周 婷，黄兆钢，王志伟*

（1．延边大学临床学院，吉林 延边 133000；2．湖北省恩施土家族自治州中心医院骨科，湖北 恩施 445000）

应用经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定治疗胸腰椎爆裂骨折40例疗效观察

周 婷1，黄兆钢2，王志伟1*

（1．延边大学临床学院，吉林 延边 133000；2．湖北省恩施土家族自治州中心医院骨科，湖北 恩施 445000）

目的 探讨40例胸腰椎爆裂骨折应用经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定治疗的疗效。方法 选取延边大学附属医院脊柱外科于2014年4月～2016年9月期间收治的40例胸腰椎爆裂骨折患者，均在我院应用了椎弓根植骨置钉后路复位内固定术进行了脊椎复位，对患者手术前后的胸腰椎变化进行随访并进行比较分析。结果 随访40例胸腰椎爆裂骨折患者1年后结果表明，近期疗效结果：手术前Frankel标准分为26例B级、6例C级、8例D级；手术后为9例B级、17例C级、4例D级，10例E级。患者经过手术治疗后及末次随访的伤椎前压缩比显著高于手术前，差异具有显著统计学差异（P＜0.05）。经过手术治疗后及末次随访的椎体后凸Cobb角显著低于手术前，差异具有显著统计学差异（P＜0.05）。结论 爆裂性胸腰椎骨折患者应用椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗临床疗效显著，可使伤椎得到满意复位，提高患者生存质量，改善预后，适于临床推广应用。

椎弓根植骨置钉；后路复位内固定术；爆裂性胸腰椎骨折

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科多发的损伤之一，临床症状较为严重，可见脊椎畸形与损伤节段下严重神经功能损伤。从解剖学而言，胸腰椎骨折多发具有一定的原因。人体的肋骨和胸椎之间围成密闭胸腔，因此属于较为稳定的结构，不易发生骨折。人体的下腰椎具有较大的活动度，其中胸腰段处于活动度大与活动度小节段之间的移行节段，在力学结构上十分关键，能够将应力自上而下进行传导，当外力巨大高于胸腰段的承载力时，该节段便容易发生损伤，因此属于骨折多发脊椎节段[1]。胸腰椎爆裂骨折的发生常见于高能量损伤，常会导致骨折节段不稳定及脊髓和马尾神经损伤，病情严重者甚至出现截瘫，带来无法逆转的终生残疾。由于胸腰椎椎弓根的解剖结构很复杂，椎弓根植骨置钉后路复位内固定术难度很大，治疗较为棘手。研究表明，经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折临床效果较好，但是危险性较大[2]。本文将探讨经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院脊柱外科于2014年4月～2016年9月收治的40例胸腰椎单椎体爆裂骨折患者，均经过检查确诊，接诊时间为伤后7～48 h，平均时间（16.1±2.4）h；年龄21～76岁，平均年龄（41.6±3.4）岁；男22例，女18例。将患者按照创伤原因分为交通事故伤25例、高处坠落伤9例、其他伤6例。依据骨折部位将患者分为单节段骨折26例，双节段骨折6例，多节段骨折8例，共计54个椎体损伤，其中T49椎、T57椎、T610椎、T79椎、L18椎、L26椎、L311椎，按照Hanley-Es-kay分型均为爆裂脱位型[3]，脊髓功能评分Frankel分级[4]分别为B级26例，C级6例，D级8例。40例患者接受手术治疗前均行CT、X线、MRI检查，进一步确定伤椎具体情况与脊髓神经的损伤程度，统计对比患者手术前后脊髓神经功能分级、术前伤椎椎体前压缩比压缩比、椎体后凸Cobb角等评价指标。全部患者术前均签署手术治疗知情同意书。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①椎体受伤时间为48 h内；②伤椎有一侧以上完整椎弓根；③Frankel分级B-E级；④具有完整的影像资料与随访资料。

排除标准：①陈旧胸腰椎骨折；②双侧椎弓根均不完整；③病理性骨折；④Frankel分级A级；⑤合并严重精神、肝肾疾病、免疫疾病患者。

1.3 手术方法

患者采取俯卧位，以伤椎为中心，从后正中入路，按Magel法置入伤椎及相邻椎椎弓根导针，进行X光透视确认后置入合适直径及长度的Rekha椎弓根钉，伤椎螺钉直径较细。利用C型臂X线机透视，及时对钉道的角度和方向进行调整，确保进和与椎体上的终板保持平行，观察伤椎高度及矢状曲度，置入纵向连接棒将伤椎进行复位，提高伤椎高度到受伤之前水平。按照术前CT测量的伤椎椎弓根直径大小，可以选用5～6.5 mm的直钛棒通过椎弓根伸入椎体，拨动压缩下陷的终板使其复位，纵向复位后置入横连，行横突间及关节间植骨，经椎弓根置入同种异体骨颗粒，轻轻地进行锤击，将骨折空隙填满，让骨粒位于伤椎椎体塌陷上下终板下方，完成支撑，同时填满椎弓根孔道，表面用骨腊进行封闭和止血[5]。

1.4 术后处理

术后进行对症支持治疗，密切监测生命体征，预防感染及应激性溃疡，必要时使用止血或抗凝类药物。患者术后留置引流管3～7天，当引流量＜50 ml时即即拔除术区引流。术后硬性脊柱支具固定3个月，避免腰背部负重及剧烈活动。

1.5 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量，对比手术前后椎体前压缩比及椎体后凸Cobb角。椎体前压缩比=（伤椎前压缩比/伤椎上下椎体前缘平均高度）×100%；椎体后凸Cobb角：伤椎上下相邻的两椎体远离伤椎侧终板平面的延长线之间产生的夹角；以上数据的测量均由两名脊柱科医生实施，每例患者测量3次，最后取平均值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后患者脊髓功能评分

疗效评价标准按照Frankel分级进行评价，患者近期疗效情况见表1。

表1 患者近期疗效情况（n）

2.2 手术前后伤椎前压缩比比较

本组患者经过手术治疗后及末次随访的伤椎前压缩比显著高于手术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 手术前后伤椎前压缩比比较

2.3 手术前后椎体后凸Cobb角比较

本组患者经过手术治疗后及末次随访的椎体后凸Cobb角显著低于手术前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 手术前后椎体后凸Cobb角比较（±s）

表3 手术前后椎体后凸Cobb角比较（±s）

注：*：P＜0.05，与术前比较

分组 n 椎体后凸Cobb角手术后 40 5.9±1.5*末次随访 40 6.3±1.9*

3 讨 论

胸腰椎椎管较窄，有时轻度的骨折脱位即可造成严重的脊髓损伤，甚至导致瘫痪，因此爆裂性胸腰椎骨折具有很高的致死率和致残率[6]，预后较差。当前，爆裂性胸腰椎骨折的手术方式有几种可选性，除后路手术外，前路、前后联合入路手术也是临床常用手术方法。但前路及前后联合手术方法在临床应用中具有较大的局限性。究其原因，是该术式对患者创伤大，带有较高的手术风险。另外，临床还有后路长节段固定术式，具有固定效果强的优势，但其固定了较多的节段导致脊柱活动受到较大限制，对患者的运动功能具有明显限制，且远期会引起伤椎邻近节段出现过早退变。该术式改进后出现了后路短节段跨伤椎固定术式，由于其步骤简单，对患者创伤小而得到临床广泛应用。但经长时间临床应用后，该术式的缺陷也逐渐暴露出来了。跨伤椎短节段内固定会牵拉伤椎临近椎间盘以及韧带从而恢复伤椎高度。因此，在临床应用中暴露出以下问题：在牵拉韧带和椎间盘的过程中，可能会因为手术操作不当产生损伤降低复位效果；其次，因为无法直接固定伤椎，所以可能会引起“悬挂效应”，即上、下椎体前缘趋于靠近、中间椎趋于后移，增加后凸可能及及内固定松动可能。此外，由于该术式仅植入4钉椎弓根螺钉，易产生“平行四边形效应”，从远期预后来看可能引起脊柱后凸[7]。

本次研究采用了经伤椎后路置钉的术式，经过学者临床研究发现，经伤椎置钉术式应用后可以通过钉棒系统将伤椎与相邻椎体固定为稳定的整体，减少了伤椎的不稳定性，利于后方结构承担应力传导。另外，伤椎置钉将椎体之间的距离拉近了，因此使得内固定系统稳定性提高，有利于降低复位失败可能。若患者椎间盘、韧带发生断裂，也无需担心内固定和复位效果降低，相比跨伤椎置钉内固定具有较大的优势。笔者认为，内固定的稳定性高可以降低伤椎微动的可能，提供良好的伤椎愈合条件。因为经伤椎后路置顶方式将钉棒系统的应力进行了分散，降低了椎间盘所受到的应力，因此可以加快修复椎间盘和纵韧带的进程，推迟了椎间盘退变时间。另外，爆裂性胸腰椎骨折脱位选择后入路还具有通过后纵韧带的牵拉作用，同时复位突入椎管内的骨折片，再通过切除椎板达到椎管减压效果的优势。此外，后方入路可以避开人体非常重要的器官和血管、神经等，降低了手术风险性[8]。与跨伤椎短节段术式相比，经伤椎置钉内固定术治疗爆裂性胸腰椎骨折能够有效避免出现“悬挂效应”及“平行四边形效应”。

本次研究中，近期疗效结果与术前比较术后Frankel标准分级B级和D级的病例数均下降，而更多的患者转为C级和E级。患者经过手术治疗后及末次随访的伤椎前压缩比显著高于手术前，经过手术治疗后及末次随访的椎体后凸Cobb角显著低于手术前，与陈志刚[9]等的研究结果一致。患者的生活质量较好，均获得满意复位，随访期间无神经系统症状加重及内固定松动、折断或脱落。本次研究结果显示经过手术治疗后椎体后凸Cobb角为（5.9±1.5）°，末次随访的椎体后凸Cobb角为（6.3±1.9）°，有轻微升高表现。经过手术治疗后伤椎前压缩比为（88.9±16.5）%，末次随访的伤椎前压缩比为（86.1±15.9）%，有轻微升高表现。由此可见，该术式一定程度上仍然不能避免后期部分失去伤椎高度及后凸畸形矫正度。本研究还存在一些不足之处：由于病例数仅为40例，随访时间仅为1年，因此研究具有片面性，还要选择大宗病例和长时间随访进行深入研究；因本次病例均采用伤椎单侧置钉，因此未形成伤椎双侧置钉研究数据；此外，未深入观察临近节段退变情况。

综上所述，爆裂性胸腰椎骨折患者应用椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗临床疗效显著，可使伤椎得到满意复位，提高患者生存质量，改善预后，适于临床推广应用。

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R683.2

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ISSN.2095-6681.2017.29.82.03

王志伟（1982年-），男，河北邯郸人，研究方向：脊柱外科与创伤骨科

李 豆