彭 晨

浙江省温岭市第一人民医院 浙江 温岭 317500

诊法求索

2型糖尿病肾病Ⅳ期中医证型相关因素的研究*

彭 晨

浙江省温岭市第一人民医院 浙江 温岭 317500

2型糖尿病肾病 中医证型 相关因素 中医诊断

糖尿病肾病是糖尿病最常见微血管并发症之一，也是导致终末期肾衰的最常见原因[1]。2型糖尿病肾病Ⅳ期又称为临床糖尿病肾病期，此阶段部分患者可表现为肾病综合征，极大的影响患者生活质量。因此，笔者通过研究2型糖尿病肾病Ⅳ期中医证型分布特点，分析2型糖尿病肾病Ⅳ期的临床相关危险因素，探索证型与相关指标的关系，将中医辨病、辨证思维与临床指标相结合，为糖尿病肾病Ⅳ期中西医治疗提供客观的依据，并对其进行统计学检验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：168例已明确诊断为2型糖尿病的患者均来自本院2015年12月到2016年12月门诊及住院患者，根据诊断标准、纳入标准与排除标准，将UAER＞200ug/min，即尿蛋白总量＞0.5g/24h的患者纳入Ⅳ期组，将尿蛋白总量正常者纳入对照组，其中对照组80例，Ⅳ期组88例。

1.2 诊断标准：①2型糖尿病诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[2]中对糖尿病的诊断标准：空腹状态指至少8h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常。②2型糖尿病肾病分期标准：2型糖尿病肾病Ⅳ期标准参考国际公认的Mogensen制定的糖尿病肾病分期的诊断标准[3]制定。糖尿病肾病Ⅳ期又称为临床糖尿病肾病，UAER＞200ug/min，即尿蛋白总量＞0.5g/24h，并伴有高血压和水肿，GFR逐渐下降，前提是排除由原发性高血压、心功能衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒等引起尿蛋白增加的其他疾病。③中医证型诊断标准：参考《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》[4]与《糖尿病肾病中医防治指南》[5]制定标准对患者进行辨证分型，主要分为以下七个证型：结热证：口渴多饮，多食易饥，烦热喜凉，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄干，脉滑有力，或滑数。血瘀证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，脉弦或涩。肝阳上亢证：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。气阴两虚证：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。肝肾阴虚证：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短小，舌红少苔，脉细数。气血两虚证：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。脾肾阳虚证：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色晄白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。

1.3 纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准。②年龄在30～70岁。③符合国际公认的Mogensen的糖尿病肾病Ⅳ期诊断标准。

1.4 排除标准：①1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。②非糖尿病引起的其他肾损害。③各种原因引起的应激反应状态出现尿蛋白阳性。④合并有肝、肾、心脑血管等其他严重原发性疾病。⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.5 观察指标：①基本信息：性别、年龄、病程、BMI。②合并症：糖尿病视网膜病变、高血压。③生化：空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。④肝功能：总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）。⑤肾功能：尿微量白蛋白（mAlb）、血肌酐（Cr）。

1.6 统计学方法：采用SPSS17.0对数据进行统计，对于两组计数资料，采用卡方检验；对于两组计量资料，采用均数±标准差（±s）表述方式，符合正态分布的，采用成组t检验。

2 结果

2.1 对照组和Ⅳ期组间一般资料比较结果：对照组80例，男42例，女38例，平均年龄为46.82±8.29岁，平均病程为128.29±42.73个月，BMI平均值为24.28±4.24kg/m2。Ⅳ期组88例，男45例，女43例，平均年龄为46.96±9.31岁，平均病程为135.16±42.73个月，BMI平均值为25.26±6.48kg/m2。对照组患者与Ⅳ期组患者在性别、年龄、BMI方面无显著性差异（P＞0.05）；在病程方面有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 对照组和Ⅳ期组间一般资料比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组Ⅳ期组BMI（kg/m2）24.28±4.24 25.26±6.48男女42 45 38 43年龄（岁）46.82±8.29 46.96±9.31病程（月）128.29±42.73 135.16±42.73*

2.2 对照组和Ⅳ期组间合并糖尿病视网膜病变和高血压的比较结果：对照组患者合并高血压的比例为10.83%，Ⅳ期组为44.28%；对照组合并糖尿病视网膜病变的比例为29.47%，Ⅳ期组为53.22%。对照组患者与Ⅳ期组患者在合并症方面有显著性差异（P＜0.01）。2.3 Ⅳ期组间各中医证型所占比例：Ⅳ期组患者中中医证型与各证型比例分别为，血瘀证（49.37%）＞气阴两虚证（36.83%）＞肝肾阴虚证（30.24%）＞气血两虚证（29.32%）＞脾肾阳虚证（24.97%）＞结热证（22.81%）＞肝阳上亢证（15.25%）。糖尿病肾病Ⅳ期组患者多见血瘀证、气阴两虚证、肝肾阴虚证，并存在虚实夹杂证候，如气阴两虚兼血瘀、肝肾阴虚兼血瘀等证候。

2.4 对照组和Ⅳ期组间生化指标、肝功能、肾功能的比较结果：与对照组患者相比较，Ⅳ期组患者总蛋白、白蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐的结果有显著统计学差异（P＜0.01）见表2。空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白结果没有统计学差异（P＞0.05）。

表2 对照组和Ⅳ期组间各项指标比较（±s）

表2 对照组和Ⅳ期组间各项指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01。

Cr（umol/L）58.12±27.83 121.47±29.74*组别对照组Ⅳ期组TP（g/L）69．21±10.64 56.93±12.62*Alb（g/L）45.83±4.21 35.28±5.48*mAlb（mg）9.24±10.61 610.35±735.92*

2.5 Ⅳ期组各证型平均病程、BMI、合并症的结果比较：经过检测比较，2型糖尿病肾病Ⅳ期各证型间平均病程、BMI、合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 Ⅳ期组各证型平均病程、BMI、合并症的比较（±s）

表3 Ⅳ期组各证型平均病程、BMI、合并症的比较（±s）

组别结热证血瘀证肝阳上亢证气阴两虚证肝肾阴虚证气血两虚证脾肾阳虚证平均病程（月）135.26±32.21 135.31±38.83 135.98±41.73 135.96±35.69 135.47±39.21 135.79±33.26 135.06±42.21 BMI（kg/m2）24.14±5.38 24.29±5.48 24.26±6.12 24.82±5.48 24.91±6.48 24.24±4.25 24.21±6.88合并糖尿病视网膜病变比例53.19%53.82%53.75%53.34%53.88%53.94%53.48%合并高血压比例44.19%44.35%44.82%44.57%44.11%44.84%44.59%

2.5 Ⅳ期组各证型患者理化指标比较结果：经过对七种证型的比较，血瘀证患者与其他证型比较，糖化血红蛋白（HbA1c）具有统计学差异（P＜0.05）；脾肾阳虚证患者尿微量白蛋白（mAlb）较其他证型更高，具有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变最典型改变之一，影响着人类的生活质量，西医认为糖尿病肾病主要发病机制由以下几个方面：①糖代谢异常，②氧化应激，③肾脏血流动力学改变，④细胞因子作用，⑤遗传因素。而糖尿病肾病的治疗主要是早期干预，及时检测各种危险因素，还有对于肾衰期的肾脏移植治疗。西医认为，血糖、血压、血脂及其相关并发症是主要加速糖尿病肾病的危险因素，故对症治疗，限制蛋白质摄入，控制血糖、血压、血脂是治疗糖尿病肾病的最总要环节，其次对于合并其他高血压、心脑血管疾病等疾病的患者及时对症治疗，保护肾脏，避免使用肾毒性药物，以延缓终末期肾病的透析治疗。

根据糖尿病的临床表现，可归属于中医“消渴”范畴，消渴基本病机以阴虚为主，燥热为标，消渴日久，阴损及阳，导致阴阳两虚，有或消渴日久，病久入络，致使血行不畅而导致血脉瘀滞，而影响多个脏腑气血运行[6]。而糖尿病肾病正是属于消渴病后期的最终结果，《秘传证治要诀及类方》[7]中亦有记载：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺桶中滚涌，其病为重，更有浮在溺面如猪脂，溅在桶边如柏烛泪，此精不禁，真元竭矣。”也证实了糖尿病肾病属于中医水肿、尿浊、虚劳、关格范畴。《糖尿病肾病中医防治指南》[5]中明确提出糖尿病肾病病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为血瘀、气滞、痰浊等。

表4 Ⅳ期组各证型理化指标的比较（±s）

表4 Ⅳ期组各证型理化指标的比较（±s）

注：与其他证型比较，△P＜0.05。

组别FBG（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）TP（g/L）Alb（g/L）mAlb（mg）Cr（umol/L）结热证血瘀证肝阳上亢证气阴两虚证肝肾阴虚证气血两虚证脾肾阳虚证121.13±29.74 121.64±27.41 121.88±25.62 121.57±29.27 121.69±28.74 121.15±28.39 121.47±22.15 10.38±1.83 10.17±2.92 10.67±2.83 10.27±1.93 10.67±3.95 10.92±2.62 10.44±2.82 8.17±1.21 9.98±1.33△8.21±1.94 8.64±1.31 8.92±1.01 8.91±1.17 8.66±1.92 2.83±1.01 2.39±2.11 2.13±1.13 2.59±1.18 2.33±1.93 2.85±1.01 2.43±1.09 4.28±1.95 4.74±1.05 4.13±1.97 4.44±1.75 4.28±1.03 4.16±1.92 4.75±1.81 HDL-C（mmol/L）1.25±1.37 1.17±1.02 1.46±1.82 1.39±1.01 1.26±1.66 1.51±1.05 1.19±1.14 LDL-C（mmol/L）2.51±1.07 2.92±1.14 2.37±1.84 2.62±1.31 2.72±1.09 2.45±1.09 2.62±1.11 56.14±12.62 56.23±12.64 56.52±12.01 56.61±12.28 56.51±12.92 56.31±12.27 56.51±12.16 35.18±5.48 35.63±5.25 35.85±5.77 35.14±5.92 35.42±5.91 35.37±5.43 35.21±5.47 608.15±621.92 608.91±735.37 608.32±721.73 608.29±699.16 608.35±681.72 608.73±729.82 612.71±711.91△

本研究参考中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会制定的《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》选取临床常见的糖尿病肾病Ⅳ期证型，对患者基本信息、合并症、生化、肝功能、肾功能等指标进行统计学分析。结果显示糖尿病肾病患者大多年龄，病程久，且较多合并高血压及糖尿病视网膜病变，这与中医认为由于消渴日久，久病入络，影响较多脏腑功能的病机理论结果一致。且结果显示，糖尿病肾病Ⅳ期中医证型以血瘀证、气阴两虚证、肝肾阴虚证为主，与中医对于糖尿病肾病后期的病机演化结果不谋而合，反应血瘀证、气阴两虚证、肝肾阴虚证是糖尿病肾病Ⅳ期最主要证型。本研究结果显示，2型糖尿病肾病脾肾阳虚证患者尿微量白蛋白（mAlb）结果与其他证型患者比较有统计学意义（P＜0.05），由此可知，糖尿病肾病Ⅳ期患者血糖控制不佳，营养流失严重，肾功能减退严重，反应此时病久迁延不愈，以致脾肾阳虚而少尿，脏腑生理功能失调，出现气机升降失调、血液循环不良的病理状态，从而出现血肌酐升高的危重症状，提示糖尿病肾病Ⅳ期多属于本虚标实，虚以气阴两虚为主，病位主要在脾肾；实以血瘀为主[8]。临床治疗当以中医补肾、健脾为主，化瘀为辅，此法对糖尿病肾损害有显著的缓解、控制甚至逆转的作用[9-10]。但是需要注意虚不受补，当以缓补为上，同时兼顾西医对于血糖、血脂、血压等并发症的治疗。因此，将中医辨证论治与西医现代化治疗完美结合，发

挥最大的治疗效果，将会延缓糖尿病肾病进程，增加患者生活质量。

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国家科技支撑计划项目中药干预糖调节受损临床疗效评价研究，编号：2014BAI10B04

2017-07-31