] 脓毒症；急性肾损伤；低分子肝素；临床疗效

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）09（b）-0138-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of low molecular weight heparin sodium in patients with acute kidney injury caused by sepsis. Methods A total of 78 patients with acute sepsis admitted to the hospital from June 2015 to June 2017 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into the conventional group （39 cases） and the observation group（39 cases） according to different treatment methods. In the conventional basic treatment， the patients in the observation group were treated with low molecular weight heparin calcium， and the coagulation function and renal function and survival rate before and after treatment were compared. Results Before treatment， serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， cystatin （CysC）， prothrombin time （PT）， platelet （PLT）， fibrin （FIB） and D- were observed in the observation group and the conventional group. There were no significant differences in the indicators such as dimer （P>0.05）. After treatment， the indicators of Scr， BUN， CysC， PT， PLT， FIB and D-dimer in the observation group were significantly better than the conventional group and before treatment（P<0.05）； the mortality of the observation group was not significantly different from that of the conventional group （2.56% vs. 12.82%）（χ2=2.889， P=0.089）. Conclusion Low molecular weight heparin can significantly improve coagulation function and renal function in patients with acute kidney injury of sepsis， but has no significant effect on prognosis.

[Key words] Sepsis； Acute kidney injury； Low molecular weight heparin； Clinical efficacy

膿毒症是指因机体发生感染导致的全身炎性反应综合征，由于脓毒症并发症发生率较高，因并发症死亡的脓毒症患者人数也不断增加。急性肾损伤是脓毒症常见的一种并发症，其患病原因尚不明确，可能与脓毒症引起的低血流灌注所致[1]。有文献报道，脓毒症并发的急性肾损伤患者死亡率显著高于脓毒症非合并急性肾损伤患者[2]。研究发现，低分子肝素钠具有抗血栓和改善血液流动学作用，能显著改善急性肾损伤患者肾功能[3]。该研究对2015年6月—2017年6月该院收治的78例脓毒症急性损伤患者的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的78例脓毒症急性损伤患者，按照治疗方式不同将其分为常规组（39例）和观察组（39例）。观察组中男性21例，女性18例，年龄范围为（22～76）岁，平均年龄为（48.2±2.5）岁，APACHEII评分（13.3±2.4）分，基础疾病包括重症肺炎者14例、外科手术后者10例、慢性阻塞性肺疾病者15例；常规组中男性18例，女性21例，年龄范围为20～77岁，平均年龄为（48.0±2.7）岁，APACHEII评分（13.5±2.0）分，基础疾病包括重症肺炎者12例、外科手术后者12例、慢性阻塞性肺疾病者15例。不同组患者一般资料间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：所有患者临床诊断标准均与《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》和《拯救全身性感染运动的严重感染和感染性休克治疗指南》中相关诊断标准相符合，2 d内Scr增加程度超过26.5 μmol/L，7 d内增加程度≥1.5倍基线值，6 h内持续尿路低于0.5 mL/（kg·h），患者均签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准。排除标准：合并重度脑畸形、脑外伤、凝血功能异常和消化道出血患者，伴有脱水症状和梗阻性肾病等症状者，既往有肝素导致的血小板减少者，患有急性细菌性心内膜炎和活动性出血者。

1.3 方法

常规组患者接受常规基础治疗，如呼吸支持、保持水和电解质平衡、补充血容量和抗感染，必要情况下予以营养支持和机械辅助通气。观察组患者在此基础上加用低分子肝素钙（批准文号：国药准字H19990078）皮下注射治疗，每次0.4 mL，1次/d，同时根据患者病情对低分子肝素钙剂量进行调节。两组患者持续治疗7 d后，观察其疗效和不良反应。

1.4 观察指标

①观察并比较不同组患者治疗前后肾功能和凝血功能指标变化情况，肾功能指标包括血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素（CysC），凝血功能指标包括凝血酶原时间（PT）、血小板（PLT）、纤维蛋白（FIB）和D-二聚体。②记录并比较不同组患者治疗后死亡率。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组患者治疗前后肾功能和凝血功能比较

治疗前，观察组和常规组患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚体等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚体等指标均明显优于常规组和治疗前（P<0.05），见表1、表2。

2.2 不同组患者治疗后死亡率比较

观察组患者死亡率为2.56%（1/39），常规组患者死亡率为12.82%（5/39），观察组患者死亡率与于常规组患者死亡率比较相近差异无统计学意义（χ2=2.889，P=0.089）。

3 讨论

脓毒症患者多合并器官功能障碍，而肾脏是脓毒症疾病发展过程中较易受累的一个重要器官，肾脏功能损伤严重者将导致患者死亡，因此对脓毒症急性肾损伤早期诊断和干预具有重要作用[4]。大量研究报道，在脓毒症发病过程中，肾脏内皮细胞不但被激活而产生炎性介质，同时也是炎性介质攻击的一个重要靶细胞[5]。临床实践证实，若脓毒症患者并发急性肾损伤时，营养支持、液体复苏和抗感染等临床治疗难度加大，即便仅合并轻度或中度急性肾衰竭，脓毒症患者死亡率显著增加。因此多年来临床治疗脓毒症的关注点在于控制体内过度炎性反应，然而多中心和大规模临床研究均未能证实，抗炎治疗能提高脓毒症患者临床疗效。而目前诸多学者将脓毒症患者临床治疗转向至凝血功能障碍的研究。文献报道，脓毒症患者凝血功能在内皮细胞、单核细胞表达的组织因子影响下使外源凝血机制被激活，此外纤溶酶原激活物抑制剂的增加，使得纤溶酶明显减少，进而引起机体纤溶和凝血系统功能异常[6]。另外组织因子、蛋白C系统和抗凝血III抑制物水平降低也是导致机体内高凝的重要原因。随着临床对凝血和脓毒症炎性两途径间作用认知度的增加，现已研究发现，凝血功能异常和脓毒症炎性反应与脓毒症疾病进展和预后效果具有密切相关性。通过抗凝物质干预和改善脓毒症患者组织器官损伤已经成为临床研究重点。低分子肝素钠是一种常见的抗凝药物，能发挥迅速且持续抗血栓作用，可减少或阻滞脓毒症患者氧自由基和炎症介质的释放，避免补体系统和白细胞被激活，维持血管内皮细胞完整性，进而改善患者微循环功能。

卢骁等[7]研究报道，低分子肝素通过阻滞促炎性介质所引起的凝血级联和炎性瀑布效应而改善脓毒症急性肾功能损伤患者肾脏功能。该研究结果显示，治疗前，观察组和常规组患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚体等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚体等指标均明显优于常规组和治療前（P<0.05），其与潘毅等研究报道相一致。观察组患者死亡率与于常规组患者死亡率（2.56% vs. 12.82%）比较相近差异无统计学意义（χ2=2.889，P=0.089），王静霞等[8]研究发现，采用常规治疗联合低分子肝素治疗患者其死亡率（25.0 vs. 33.3%）与常规治疗差异无统计学意义（P>0.05），该研究研究结果与王静霞等[8]研究报道相类似。

综上所述，低分子肝素能显著改善脓毒症急性肾损伤患者凝血功能和肾功能，但对预后生存无显著影响。

[参考文献]

[1] 崔雷，程青虹，何永来，等.低分子肝素对脓毒症大鼠可溶性血栓调节蛋白、可溶性内皮细胞蛋白C受体及可溶性E-选择素的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（18）：5058-5060.

[2] 郭经华，聂祥碧，杨春丽，等.低分子肝素对脓毒症患者免疫功能的影响[J].江西医药，2014，49（8）： 659-661.

[3] 黄洁兴，王金华，王登峰，等.小剂量低分子肝素钙治疗脓毒症患儿临床疗效及安全性评价[J].河北医学，2017，23（10）：1732-1735.

[4] 梁瑾，王婧婧，赵晨.低分子肝素钠注射液对脓毒症患儿凝血功能的影响[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（9）： 1216-1217， 1220.

[5] 林春繁.低分子肝素治疗新生儿脓毒症并弥散性血管内凝血的临床研究[J].国际医药卫生导报，2014，20（1）： 55-57.

[6] 潘毅，何飞民，孙贵才，等.低分子肝素对脓毒症急性肾损伤患者的疗效评价[J].中国当代医药，2014，21（25）： 69-71.

[7] 卢骁，赵良，任黎勃.低分子肝素对脓毒症大鼠急性肺损伤的保护作用[J].中国急救医学，2010，30（8）： 720-724.

[8] 王静霞.低分子肝素治疗脓毒症急性肾损伤患者的临床疗效及对预后的影响[J].中国农村卫生事业管理，2016， 36（3）： 407， 封4.

（收稿日期：2018-06-18）