钱怡 钟时勋 胡国华 康厚墉 洪苏玲 左汶奇 王玲 胥正艳 雷艳

重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(重庆400016)

少年儿童突发性聋的治疗及预后分析

钱怡 钟时勋 胡国华 康厚墉 洪苏玲 左汶奇 王玲 胥正艳 雷艳

重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(重庆400016)

目的探讨少年儿童突发性聋临床特点、治疗及预后因素分析。方法回顾性分析2011年1月至2016年12月间我科收治的78例(81耳)儿童突发性聋的病例资料。共收集病例78例，81耳，双耳3例，其中男性40例(51.28%)，女性38例(48.72%)。年龄9-18岁，平均年龄15.69岁。按照听力曲线分型，低频下降型27例，中高频下降型9例，平坦型17例，全聋型25例。分析不同类型突发性聋患儿的临床特点及治疗效果，运用logistic回归分析其预后因素。Fisher检验比较不同类型突发性聋患儿是否采用特殊治疗（鼓室/耳后注射激素）对预后的影响。结果各种类型的总有效率：低频下降型最高，为96.30%；其次为平坦型，全聋型次之，分别为76.47%，52.00%；中高频型最差，为44.44%。所有患儿总有效率为71.79%。无耳鸣患儿14例，总有效率为50%；伴耳鸣患儿64例，总有效率为76.56%。4例患儿耳后注射复方倍他米松，1例有效；21例患者采用鼓室注射甲强龙，14例有效；3例患者采用联合鼓室注射甲强龙和耳后注射复方倍他米松,1例有效。多因素Logistic回归分析结果显示，突发性聋分型、是否伴发耳鸣与少年儿童突发性聋治疗效果相关。结论低频型、伴发耳鸣的少年儿童突发性聋患者预后好，中高频型、无耳鸣的患儿预后较差。耳后注射及鼓室注射激素对首次治疗无效的患儿仍然有效。

少年儿童；突发性耳聋

突发性聋是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL[1]。它是耳鼻喉科急症，发病率有上升趋势，高发于50-60岁[2]。少年儿童发病率较低，报道少见。目前我国及美国、德国等国家制定了突发性聋的诊疗指南，但这些指南主要针对成人，缺乏少年儿童突发性聋的诊疗规范。少年儿童突发性聋极大影响患儿的听力，而且影响低龄儿童的语言发育能力，对其心理造成一定影响，值得重视。

1 资料与方法

患儿选自2011年1月至2016年12月间在我科住院治疗且资料完整者，共78例少年儿童患者，81耳。入选标准：①年龄≤18岁；②没有耳聋病史；③发病前无急性腮腺炎病史；④符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会(2015)制定的突发性聋诊断标准[1]；⑤所有患儿行MRI/CT及根据病史排除中耳、内耳疾病，包括中耳畸形、听神经病、大前庭导水管综合征、先天遗传性听力损失。

男40例(51.28%)，女38例(48.72%)，男女比例为1.05:1。年龄9-18岁，平均年龄15.69岁。右耳43例，左耳32例，双耳3例。听力损失轻度25例（32.05%），中度17例(21.79%)，重度10例(12.82%)，极重度26例(33.33%)，重度+极重度36例（46.15%）；

1.2 突发性聋分型标准

根据突发性聋诊断和治疗指南(2015)[1]，根据纯音测听的听力曲线进行分型。具体分为：①低频下降型：1000 Hz（含）以下频率，至少250、500 Hz两个频率听力损伤≥20 dB HL；②中高频下降型：2000 Hz以上(含2000 Hz)听力下降，至少4000、8000 Hz处听力损失≥20 dB HL；③平坦型：所有频率听力均下降，平均听阈(250、500、1000、2000、3000、4000、8000 Hz)≤80 dB HL；④全聋型：所有频率听力均下降，平均听阈(250、500、1000、2000、4000、8000Hz)≥81 dB HL。（注：在我科实际操作中，未测3000Hz听阈，故平坦和全聋型平均听阈不包括3000Hz听阈）

1.3 治疗方案

所有患儿予以口服泼尼松片1 mg/kg（最大剂量为60mg）5天、银杏达莫注射液10ml+5%葡萄糖水500ml静滴，7-14天；注射用腺苷钴胺0.5mg肌肉注射，7-14天；对于中高频型患儿加用2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水25ml静脉滴注，7-14天；对于平坦型和全聋型患儿加用巴曲酶注射液(5BU+0.9%生理盐水100ml，隔日一次，监测凝血象)静脉滴注；治疗效果不佳的患儿加用鼓室内注射甲泼尼龙琥珀酸钠40mg（隔日一次，4-6次），或者耳后注射得宝松（倍他米松）1ml一次。（推荐患儿采用鼓室内注射，若患儿及父母对鼓室内注射恐惧不能接受其风险则采用耳后注射）

所有患者在治疗一个疗程（7天）后复查听力，正常出院，治疗效果差的患者再治疗一个疗程。

1.4 疗效分级：无效：受损频率平均听阈改善＜15 dB；有效：受损频率平均听阈改善≥15 dB；显效：受损频率平均听阈改善＞30 dB；痊愈：受损频率听阈完全恢复正常或达到健耳水平，或达此次患病前水平。全频听力下降(包括平坦下降型和全聋型)，计算所有频率的听阈值；而高频下降型和低频下降型计算受损频率的听阈值。

为激发进口潜力，加快跨境电商等新业态新模式发展，2016年5月以来，我国对跨境电商零售进口实行“暂按个人物品监管”的过渡期安排，有效促进了行业稳定发展，但也存在各方权责不清、政策预期不稳定等问题。6部门联合发布的通知中，一大特点是取消“暂按”，明确按个人自用进境物品监管，不执行首次进口许可批件、注册或备案要求。

1.5 统计学处理

应用SPSS 16．0进行统计学分析，探讨各预后危险因素与少年儿童突发性聋治疗疗效之间的关系，先后采用单因素和多因素的非条件Logistic回归分析，计算各危险因素的优势比（OR）及回归系数，P＜0.05为差异有统计学意义。以单因素分析所得的结果为基础,以是否有效为因变量，确定α=0.50为标准，将性别、年龄、听力损失程度、分型、患耳、发病至治疗时间、耳鸣、眩晕、耳闷、BPPV、劳累、受凉纳入模型，其中听力损失程度、分型、患耳、发病至治疗时间以哑变量的形式纳入，参照组均为每个变量的第一个值，其他变量直接纳入模型。采用Forward conditional法建立回归模型，进行Logistic回归分析，变量赋值情况见表1。运用Fisher检验探讨不同类型突发性聋患儿是否采用特殊治疗（鼓室/耳后注射激素）对预后的影响。

2 结果

2.1 一般资料结果

轻度，中度、重度，极重度各种程度突发性聋总有效率分别为80.00%，88.24%，70.00%，53.85%。总体有效率为71.79%。发病至治疗时间平均为11.13天，最短6小时，最长6个月。按照听力曲线分型，低频下降型27例，中高频下降型9例，平坦型17例，全聋型25例。各种类型的总有效率：低频下降型最高，为96.30%；其次为平坦型，全聋型次之，分别为76.47%，52.00%；中高频型最差，为44.44%。所有患儿总有效率为71.79%。4例患儿耳后注射复方倍他米松，1例有效；21例患者采用鼓室注射甲强龙，14例有效；3例患者采用联合鼓室注射甲强龙和耳后注射复方倍他米松,1例有效。伴耳鸣患儿64例（82.05%），伴眩晕患儿23例（29.49%），伴良性阵发性位置性眩晕4例（5.13%），发病前有劳累史6例（7.69%），有受凉史9例（11.54%）。（见表1）

表1 不同状态下患儿的治疗效果Table 1Characteristics and recovery rate of children

2.2 单因素Logistic回归分析结果

变量赋值情况见表1,12个单因素纳入分析，性别、年龄、听力下降程度、诊断分型、患耳、发病至治疗时间、是否伴有耳鸣、眩晕、耳闷、BPPV、是否有劳累史、受凉史。单因素Logistic回归结果显示，7个单因素与少年儿童突发性聋疗效相关，为性别、突发性聋程度、是否伴发眩晕、耳闷、BPPV，发病前是否伴劳累、受凉密切相关（表2）。

2.3 多因素Logistic分析结果

以单因素分析所得的结果为基础,以是否有效为因变量，确定α=0.50为标准，将性别、程度、诊断、患耳、耳鸣、眩晕、耳闷、BPPV、劳累、受凉纳入模型，其中程度、诊断、患耳以哑变量的形式纳入，参照组均为每个变量的第一个值，其他变量直接纳入模型。采用Forward conditional法建立回归模型，进行Logistic回归分析，变量赋值情况见表1。多因素分析结果显示：突发性聋诊断分型及是否伴发耳鸣这2个因素均为疗效的独立危险因素(表3)。

2.4 Fisher检验比较不同类型突发性聋患儿是否采用特殊治疗（鼓室/耳后注射激素）对预后的影响，根据治疗原则，口服激素及常规输液治疗一周无效时，与患儿家属沟通同意后采用鼓室/耳后注射激素，或两者联合，从表4中可以得出，无论哪种类型的少年儿童突发性聋，是否采用特殊治疗对预后无影响，两者比较无统计学差异。

表2 单因素logistic回归分析Table 2Theunivariate Logistic regression analysis of risk factors

3 讨论

突发性聋是耳鼻喉科常见急症，可见于任何年龄段，以50-60岁多见[2]。少年儿童突发性聋发病率较低，德国Chen等[3]报告当地小儿突发性聋的发病率为1/10 000。本科6年共收治突发性聋2113例，少年儿童患者78例，占3.69%。徐秀娟等[4]曾报道小儿突发性聋占突发性聋的4.19%，任基浩等[5]报道小儿突聋占同期突聋住院患者的5.7%，陈平[6]报道的少年儿童突发性聋占3.91%；本组研究与文献报道大致一致。本组病例单耳发病75例，双耳3例，双耳发病率低，为3.85%。我们既往研究中双侧突发性聋发病率为4.80%[7]，与少年儿童双侧突发性聋发病率接近。李凤娇[8]等报道的少年儿童突聋中双侧发病占的11.88%。但罗仁忠[9]研究了12例少年儿童突发性聋，双侧占50%，王小亚[10]等报道一组12例少年儿童突发性聋，双侧发病9例，占75%，可能和样本量较少有关。

表3 多因素logistic回归分析Table 3The multivariate Logistic analysis of risk factors

表4 不同类型突发性聋是否采用特殊治疗（鼓室/耳后注射激素）对预后的影响Table 4 The prognosis of the pediatric patients with or without special treatment

3.1 病因

突发性聋发病原因不清，目前广泛被大家接受的有：病毒感染学说，内耳微循环障碍，免疫因素，遗传因素等。本项研究中患儿发病前有劳累史6例（7.69%），有受凉史9例（11.54%），16例患儿行血清病毒学抗体检查，常见病毒感染为：风疹、巨细胞、单纯疱疹病毒。任基浩等[5]的研究观察了21例少年儿童突发性聋患者，其中腮腺炎4例，上呼吸道感染3例。说明劳累、受凉可能是少年儿童突发性聋发病的诱因，病毒感染可能是少年儿童突发性聋的发病原因之一，应尽量避免。有研究发现[11]，病毒通过血管纹进入内耳循环，破坏内耳血流稳态以及造成代谢障碍。巨细胞病毒可直接破坏毛细胞造成有丝分裂细胞群减少。巨细胞病毒引起的炎症反应可导致立即以及迟发的毛细胞和内耳损伤。然而，目前还没有循证医学数据能证明这些患者是否先天感染单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒，无法证明病毒感染是否直接导致突发性聋。目前为止，即使在患儿血清中发现了单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒的抗体，但病毒感染在突发性聋中的作用仍存在争议[11]。

3.2 预后相关因素

本研究中，少年儿童突发性聋的预后和突发性的分型相关，差异具有统计学意义。其中，低频下降型的治疗总有效率最高，96.30%；其次为平坦型，全聋型次之，分别为76.47%，52.00%；中高频型最差，为44.44%。提示不同类型突发性聋发病机制可能不同，低频型患者的疗效最好，可能和其发病机制为膜迷路积水，对药物治疗较敏感有关[1]。中高频型疗效最差，与其发病机制为毛细胞受损相关[1]，高频感受区分布在蜗底，Mattox和Simmons[12]曾报道，蜗顶损害恢复比耳蜗中部好，而耳蜗中部又比蜗底好，蜗底损害的原因与蜗顶损害原因不同，蜗底损害后的恢复能力比蜗顶差，蜗顶和蜗底毛细胞代谢功能可能不一样，或者两者的血供不一样。目前，大部分研究发现，突发性聋的预后与发病时听力曲线类型密切相关，低频型患者预后较高频型患者好[13]。我们前期研究526耳突发性聋患者，发现突发性聋的听力曲线是重要的预后因素，低频型患者预后明显高于高频型突发性聋患者[7]。Cvorovic[14]分析了突发性聋的预后相关因素，发病时的听力图形与预后明显相关，低频型，中频型及高频型的患者听力恢复好，平坦型及全聋型患者听力恢复差。基于这些临床研究，我们提倡分型治疗。

本组报道中，伴耳鸣患儿64例（82.05%），伴发耳鸣的突发性聋患儿有效率明显高于无耳鸣患儿，有效率分别为76.56%，50%，两者比较有统计学差异。表明耳鸣是预后的正性因素。耳鸣是否和突发性聋预后相关，存在一定争议。Lionello[15]报道了117例突发性聋，分析了突发性聋的预后相关因素，也得出耳鸣与预后密切相关，伴发耳鸣的患者预后较无耳鸣的患者好（P=0.07）。Cvorovic[14]分析了541例突发性聋患者，68%患者伴发耳鸣，伴耳鸣患者疗效比无耳鸣患者好（P=0.006），耳鸣是判断预后的积极因素。有学者Hikita-Watanabe[16]认为耳鸣是听力恢复的标志之一，提示受损的听觉系统正在修复。也有学者报道耳鸣与突发性聋预后无相关性。李凤娇等[8]报道了101例（113耳）儿童突发性聋，研究其预后因素，是否伴发耳鸣对疗效无影响（P=0.083）.吕晓飞[17]回顾性分析了217例突发性聋，伴耳鸣167例，有效率76.05%,不伴耳鸣50例．治疗有效率82.00%(P＞0.05)。耳鸣的有无对判断预后无明显价值。此外，也有部分学者报道耳鸣是突发性聋预后的负性因素[18,19]。

文中结果显示，无眩晕的患儿治疗后有效率高于伴眩晕，有效率分别为：78.18%，56.52%，单因素Logistic回归分析显示两者比较有统计学差异（P=0.000），但多因素Logistic回归分析则无差异，突发性聋是多因素导致发病，需排除各种因素之间的相互干扰，故本研究提示眩晕与突发性聋预后间无明显相关性。此结论也与我们的前期研究一致。Lionello[15]曾报道，伴发前庭症状29例（24%），包括伴发眩晕14例和不平衡19例。发现3例病人伴自发性眼震，统计学分析结果表明突发性聋预后与是否伴发前庭症状（眩晕、不平衡、眼震）无明显相关性(Fisher’s exact test,P=0.39).张欣[20]等回顾性分析了124例突发性聋，发现伴眩晕的患者预后差．由于前庭与耳蜗的位置相邻，耳蜗与后半规管由同一动脉供血，当该区域血供不良时，易出现突发听力下降伴有眩晕，提示内耳的损伤可能累及前庭。国外也有研究发现眩晕是突发性聋预后的负性因素。本研究中，发病至治疗时间平均为11.13天，最短6小时，最长6个月。60例（76.92%）患儿发病7天之内就诊，治疗有效率为81.67%；11例患儿发病8-14天内就诊，治疗有效率为45.45%；7例患儿发病14天后就诊，治疗有效率为28.57%；但统计分析显示发病时间与少年儿童突发性聋预后无明显相关性,可能和样本量较小有关。最长6个月的患儿年龄较小，为9岁，自知力较差，自己没发现听力下降，其家长和老师发现与其交流有障碍后才就诊，延误了治疗时机。在我们既往研究中发现发病至治疗时间是重要的预后积极因素[7]，发病7天内就诊的患者有效率明显高于超过7天的患者。应主张早发现早治疗，以期好的预后。

单因素Logistic回归结果显示，7个单因素与少年儿童突发性聋疗效相关，为性别、突发性聋程度、是否伴发眩晕、耳闷、BPPV，发病前是否伴劳累、受凉密切相关。但多因素Logistic回归分析以上因素均被排除，突发性聋是多因素导致，故性别、突发性聋程度、是否伴发眩晕、耳闷、BPPV，发病前是否伴劳累、受凉这些因素与突发性聋预后无明显相关性。

3.3 治疗

少年儿童突发性聋的治疗激素仍是首选，激素的作用是抗炎和消除内耳水肿。美国和德国的突发性指南中，激素仍是推荐用药[21,22]。同时加用改善循环、营养神经的药物，如凯时、银杏叶提取物、腺苷钴胺。对于治疗一个疗程后疗效不佳的突发性聋患者，加用鼓室内注射甲强龙，或者耳后注射德宝松。鼓室内注射的优点在于：（1）减少全身不良反应；（2）直接作用于内耳，减少血-迷路屏障（3）淋巴液中药物浓度高。目前对于少年儿童突发性聋的治疗尚无标准化的治疗方案，国内外鲜有对少年儿童突发性聋鼓室/耳后注射激素进行分析。Pitaro[23]报道了19例少年儿童突发性聋患者，均口服激素，治疗7天无效后8例患儿给予鼓室注射地塞米松1mg q12h，治疗5-7天，5例患儿有效，他认为鼓室注射可作为挽救性治疗措施用于首次治疗无效的患者。Dedhia[24]回顾性分析20例少年儿童突发性聋,8名患儿给予口服激素，其中2名患儿治疗后出现听力进一步下降，予以鼓室注射激素，这2名患儿治疗后随访听力均有提高；12名患儿未给予任何治疗。静媛媛等[25]分析了45例经全身糖皮质激素治疗后未痊愈的全部频率下降的突发性聋患者,随机分为两组:对照组(23例)仅给予降低纤维蛋白原、改善微循环及营养神经等常规治疗,耳后组(22例)在此治疗基础上给予耳后注射甲泼尼龙琥珀酸钠20mg,隔日1次,共3次。耳后组气导平均听阈提高20.01±14.11dB,对照组提高10.47±8.53dB,两组之间有显著差异(P=0.0087);得出结论：耳后注射甲强龙治疗难治性突发性聋,疗效显著,且对低频听力提高的效果更佳。

本组病例中，所有患儿均先口服泼尼松1mg/Kg（最大剂量为60mg）五天，治疗1周无效的患者采用鼓室/耳后注射激素。Fisher检验比较不同类型突发性聋患儿是否采用特殊治疗（鼓室/耳后注射激素）对预后的影响，两者比较无统计学差异。仅口服泼尼松等常规治疗的突发性聋患者，与口服激素等常规治疗无效后采用鼓室内/耳后注射激素的患者效果比较无明显差异。提示鼓室内/耳后注射激素可用于常规治疗无效的患者，仍可挽救部分患儿听力。

4 小结

目前对少年儿童突发性聋的报道较少，样本量均不大，本研究样本量相对较大，分析了少年儿童突发性聋的预后相关因素及治疗措施，得出少年儿童突发性聋的预后与是否伴耳鸣、突发性聋听力曲线类型密切相关，伴发耳鸣及低频型的突发性聋患儿预后较好，激素仍是少年儿童突发性聋治疗的首选，鼓室/耳后注射激素对首次治疗无效的患者仍然有效，值得推广。但少年儿童突发性聋发病率低，样本量受限，在以后研究中应增加样本量，对少年儿童突发性聋进一步研究。

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Treatment and Prognosis of Sudden Sensorineural Hearing Loss in Children

QIAN Yi,ZHONG Shixun,HU Guohua,KANG Houyong,HONG Suling,ZUO Wenqi,WANG Ling,XU Zhengyan,LEI Yan
Department of Otorhinolaryngology,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University Corresponding author:ZHONG ShixunEmail:313997490@qq.com

ObjectiveTo report characteristics,treatment and prognosis of sudden sensorineural hearing loss(SSNHL)in children.MethodsData from 78 children(40 boys and 38 girls,9-18 years old,mean=15.69 years,81 ears)with SSNHL seen from January,2011 to December,2016 were retrospectively analyzed.The patients were divided into 4 groups based on to their audiometric types,i.e.ascending(n=27),descending(n=9),flat(n=17)or profound(n=25).Clinical characteristics,treatment,prognostic factors were analyzed using univariate and multivariate logistic models.ResultsThe rate of hearing improvement was 96.3%for those with ascending audiometric curves,76.47%for those with flat audiometric curves,52.00%for those with profound loss and 44.44%for those with descending audiometric curves,respectively.The overall recovery rate was 71.79%.The recovery rate was 50%in the 14 patients with tinnitus and 76.56%in the 64 patients without tinnitus.Hearing improved in 14 from the 21 children treated with additional intratympanic methylprednisolone as salvage treatment.Hearing improved in one of the four children who

postauricular betamethasone injection,and slightly in one of the three children treated with intratympanic methylprednisolone plus postauricular betamethasone injection.ConclusionsMultivariate logistic analysis showed that type of audiometric curve and tinnitus were two independent risk factors correlated to therapeutic outcomes.

Children;Sudden Sensorineural Hearing Loss

钟时勋，Email:313997490@qq.com

R764

A

1672-2922（2017）05-531-8

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.006.

钱怡，主治医师，研究方向：耳科学

2017-03-27审核人：张杰）