顾逸飞 陈辉 马刚 胡丽 王咏莹 朱佳芳 林晓曦

剥脱性激光治疗儿童眼睑及眼周先天性黑色素痣的中期疗效

顾逸飞 陈辉 马刚 胡丽 王咏莹 朱佳芳 林晓曦

目的 探索剥脱性激光治疗儿童眼睑及眼周先天性黑色素痣的疗效。方法 2014年1月至2016年12月，22例眼睑及眼周先天性黑色素痣患儿接受剥脱性激光治疗，采用超脉冲CO2激光或铒激光，治疗间隔1个月，随访6个月以上。依据治疗前后的照片，统计病灶清除率（5级）。结果 22名患儿平均治疗7.4次，平均随访23个月。9例疗效差，4例疗效一般，5例疗效较好，2例疗效极好，2例病灶清除，总有效率为41%。3例患者出现色素脱失。结论 剥脱性激光治疗儿童眼睑及眼周黑色素痣是安全有效的。

先天性黑色素痣 二氧化碳激光 铒激光 眼睑 儿童

先天性黑色素痣 （Congenital melanocytic nevi，CMN）是一种良性的黑色素细胞增殖性疾病，出生时即存在，在新生儿中发病率约为1%[1]。CMN可以表现出不同的外观，扁平或凸起，棕色或者黑色，无毛发或有毛发生长，部分病灶甚至会形成结节以及疣状改变[2]。位于眼睑和眼周的黑色素痣会对外观产生明显影响，并且黑色素痣具有潜在的癌变风险，应给予积极治疗[3]。但由于部位特殊，采用手术治疗时通常难度较大，易出现眼裂变形、瘢痕增生等继发畸形，且很难修复。因此，非手术治疗极具应用价值。激光技术的不断发展，使得黑色素痣治疗效果不断提升。近年来，以CO2激光和铒激光为代表的剥脱性激光成为黑色素痣治疗的研究热点，但针对眼睑和眼周这一重要部位的黑色素痣激光治疗却鲜有报道。因此，我们回顾性分析了本中心采用剥脱性激光治疗眼睑和眼周黑色素痣的资料，以进一步明确该部位黑色素痣剥脱性激光治疗的效果和局限性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年1月至2016年12月，本中心采用CO2激光或铒激光，治疗头面部黑色素痣共180例。通过病史和典型外观进行确诊，均有完整的病史记录和照相资料。其中，位于眼睑和眼周区域22例，均未接受过其他手术或非手术治疗，末次治疗后随访时间均在6个月以上。眼睑和眼周黑色素痣的选择标准：病灶至少有1/2面积位于骨性眼眶之内，如累及睑板或睑结膜，该区域不纳入疗效分析。

1.2 方法

1.2.1 仪器及参数

超脉冲CO2激光（科医人医疗激光公司），治疗模式为 ActiveFx，脉冲能量 150～200 mJ，功率 50～75 w，CPG光斑图形为正六边形，大小2～4级，密度50%～60%；铒激光（Fotona欧洲之星激光公司），使用磨削手具 R11，能量密度为 5～15 J/cm2，光斑 2～3 mm，频率 2～20 Hz。

1.2.2 治疗方法

患儿在治疗前拍摄标准照片，患儿监护人签署知情同意书。治疗时，将皮损清洗干净，外涂5%复方利多卡因乳膏，1～2 h后开始治疗，采用点阵CO2激光或铒激光进行逐层剥脱。单次治疗终点：使用CO2激光时，激光基底呈现白色或灰白色真皮；采用铒激光时，基底出现白色，在整个病灶区域内出现2～10处细小渗血点。CO2激光剥脱时，需及时以生理盐水或硼酸棉球擦去表面碳化组织。治疗后，予红霉素眼膏薄涂，每日3次，共3 d。两次治疗间隔为4周，复诊时依据病灶反黑情况决定是否继续治疗。终止治疗的指征：任意连续两次治疗后，病灶返黑程度是本次治疗前的90%以上，即激光不再能有效减淡颜色。

1.2.3 疗效评价及副作用

由未参与诊疗的3位整复外科和激光美容科医师依据治疗前后的照片，进行颜色淡化程度的评估。根据Kinsler[4]的标准：差（0分）为皮损颜色减退25%及以下；一般（1分）为皮损颜色减退26%～50%；较好（2分）为皮损颜色减退51%～75%；极好（3分）为皮损颜色减退76%～95%；清除（4分）为皮损颜色减退96%及以上。有效率是指疗效较好及以上人数占总人数的比例。本方法的主要不良反应为色素脱失和局灶性增生性瘢痕。

2 结果

本组22名患儿中，有7例（32%）男性患者和15例（68%）女性患者，开始治疗时年龄2.0±2.2岁（2月龄～9 岁），治疗次数 7.4±5.5 次（2～21 次），随访时间 23±11个月（8～48个月）。9例（41%）患者疗效差，4例（18%）患者疗效一般，5例（23%）患者疗效较好，2例（9%）患者疗效极好，2例（9%）患者病灶清除，总有效率为41%。3例（14%）患者出现了色素脱失，无患者出现增生性瘢痕（图1～3）。

图1 女，1.5岁，CO2激光治疗9次，病灶清除Fig.1 Female，1．5-year old,CO2laser treatment 9 times,a clearance improvement

图2 女，1.5岁，CO2激光治疗3次，效果较差Fig.2 Female，1．5-year old,CO2laser treatment 3 times,a poor improvement

图3 女，2.5岁，CO2激光治疗8次，效果较好，病灶缩小Fig.2 Male，2．5-year old,CO2laser treatment 8 times,a good improvement and the lesion shrunk

3 讨论

眼睑及眼周区域是影响面部外观的重要区域。对于该部位的黑色素痣，患者及家属具有强烈的治疗意愿。眼睑及眼周皮肤薄嫩的特点，眼裂睁闭的功能要求以及双侧对称的患者期望，决定了手术切除该部位黑色素痣具有较大难度。直接切缝、植皮和局部皮瓣等修复方法，会不可避免地造成眼睑变形、皮肤色差、瘢痕增生、双侧不对称和皮肤质地、厚度明显差异等缺陷。

因此，采用激光清除黑色素痣，尤其是眼睑和眼周黑色素痣，将能够避免手术治疗的弊端。从1995年开始，Goldberg等[5]首先尝试应用Q开关红宝石激光治疗先天性黑色素痣。Q开关红宝石激光利用了光声作用及选择性光热分解作用原理，破坏含有黑色素颗粒的细胞，同时又对周围正常组织几乎不产生影响[6]。Ueda等[7]报道了3例采用常规模式红宝石激光治疗的先天性黑色素痣患者，3例患者的病灶几乎完全清除，但有2例随访时出现了轻微的复发。Helsing等[8]则报道了采用常规模式红宝石激光联合或不联合Q开关红宝石激光，治疗14例先天性黑色素痣患者，但均未获得满意的疗效，均在数月之内出现复发，故而认为激光并不适合于治疗先天性黑色素痣。2012年，Funayama等[9]创新地运用了Q开关红宝石激光与脉冲染料激光联合治疗的方法，6例患者平均经过7.7次治疗后，平均得分为4.5分（采用5分的评价量表）。近年来，以CO2激光和铒激光为代表的剥脱性激光治疗黑色素痣逐渐成为了研究的热点，可单独或联合Q开关激光用于治疗黑色素痣。CO2激光和铒激光的能量能被细胞内和细胞间质中的水分子高效吸收，从而导致细胞及组织的汽化和破坏。2001年，Park等[10]首先报道了采用CO2激光联合Q开关红宝石激光治疗黑色素痣，在治疗5～8次后，15例患者中有12例患者获得了很好的疗效。August等[6]将先天性黑色素痣分为斑块型和隆起型，采用CO2和Q开关激光对55例患者进行治疗，发现激光治疗对肢体部位的斑块型黑色素痣及头颈部的隆起型黑色素痣效果更佳。Ostertag等[11]利用铒激光治疗10例先天性黑色素痣患儿，治疗后9例轻微复发，1例大部分复发，总有效率70%。

但迄今为止仍未有一种激光或激光组合被证实能够高效而稳定地清除黑色素痣。即使是同一种治疗方案，在不同的文献报道中的疗效亦差别很大。

关于眼周黑色素痣的激光治疗，Zeng[12]在2013年报道采用CO2激光治疗1例分裂痣患者，治疗1次，随访5个月后，患者对疗效满意，上睑残余一黑点并且出现皮肤色素减退，下睑出现浅表疤痕及皮肤色素减退；另外，Abrusci等[13]在2017年报道采用CO2激光和铒激光联合治疗1例下睑黑色素痣患者，治疗1次，随访24个月后，患者对疗效满意，未出现增生性瘢痕及睑外翻；吴余乐等[14]曾于2008年报道了采用超脉冲CO2激光治疗46例眼睑黑色素痣患者，平均治疗2.1次后，总有效率为94.8%，未见眼睑瘢痕挛缩畸形，但患眼治疗后睑裂明显大于健侧。眼睑皮肤菲薄，而CO2激光和铒激光均为非选择性激光，会对任何包含水分子的组织产生损伤，因此操作必须小心谨慎，相对保守，以减少并发症发生。

不少研究发现，先天性黑色素痣在婴幼儿时期进行激光治疗，可以取得不错的疗效[11，15]，但本研究中婴幼儿患者未获得极好的治疗效果，与文献报道的结果一致[16]，这可能是由于黑色素痣的浸润深度在出生时就已确定。文献认为，在大型或巨型的先天性黑色素痣中，黑色素细胞在婴幼儿时期已经累及真皮深层，62%的小型CMN和97%的中型CMN中患儿的黑色素细胞在婴幼儿时期就浸润真皮深层或者皮下组织[17-19]。

几乎没有患者在治疗一次后即可达到满意的疗效，大多数患者在单次治疗后出现了病灶的复发，可能是黑色素痣在激光治疗后，表皮与真皮浅层的黑色素细胞被大部分清除[20]，而残留在真皮深层的黑色素细胞未能完全清除。Funayama等[9]发现，1例患者在第7次治疗后，真皮乳头层和网状层中均残留黑色素细胞，在第14次激光治疗后，黑色素细胞仅见于真皮网状层，而在第16次激光治疗后，真皮内的黑色素细胞才完全消失。当然，在增加治疗次数以获得更好疗效的同时，并发症的发生也是不能忽视的。本研究中，3例患者均在多次治疗后出现皮肤色素减退，且其中的2例并未获得更好的疗效。大多数患者在单次治疗后出现了病灶的复发，E-钙黏蛋白和肿瘤坏死因子-α的下调被认为在黑色素痣的复发中扮演着重要作用[21]；近年来，有研究发现，在黑色素痣中存在一些具有干细胞特性的细胞[22-23]，这可能与黑色素痣的复发增殖有关。

有2例患者在激光治疗后出现了病灶的缩小，表现为病灶外缘清除而中央残留，这可能与“湖泊假说”（Lake theory）有关，即部分黑色素痣中央浸润较深，周围浸润浅，因此激光治疗能够相对容易地清除周围表浅的黑色素细胞，达到缩小病灶的效果[24]。此类患者在今后的手术治疗过程中可以降低手术切除的难度，同时缩短瘢痕。

关于激光治疗和恶变的关系，目前尚无明确的证据证实激光会导致黑色素痣的癌变，同时也缺乏大样本的研究来论证剥脱性治疗会加速恶性转变。相反，研究认为激光治疗后黑色素细胞的减少，使得黑色素痣的恶变率降低至一个可以接受的水平。值得注意的是，即使皮肤黑色素痣在完全清除的情况下，黑色素瘤仍有可能发生在皮肤以外的区域[24]。因此，对患者的终身随访是必须的，Imayama等[20]对其治疗的黑色素痣患者进行了长期随访，随访过程中的活检未发现任何癌变的迹象。

在今后的研究中，提高激光治疗黑色素痣的治疗效率，了解哪种亚型的黑色素痣能获得更好的疗效，应该成为研究的重点。本研究的局限在于缺乏患者激光治疗前后的病理学证据。

4 结论

剥脱性激光治疗眼睑及眼周黑色素痣是安全的，接近半数的患者在治疗后可获得50%以上的清除率。

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The Mid-term Efficacy of Ablative Lasers in Treating Children＇s Congenital Melanocytic Nevi of Eyelids and Periorbital Areas

GU Yifei,CHEN Hui,MA Gang,HU Li,WANG Yongying,ZHU Jiafang,LIN Xiaoxi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding Author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Objective To explore the efficacy of ablative lasers in treating children's congenital melanocytic nevi of eyelids and periorbital areas.Methods From January 2014 to December 2016,22 children

ablative laser therapies,including carbon dioxide laser or Er:bium laser.The interval duration was at least 1 month and the follow-up time was at least 6 months.Results were graded as percent clearance in five grades according to the pre-operative and postoperative photographs.Results All 22 patients received mean 7.4 laser treatment sessions with a mean follow-up of 23 months.Among the 22 patients,the poor,fair,good,excellent and clearance ones were 9,4,5,2 and 2,respectively,and the effective rate was 41%.Dyspigmentation was observed in 3 cases.Conclusion Using ablative lasers to treat congenital melanocytic nevi of eyelids and periorbital areas is safe and effective.

Congenital melanocytic nevi; Carbon dioxide laser; Er∶bium laser; Eyelid;Children

R730.57

A

1673－0364（2017）05－0252－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.05.004

200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

林晓曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

2017年8月9日；

2017年9月14日）