曹寅

声门新生物堵塞致紧急气道抢救1例体会与反思

曹寅

患者男，48岁。因“声门新生物2年、声音嘶哑加重2个月”入院，见图1。术前访视考虑到声门新生物较大，可能无法插管，建议保留自主呼吸，在表面麻醉辅助镇静、镇痛的条件下尝试气管插管，若无法插管则放弃麻醉，患者及家属表示同意并签字。次日入手术室后常规监护，给予吸纯氧20min后，利多卡因喉部表面麻醉、瑞芬太尼15μg/（kg·min）、依托咪酯20mg静脉注射。但此时患者呼吸突然消失，托起下颌面罩加压给氧无法通气。增加APL阀压力至75，仍然无法通气，腹部逐渐膨胀。在6min时间内脉搏氧饱和度逐渐低至无法测量，行环甲膜穿刺通气、胸外按压、并准备电除颤仪。经过1min胸外按压与环甲膜高频通气，氧饱和度逐渐增至60%。此时发现面罩通气突然压力降低，停止胸外按压、听诊双肺呼吸音清，闭合环甲膜穿刺待脉搏氧饱和度增加至90%时拔出穿刺针。继续面罩通气，2min后患者自主呼吸恢复，5min后患者睁眼，能回答简单问题并完成指令动作。再次与患者及家属交代病情，共同决定放弃麻醉、转诊上级医院。

讨论该患者术前会诊决定表面麻醉插管已经很妥帖，且有3位上级医师指导，麻醉前吸纯氧20min给抢救预留了较大的余地，但是在表面麻醉的基础上给予瑞芬太尼与依托咪酯可能不妥。虽然辅助镇静、镇痛的目的是为了减少患者的不适，但瑞芬太尼会导致肌肉强直[2]，复合20mg依托咪酯足以导致患者自主呼吸消失。与此同时，较浅的麻醉深度可能诱发喉痉挛[3]，本来新生物的直径小于声门，但喉痉挛后，新生物正好可以堵住声门，导致气道梗阻，面罩通气无法提供有效供氧。……