尹晴　张雪萍　黄彩云

[摘要]临终关怀是人类最崇高的“晚霞工程”，在我国产生于20世纪80年代，作为一种对临终患者及其家属所提供的服务，其本质是对患者选择尊严死亡权利的尊重。近年来，由于社会老龄化日趋严重，慢性疾病和癌症的患病率不断上升，临终病人数量不断增多，加强临终关怀服务体系建设已成为社会的客观需求。本文首先分析了安徽省临终关怀事业发展面临的现实困境，进而分析了造成临终关怀困境的成因，最后提出了临终关怀的可能出路。

[关键词]老龄4E；临终关怀；教育培训；医护人员

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2017.18.133

[中图分类号]R48 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）18-0212-02

臨终关怀是世界性的话题，在人口快速老龄化的今天，临终关怀医疗服务发展的瓶颈已经凸显，积极推进我国临终关怀服务体系建设，满足人们日益增长的实际需求，已成为社会发展的重中之重。本文立足于上述社会背景，以安徽省为例，围绕临终关怀服务体系建设这一主题展开论述，基于相关理论研究成果与实地调研信息，探讨安徽省临终关怀服务体系建设困境与成因，力图寻找临终关怀事业发展新路径。

1临终关怀事业发展面临的现实困境

1.1发展速度缓慢、水平较低

近年来，随着人口老龄化的加速，安徽省日益重视临终关怀产业的发展，但就整体水平而言，仍与发达国家或地区有着较大差距，这种差距具体表现在两个方面。一是安徽省目前还没有独立的临终关怀机构。早在20世纪80年代，我国一些发达城市就出现了独立的临终关怀机构，如北京在1987年成立了松堂关怀医院，上海于1988相继成立了南汇护理院等。与之相较，安徽省目前主要依靠附设于养老院、综合医院的临终关怀区来提供相关服务，至今仍没有发展成熟的专业机构。二是临终关怀服务管理体制的不规范。安徽省现有的一些附设于养老院或综合医院的临终关怀区对外宣称提供临终关怀服务，而实际上更多的是提供养老服务，真正用于临终关怀的床位或资金较少，可见临终关怀服务并没有落实到位。

1.2政府财政和社会资金投入不足

当前，政府财政和社会资金投入不足而导致的个人和机构的高额费用压力，是制约本省临终关怀产业发展的主要原因。在国外，临终关怀被纳入社会公益和社会慈善的范畴，资金主要来源于政府机构、基金会、宗教社团和慈善捐款等，有些国家也已将临终关怀费用纳入医疗保险。而笔者遍寻安徽省历年财政预算、政府工作报告与相关统计年鉴，都没有临终关怀方面的资金支出。在社会资金支持方面，除省内唯一由李嘉诚基金会支持的阜阳市人民医院宁养院外，其他附有临终关怀服务的机构几乎得不到基金会和社会捐助的支持。企业与个人也极少会对临终关怀产业进行投资，而部分设于医院内的临终关怀部门，其日常运营则主要依靠医疗业务收入来维持，这也大大阻碍了临终关怀事业的发展。

1.3专业医护服务团队缺失

一个专业的临终关怀服务团队主要由医护人员、社工、志愿者等构成，要求其具备较强的心理素质、较高的医护技能与较全面的临终关怀知识，从而能为临终病人及其家属提供系统而专业的服务。然而，与缺乏独立临终关怀机构这一现状相对应，该领域专业医护人员、社工和志愿者的缺失也是当前安徽省面临的一大困境。安徽省现有相关机构临终关怀病区的医务工作者大多由专科医生担任，医护人员常照搬临床治疗的方法，对病人更偏重治疗和抢救，较少关注其心理与精神上的需求。与此同时，大多数社工和志愿者因对临终关怀认知的浅层性，导致其无法提供专业性服务，尤其是相关志愿者几乎仅由大学生构成，更因其社会经验的不足而无法真正发挥作用。

1.4社会认知偏差

20世纪80年代，“临终关怀”这一概念逐渐被引入国门。所谓“临终关怀”，即在患者临终时给予其专业护理，缓解其生理上的疼痛与心理上的痛苦，让其带着尊严离开人世。然而，在临终关怀本土化过程中，仅有少数医学院校会开展生命教育课程，普及范围较小，民众大多缺乏“临终关怀”知识，对其不甚了解，片面地将“临终关怀”定义为放弃治疗，而没有认识到其强调的是“活着的尊严”，是对步入临终期的病人的尊重。这种认知上的偏差，导致了人们对临终关怀服务的抗拒，从而进一步造成临终关怀事业发展受阻。

2造成临终关怀困境的成因

2.1经济水平和政府政策的影响

2016年，安徽省人均GDP低于4万元，在全国排名中较为靠后，而这种低水平经济正是制约临终关怀事业发展的关键因素。从全国来看，临终关怀产业发展较好的地区大多数是北上广这些经济发达城市。发达城市可以为开展临终关怀服务提供更多的资金、更高的人文素养与更为开放的环境，这些因素综合促进了这些地区临终关怀产业的发展。而安徽省的经济水平低决定了其难以像发达城市那样为临终关怀事业提供各种有利因素。

在政策支持方面，安徽省政府曾颁布相关文件鼓励临终关怀产业的发展，如2014年的《安徽省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》中提到：“要推进养老、医护、康复、临终关怀服务相互衔接的医养融合发展示范区（机构）建设。”随后省政府又出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，《意见》中提到：“养老机构可根据自身能力和服务需求，按相关规定申请开办老年病医院、康复医院……临终关怀机构等”。基于上述文件，安徽省已经意识到了临终关怀产业的重要性，同时也表明了支持其发展的态度，但由于文件内容的粗疏、不够细化，导致政策文件缺乏实际操作性。

2.2医保报销体制的制约

我国《社会保险法》等相关法律文件规定：“社会医疗保险的享受范围是根据我国基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准确定的，参保人在医疗保险范围内接受的医疗服务，根据当地的医疗政策进行费用报销，在医疗保险范围外享受的医疗服务，则需自行处理。”现阶段，因我国临终关怀服务项目还未被纳入基本医疗保险支付范围，也没有单独的标准规范和费用报销政策，导致患者需自行承担临终关怀服务费用，加重了其经济负担。在该情形下，大多数临终关怀病人都被迫按照疾病就医，而非接受临终关怀服务，导致我国临终关怀事业的发展进一步受到了制约。

2.3临终关怀行业高投入与低收益的矛盾

市场经济条件下，任何一项投资都是以成本收益原则进行决策的，只有当收益大于成本，且投资效益可观时，市场资金才会进入相关行业。然而，因临终关怀带有公益性质，以护理照顾为主，对药物治疗的需求量较少，对床位、医护人员等医疗资源的需求量较多，因此尽管其社会需求量大，但由于无利可图，企业或个人的投资意愿并不强烈。此外，在非营利性医疗机构方面，尽管近年来国家在财政上给予了很大支持，但考虑到床位的利用率、周转率以及年贡献率等，除非国家有强制要求与专项资金支持，否则医院内部决策部门也会基于收益在临终关怀领域投入较少的医疗资源。

2.4学校教育与职业培训的滞后

目前，临终关怀在安徽省发展缓慢，尚未被纳入系统的教育规划，大部分医学院校都没有开设临终关怀学习课程，与其相关的专业学科更是无从寻起。学校对医学生生命教育的缺乏，导致未来从事临终护理工作的医护人员数量将难以得到保证。此外，安徽省目前从事临终关怀服务的医务人员大多不具备系统、全面的临终关怀知识，相关机构为减少资金投入或因缺乏相应认识，也很少会对医务人员进行临终关怀专业培训，这也是造成当今医护人员专业素质不高的原因之一。

2.5传统观念的束缚

自古以来，我国民众对于死亡大多秉持消极、回避的态度，对其充满恐惧，这就使得“临终关怀”一词难以普遍被人们接受，尤其是老年人，他们的思想更加保守，生死观难以转变，往往不愿意放弃治疗。同时，我国的传统文化提倡“百善孝为先”，父母健在时，尚要做到“不远游”；父母生病时，更要亲自侍疾；父母临终时，尤应守在父母身边，陪其走完最后一程。在这种传统孝文化的影响下，临终者家属更希望尝试通过各种医疗手段来延续临终者生命，而不是将其送至临终关怀机构，让其顺其自然地离开人世。

3临终关怀的可能出路

针对安徽省临终关怀发展存在的若干问题及成因，笔者结合发达国家或地区的成功经验，现对安徽省临终关怀产业的未来出路作出如下探讨。

3.1探索适应省情的护理模式，建立规范的临终关怀服务体系

政府应结合实际建立规范的临终关怀服务体系，为有相应需求的病人提供专业性服务。具体来说，安徽省诸多综合医院中的附属临终关怀病房也亟需作出修整，可通过合理规划医疗资源配备、严格制定服务人员准入标准等，进一步提高专业病房的服务水平。此外，为适应不断扩大的社会需求，临终关怀机构应增设临终关怀病房数量，如何通过在医院增设专门科室、在“医养结合”机构中设立临终关怀病房、在社区卫生医疗体系中开设家庭病房等方式，为患者提供临终照护、心理抚慰，是临终关怀服务的进一步扩展。

3.2加大政府财政投入，引入市场运作机制

第一，政府应进一步加强对临终关怀事业的政策支持与经费投入。首先，政府可将临终关怀服务资金纳入政府财政预算或将其归为慈善事业，定期拨款补助；其次，政府可将临终关怀纳入基本医疗保障体系，在医疗收费系统中建立临终护理收费标准，为有医疗保险的患者提供全程服务与经济支持，并为其家属提供补助金；最后，伴随二孩政策的出台，政府可将原来属于计划生育中的部分经济资源转移到临终关怀服务中来。

第二，政府要大力发挥市场机制在配置资源方面的作用，充分挖掘民营企业或国外资本推动我国临终关怀事业发展的潜力。政府通过税收优惠、政府补贴等方式，充分调动社会力量的积极性和创造性，并鼓励社会资金创办公益性临终关怀机构，最终形成以政府为主导、市场机制为补充的双效局面。

3.3加强临终关怀人才队伍建设，提升从业人员服务质量

为提升我省临终关怀服务体系建设水平，首先，相关医疗机构要加强对医护从业人员的培训与管理，通过定期开展临终关怀知识、交流沟通技巧、镇痛技术的集中培训，从心理学、社会学、护理学等多学科进行系统培养。同时，相关医疗机构也应适当提高临终关怀服务人员在医务工作人群中的比例，进一步适应社会需求。其次，高校开展临终关怀相关课程也是促进临终关怀产业发展的有效途径，尤其在医学院校，应开设专门課程，通过体验教学、临床实践等方式提高学生的实际操作技能。安徽省应支持各大中专院校建立临终护理学等相关专业，并设立专项奖学金，鼓励学生投身临终关怀事业。再次，政府应吸引更多社会资源介入临终关怀领域。安徽省高等院校应大力培养社会工作人才，尊重其工作，保障其发展，以满足未来对专业医护社会工作者的需求。最后，鉴于当前社工人数的不足，安徽省应鼓励社会各界人士加入志愿服务队伍，通过相关机构与高等院校的合作，努力获得其专业支持与人员支持。

3.4广泛开展善终教育，加大临终关怀宣传力度

社会群众的广泛参与是临终关怀事业得以持续发展的社会基础，而民众树立正确的死亡观则是获得社会群众支持的关键所在。其中，善终教育与临终关怀理念的宣传就显得尤为重要。一方面，学校可以在人生的系统教育中增加“生死哲学”的内容，如在义务教育阶段设立生命教育课程，教师结合儒家思想提倡的“尊重生死，乐生安死”等理念，从小九引导公民正确认识生死规律，接受死亡的必然性；另一方面，政府可以通过电视、报刊杂志、网络等各种途径宣传临终关怀理念，同时通过对医学常识的普及宣传，使公众认识到医学的局限性，引导其逐步树立坦然面对死亡的理念。