吕雪丰， 白晓杰， 曹璧莹

(河北省丰宁满族自治县医院， 河北 丰宁 068350)

经皮椎间孔镜髓核摘除术配合康复治疗腰椎间盘突出症的临床研究分析

吕雪丰， 白晓杰， 曹璧莹

(河北省丰宁满族自治县医院， 河北 丰宁068350)

目的探讨经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术(PTED)配合康复训练治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效以及相关因素分析。方法选取2014年10月至2016年10月本院收治的LDH患者50例，行PTED手术联合围手术期至术后6个月康复训练治疗。观察比较手术前后患者VAS评分、SAS评分、ODI指数及SF-36评分；检测并比较手术前后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平；对影响治疗效果的临床参数进行单因素分析。结果治疗后优12例，良18例，可17例，差3例，总有效率为94.00%。与术前比较，术后1d VAS、SAS评分及ODI指数升高，SF-36评分降低(P<0.05或P<0.01)；术后1个月至术后6个月VAS、SAS评分及ODI指数呈降低趋势，SF-36评分呈升高趋势(P<0.05或P<0.01)。与术前比较，术后血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平均明显降低(P<0.01)。将优和良患者归为预后良好组(n=30)，将可和差患者归为预后不佳组(n=20)，经单因素分析，年龄、病程与患者术后临床疗效存在显著相关性(P<0.05)。结论PTED联合康复训练治疗LDH的疗效显著，可明显降低患者术后疼痛感、缓解焦虑心情，促进腰椎功能恢复，抑制机体炎症反应，提高患者术后生活质量，同时患者年龄、病程可影响其临床治疗效果。

腰椎间盘突出症; 经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术; 康复训练

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)常由椎间盘变性引起纤维环受损/髓核突出，压迫刺激脊神经根所致，是腰腿痛的常见病因，也是脊柱脊髓神经外科的常见多发病[1]。本病病程长、反复发作，若治疗不及时或治疗不当则会严重影响患者生活[2]。内科保守疗法治疗LDH效果不理想且易复发。随着微创技术的发展，尤其以经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)为代表的微创外科技术具有创伤小，出血量少，麻醉简便，术后恢复快及经济负担小等优势[3]，取得良好的临床疗效。本研究采用PTED联合个性化康复技术治疗LDH，观察比较手术前后患者VAS评分、SAS评分、ODI指数及SF-36评分；检测并比较手术前后血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平；对影响治疗效果的临床参数进行单因素分析。客观分析其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年10月至2016年10月本院收治的LDH患者50例，患者中男29例，女21例；年龄33～75岁，平均(51.3±5.0)岁；病程7d～5年；疾病类型：L3～4突出8例，L4～5突出32例，L5S1突出10例。所有患者均于术前行腰椎正侧位/动力位X线片、CT及MRI检查，均表现为单节段病变，无明显椎体失稳。纳入标准：患者腱反射减退或消失，肌力下降；直腿抬高试验及其加强试验均阳性；均有不同程度的排尿无力、腰痛等症状者。排除标准：腰椎结核、腰椎椎管狭窄、慢性腰肌劳损或强直性脊柱炎等非腰椎间盘突出症所致的腰腿疼痛者；具有腰椎手术史者；伴有精神病且不能配合治疗者；合并其他严重疾病者等。本研究经医院伦理委员会批准且所有纳入患者及家属均签署知情同意书。

1.2方 法

1.2.1手术方法：PTED手术治疗：采用德国maxmore椎间孔镜系统，患者局部麻醉，侧卧位，侧方侧位架固定，术中使用DSA机(美国GE323i 3D大型血管造影机)定位手术节段，手术区域常规消毒铺单，穿刺过程中采用1%利多卡因进行分层局部浸润麻醉，于病变椎间隙平面旁开10～15 cm处，切开皮肤0.8 cm，用穿刺针经关节突滑入椎间孔，头倾30度，据髓核突出情况调整穿刺针方向。经穿刺针置入导丝及扩张套管，使用导杆及安全骨钻系统配合主机扩大椎间孔，最后安放手术套管。安装内镜系统，镜下用双极电凝止血，辨别解剖结构后找到突出物，利用髓核钳及兰钳等工具去除突出的髓核。

1.2.2个性化综合康复训练技术实施:采用围手术期至术后6个月个性化综合康复训练。①采用腰腿痛会诊中心“超市模式”及多学科治疗模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)，制定精准的个性化治疗康复方案。②术前1周始进行术后离床方法、直腿抬高、腰臀腰背肌锻炼等训练，对患者进行心理评估、心理疏导，讲解LDH的基本知识和微创手术情况。③综合康复训练方法：进行阶梯式干预训练，术后2h佩戴腰围离床活动；术后当日，进行双下肢肌肉等长舒缩训练，腰背肌等长收缩训练，双下肢屈伸练习，被动和主动直腿抬高。术后第1d行足踝泵锻炼，股四头肌等长练习。术后2～7d，继续强化训练。出院后交由医疗康复组的社区医师或乡镇医师及村医、心理咨询师继续进行社区或家庭康复训练指导，术后3个月内继续进行腰背肌静力收缩和腰背肌锻炼，3个月后重回腰腿痛超市由诊疗康复组团队进行术后康复训练效果评价，再制定个体化健身操，有效训练腰椎稳定性，做手膝支撑中立位稳定性及站立位上下肢等张力训练，维持腰椎中立位，锻炼3个月。两组均随访至术后6个月。

1.3观察指标:①随访结束后根据改良的MacNab标准评定两组优良率[4]。②分别于手术前后行VAS、SAS评分；采用ODI指数评价患者的腰椎功能障碍，分数越高，表明腰椎功能障碍越严重；采用SF-36量表评价患者手术前后生活质量，分值越高，表明患者生活质量越好。③采用ELISA法检测并比较手术前后两组患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平，水平下降说明治疗可明显抑制机体炎性反应，降低疼痛感，显著改善局部微循环，促进腰椎功能恢复。④对可能影响患者术后治疗效果的临床数据进行单因素分析。

2 结 果

2.1临床疗效统计:治疗后优12例(24.00%)，良18例(39.00%)，可17例(34.00%)，差3例(6.00%)，总有效率为94.00%(47/50)。将优和良患者归为预后良好组(n=30)，将可和差患者归为预后不佳组(n=20)。

2.2手术前后VAS、SAS、ODI指数及SF-36评分比较:与术前比较，术后1d患者VAS、SAS评分(分)及ODI指数升高，SF-36评分(分)降低(P<0.05或P<0.01)；与术后1d比较，术后1个月至术后6个月患者VAS、SAS评分及ODI指数呈降低趋势，SF-36评分呈升高趋势(P<0.01)。见表1。

表1 手术前后各项评分比较

注：与术前比较，*P<0.05，**P<0.01

2.3手术前后血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平比较:与术前比较，术后1d患者IL-1β(μg/L)、MMP-3(ng/mL)及TNF-α(μg/L)水平明显下降；术后3个月IL-1β、MMP-3及TNF-α水平较术前及术后1d显著降低(P<0.01)。见表2。

2.4临床参数与术后临床疗效的相关性分析:经单因素分析，临床参数中，年龄、病程与患者术后临床疗效存在显著相关性(P<0.05)。见表3。

表2 手术前后血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平比较

注：与术前比较，**P<0.01；与术后1d比较，##P<0.01

表3 临床参数与术后临床疗效的相关性分析n(%)

3 讨 论

随着人们工作及生活节奏的加快，LDH的发病率逐年升高。临床统计表明，LDH是门诊最为常见疾病之一，也是导致中青年人劳动力丧失的主要疾患[5]。我院以LDH患者为中心，将脊柱脊髓外科、康复科等多学科联合起来对患者进行诊断，并与社区医师协作制定阶梯式计划指导，同时施行的多位一体精准个性化综合治疗LDH的“超市模式”目前国内尚无报道。

LDH临床上治疗优先考虑非手术治疗，包括牵引治疗、推拿手法、针灸、穴位注射、小针刀松解术、骶管注射等，但各种疗法普遍存在高复发率[6]。临床常用的手术疗法分为开放手术和微创技术，常见的开放手术创伤大，易造成神经粘连疼痛、脊柱不稳等并发症，患者接受度低[7]。后路椎间盘镜下椎间盘切除术、经皮穿刺腰椎间盘摘除术、微创介入手术、经皮激光椎间盘汽化减压术等微创手术在LDH治疗中已经发展较为成熟，但是均存在突出椎间盘组织无法彻底切除，减压不彻底，术后并发症发生率高等缺点。PTED为新型脊柱微创外科技术，适用于多种类型的LDH、部分椎管狭窄、椎间孔狭窄等病变、骨质增生，通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响[8]。文献报道[9,10]，术后综合康复治疗对术后并发症的缓解及患者焦虑心理的改善具有重要的作用，其可密切注意患者术后心理状态，及时告知患者手术结果，使患者明确术后可能出现的躯体不适及不良反应等情况，并可指导医生对其采取合理措施干预，增加患者治疗信心。本研究结果显示，术后1d患者VAS、SAS评分及ODI指数升高，SF-36评分降低；术后1个月至术后6个月VAS、SAS评分及ODI指数呈降低趋势，SF-36评分呈升高趋势。说明PTED联合术后综合康复治疗可以在了解患者真实心理前提下，有效缓解患者疼痛感及焦虑、抑郁情绪，促进术后腰椎功能恢复，提高患者术后生活质量。

据报道，LDH患者的疼痛程度与血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平密切相关[11]，通常LDH患者血清IL-1β水平显著高于健康者，且IL-1β可增强机体对疼痛的敏感性；MMP-3属于金属基质蛋白酶的一种，可降解蛋白多糖聚合体以及纤维连接蛋白，促进患者椎间盘退变，即血清MMP-3水平越高，LDH患者椎间盘体积缩小速度越快；因此血清IL-1β、MMP-3、TNF-α水平是监测LDH的客观指标，可间接反映LDH患者的病情变化[12]。本研究中术后1d患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α较术前明显下降；术后3个月血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平较术前及术后1d仍明显降低。提示PTED联合术后康复训练可显著降低LDH患者血清IL-1β、MMP-3及TNF-α水平，抑制机体炎性反应及椎间盘退变，促进腰椎功能恢复。

临床参数的单因素分析显示，年龄、病程与患者术后临床疗效存在显著相关性。随着年龄的增长，髓核含水量逐渐降低，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减弱，临床发现多数老年患者继发有骨质疏松、腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄等，身体状况较差，手术难度大。Li等[13]发现，经皮内窥镜治疗后，大于45岁的LDH患者的临床疗效低于小于45岁的LDH患者。国内大多数学者认为，病程越长，患者预后越差，通常病程小于6个月的患者术后临床治疗效果更好，主要因患者病程短、神经损害轻，脊柱退变不明显。Kerr等[14]研究结果显示，行开放手术治疗的LDH患者，根性痛症状持续时间至手术时间越短，术后疗效越好，疼痛超过12个月可能对疗效产生明显负面影响。

综上，PTED联合康复训练治疗LDH疗效显著，可明显降低患者术后疼痛感、缓解焦虑心情，促进腰椎功能恢复，抑制机体炎症反应，提高患者术后生活质量，同时年龄、病程是影响其临床疗效的相关因素。

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ClinicalAnalysisofPercutaneousTransforaminalEndoscopicDiscectomyCombinedwithRehabilitationintheTreatmentofLumbarDiscHerniation

LVXuefeng,BAIXiaojie,CAOBiying

(FengningManchuAutonomousCountyHospital,HebeiFengning068350,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy and related factors of percutaneous transforaminal lumbar discectomy (PTED) combined with rehabilitation training in the treatment of lumbar disc herniation (LDH).Methods50 patients with LDH admitted to our hospital from October 2014 to October 2016 were treated with PTED and perioperative period to 6 months postoperative rehabilitation. The VAS score, SAS score, ODI index and SF-36 score were observed and compared before and after the operation. Serum levels of IL-1β, MMP-3 and TNF-α were measured and compared before and after operation; Univariate analysis was used to analyze the clinical parameters affecting the therapeutic effect.ResultsAfter treatment, 12 cases were excellent, good in 18 cases, fair in 17 cases and poor in 3 cases, the total effective rate was 94.00%. Compared with preoperative, VAS, SAS score and ODI index increased 1 d after operation, and the SF-36 score decreased (P<0.05 or P<0.01); the SAS, VAS score and ODI index showed a decreasing trend from 1 months to 6 months after operation and the SF-36 score showed an increasing trend (P<0.05 or P<0.01). Compared with the preoperative, serum IL-1β, MMP-3 and TNF-α levels were significantly lower (P<0.01). Excellent and good patients were classified as good prognosis group (n=30), fair and poor patients were classified as poor prognosis group (n=20), there was a significant correlation between the age and the course of disease and the clinical curative effect (P<0.05).ConclusionPTED combined with rehabilitation training can significantly reduce the postoperative pain, relieve anxiety, promote the recovery of lumbar function, inhibit the inflammatory response and improve the quality of life of patients. At the same time, the patient's age, course of disease can affect the clinical treatment effect.

Lumbar disc herniation; Percutaneous endoscopic lumbar discectomy; Rehabilitation training

1006-6233(2017)12-1958-05

河北省承德市科技计划项目,(编号201606A065)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.007