朱碧峰 但毕堂

·病例报道·

1例椎基底动脉扩张延长征患者的血管内治疗体会

朱碧峰 但毕堂

基底动脉扩张延长征( vertebrobasilar dolichoectasia，VBD) 是指基底动脉或椎动脉颅内段的显著扩张、延长和迂曲。研究表明，VBD是一种病因未明的独立的血管病变，可导致卒中及颅神经受压等临床症状，目前尚缺乏针对性的有效治疗方法，预后较差。

急性缺血性脑卒中；椎基底动脉扩张延长征；血管内治疗

1 病例介绍

患者男性，68岁，2013年2月6日因“头昏、行走不稳3天加重1天”入院。患者于3天前出现头昏，总感觉头昏昏沉沉，同时出现行走不稳，无明显眩晕、恶性呕吐症状伴随。1天前上述症状加重来我院。入院查体：神志清楚，言语流利，颅神经检查阴性，四肢肌力、肌张力正常，感觉及共济运动检查正常。双侧病理征阴性。既往有高血压病史5年（规范口服药物，血压控制尚可），2012年6月曾诊断椎基底动脉扩张延长征，未予治疗（见图1）。患者入院后神经系统查体未见明显阳性定位体征。患者入院第6天夜间突然出现呼吸急促，痰液较多，呼吸困难，血氧饱和度差，予以吸痰、面罩吸氧，出现呼吸停止，心率进行性下降，予以胸外按压、气管插管，呼吸机辅助呼吸影像学见图2、图3。待患者生命体征稳定后第5天给予DSA全脑血管造影+基底动脉夹层多支架套叠血管重塑治疗（见图4、图5、图6）。术后第3天拔除气管插管同时停止呼吸机辅助呼吸。术后1周后封气管切口处。术后2周患者可以下床行走，仅仅遗留声音嘶哑，偶有饮水呛咳。术后3个月随访患者神志清楚，言语稍欠流利，四肢肌力正常，NIHSS评分1分，MRS0分。术后1年随访，NIHSS评分1分，MRS0分。术后2年患者神志清楚，言语稍欠流利，但右下肢肌力稍差，4+级，余正常。NIHSS评分3分，MRS1分。术后3年随访患者神志清楚，偶有饮水呛咳，言语稍欠流利，右侧下肢肌力4+级，余正常。NIHSS评分3分，MRS1分。

2 讨论

椎基底动脉扩张延长征（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是指椎基底动脉的异常迂曲、扩张和延长。1986年，Smoker等人首次提出VBD的概念[1]。2005年，Caplan对VBD的概念进行了修订[2]，取代了既往“椎基底动脉系统迂曲”“椎基底动脉延长扩张”“巨大延长的动脉瘤畸形、动脉变异及梭形动脉瘤”等术语。椎基底动脉扩张延长征在总体人群中的发生率为0.05%～4.5%，卒中患者的发生率高达8%～9.6%[3]。Ince等人研究表明[4]，首次发生卒中的人群中椎基底动脉扩张延长征发生率约2.06%。Kumral等人研究发现[5]，后循环梗死患者中椎基底动脉扩张延长征发生率可高达3.7%。日本的一项研究也发现，借助MRI及MRA检查，非症状性椎基底动脉扩张延长征在总体人群中的发生率约占1.3%[6]。

椎基底动脉扩张延长征的病因不完全清楚，可能的病因及发病机制：（1）高血压诱导的动脉粥样硬化（与常见动脉粥样硬化改变不同：后者主要是中膜的弹力纤维变薄及弹层崩解、破碎）；（2）先天因素：多囊肾综合征、Pompe病、马凡氏综合征、Ehlers-Danlos综合征等：（3）其他因素：包括感染（梅毒）、异常金属基质蛋白表达等。

图1 2012-6 头部MRI：延髓、脑桥部分受压；MRA：基底动脉扩张延长

图2 2013-2-6（入院当天） 头部MRI：延髓、脑桥部分受压

图3 2013-2-17（加重后的第5天） 头部DWI：双侧小脑半球大面积梗死

图4 2013-2-12 DSA（入院第6天） 基底动脉扩张延长

图5 2013-2-17 VBD血管内重塑治疗（术中5枚Enterprise套叠重塑）

图6 2013-5-31（术后3月） DSA复查，基底动脉扩张重塑良好，扩张基本消失

椎基底动脉扩张延长征的临床表现多样，主要的临床表现有：（1）以缺血性卒中为主要表现的；（2）以出血性脑卒中为主要表现的；（3）以对脑桥、延髓的压迫和Ⅲ、V、VI、Ⅷ对颅神经损害症状为主要表现；（4）以脑积水为主要表现的。

表1 Smoker的 HR CT诊断标准

椎基底动脉扩张延长的诊断，除临床表现外，比较重要的是结合影像学检查诊断。目前椎基底动脉扩张延长征的影像学检查包括CT、核磁或DSA。Smoker[1]的HR CT诊断标准：BA分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直径≥4.5 mm定义为VBD。

Förster A[7]等人对MRA诊断标准：扩张定义基底动脉直径≥4.5 mm，椎动脉直径≥4 mm；延长定义：基底动脉上段超过鞍上池或床突平面6 mm以上，或基底动脉长度＞29.5 mm，椎动脉颅内段长度＞23 mm；迂曲的定义：基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线1 mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起点之间连线10 mm为异常。

椎基底动脉扩张延长征的治疗目前并无确切有效的治疗，仅对症或针对VBD的并发症进行治疗[8-9]。治疗方法包括内科药物治疗、外科手术治疗、血管内介入治疗。今天主要介绍一下血管内介入治疗的方式：（1）血流导向：借助血流导向装置Pineline支架套叠释放在扩张病变段。2013年Tan LA等[10]在文献中详细介绍了利用Pineline支架套叠释放治疗椎基底动脉扩张合并夹层的病例。（2）血管重塑治疗：包括弹簧圈辅助的支架治疗椎基底动脉扩张延长征或单纯的支架套叠重塑扩张延长病变血管。几乎同时在2013年上海长海医院的Wu X等[11]人报道了9例采用簧圈辅助的支架治疗或单纯的支架套叠重塑治疗椎基底动脉扩张延长征的病例，并且取得了不错的效果。

总之，VBD的病因、有效的治疗目前并不十分清楚。通过对我中心的1例椎基底动脉扩张延长征的3年随访，无论从影像学还是从临床症状来看均取得了较大改善。通过学习文献及自身治疗经验来看，对于症状性VBD可以尝试采用多支架套叠或弹簧圈辅助支架的技术进行血管内治疗是安全和有效的。

[1]Smoker WR，Corbett JJ，Gentry LR，et al. High-resolution computed tomography of the basilar artery: 2. Vertebrobasilar dolichoectasia: clinical-pathologic correlation and review[J]. AJNR Am J Neuroradiol，1986，7（1）：61-72.

[2]Savitz SI，Caplan LR. Vertebrobasilar disease[J]. N Engl J Med 2005（352）：2618-2626.

[3]Yu YL，Moseley IF，Pullicino P，et al. The clinical picture of ectasia of the intracerebral arteries[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982，45（1）： 29-36.

[4]Ince B，Petty GW，Brown RD Jr，et al. Dolichoectasia of the intr acranial arteries in patients with first ischemic stroke： a populationbased study[J]. Neurology，1998，50（6）： 1694-1698.

[5]Kumral E，Kisabay A，ATAÇ C，et al. The mechanism of ischemic stroke in patients with dolichoectatic basilar artery[J]. Eur J Neurol，2005，12（6）： 437-444.

[6]Ikeda K，Nakamura Y，Hirayama T，et al. Cardiovascular risk and neuroradiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectas ia[J]. Cerebrovasc Dis，2010，30（1）： 23-28.

[7]Förster A，Ssozi J，Al-Zghloul M，et al. A comparison of CT/CT angiography and MRI/MR angiography for imaging of vertebrob asilar dolichoectasia[J]. Clin Neuroradiol，2014，24（4）： 347-353.

[8]El-Ghandour NM. Microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia caused by vertebrobasilar ectasia[J]. Neurosurgery 2010，67（2）： 330-337.

[9]Jacobson D M，Corbett J J. Downbeat Nystagmus and Dolichoectasi a of the Vertebrobasilar Artery[J]. Journal of Neuro-Ophthalmology 2002，22（2）： 150-151.

[10]Tan La，Moftakhar R，Lopes DK. Treatment of a ruptured verteb robasilar fusiform aneurysm using pipeline embolization device[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2013，15（1）：30-33.

[11]Wu X，Xu Y，Hong B，et al. Endovascular reconstruction for treatment of vertebrobasilar dolichoectasia: long-term outcomes[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（3）： 583-588.

Intravascular Treatment of 1 Case of Dilatation and Extension of Vertebrobasilar Artery

ZHU Bifeng DAN Bitang Department of Neurology, Third People's Hospital of Hubei Province, Wuhan Hubei 430000, China

Vertebrobasilar dolichoectasia refers to significant expansion,extension or tortuosity in intracranial segment of basilar artery or vertebral artery. Research shows that VBD is an independent vascular disease with unknown etiology, it leads to clinical symptoms such as stroke and cranial nerve compression. At present, there is still a lack of effective treatment and its prognosis is poor.

acute ischemic stroke; extension of vertebral basilar artery;intravascular therapy

R742

A

1674-9308（2017）30-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.053

湖北省第三人民医院神经内科，湖北 武汉 430000

但毕堂