王 巧 常 青 李丽颖

综合性护理在预防骨科大手术后患者DVT形成中的应用

王 巧 常 青 李丽颖

目的:探讨综合性护理在预防骨科大手术后下肢深静脉血栓(DVT)形成中的应用效果。方法:将2015年2月～2016年2月我科收治下肢骨折患者80例，随机等分为观察组和对照组。对照组患者术后给予常规护理，观察组采用综合性护理措施,包括术前宣讲,术后指导患者进行功能锻炼及术后24 h注射低分子肝素。比较两组患者DVT发生情况,术前,术后3 d,术后10 d血红蛋白、凝血酶原时间、凝血酶原活动度差异。结果:观察组患者DVT发生情况低于对照组(P<0.05)；两组患者术前，术后3 d,术后10 d血红蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:综合性护理措施能够降低骨科术后DVT发生率。

综合性护理;骨科;下肢深静脉血栓;肝素

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.021

骨科大手术后易并发下肢深静脉血栓，引起下肢血栓形成甚至造成肺栓塞，严重影响患者的康复和预后[1]。如何减少和预防骨科大手术后发生下肢深静脉血栓，是骨科临床上亟待解决的问题。因此针对下肢深静脉血栓(DVT)的形成原因开展综合性护理干预对预防骨科大手术围手术期DVT的形成具有重要意义[2]。笔者对我科收治40例骨科手术患者采用综合性护理措施，预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月～2016年2月我科收治的下肢骨折患者80例为研究对象，随机将患者等分为观察组和对照组，观察组中男14例，女26例；年龄(65.7±6.4)岁。根据骨折部位分类:胫腓骨骨折6例,股骨干骨折19例,股骨头坏死5例,粗隆间骨折6例,陈旧性股骨颈骨折4例；对照组中男16例，女24例；年龄(66.3±6.7)岁。根据骨折部位分类：胫腓骨骨折8例，股骨干骨折18例，股骨头坏死6例，粗隆间骨折5例，陈旧性股骨颈骨折3例。两组患者术前均经彩超检查双下肢DVT阴性，3个月内未使用过其他抗凝药物，无心肺功能严重疾病或血液系统疾病。均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理，如术前给患者介绍手术内容及术前术后注意事项[3]。术后观察患者有无下肢肿胀、色泽改变、浅静脉充盈怒张或肌肉深压痛。怀疑可能有深静脉血栓形成时报告医师。经彩超确诊为深静脉血栓时，采用低分子肝素进行治疗[4]。观察组采用综合性护理措施，包括围手术期护理措施及药物护理措施两个部分[5]，具体如下：

1.2.1 围手术期护理措施 (1)术前1 d。对明日行择期手术患者进行术前探视，态度诚恳的与患者进行交谈。运用医学理论，从疾病的发生发展开始，到疾病的转归，结合流行病学和危险因素，增加患者对所患疾病的了解，对术后可能出现的并发症有心理准备，减轻或消除患者及家属对围手术期各种情况的畏惧担忧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，增强患者的健康意识，从而积极配合医务人员的医疗活动。详细做好深静脉血栓的宣教工作，具体为下肢深静脉血栓形成的病理生理、症状体征、相关实验室检查，各种可能导致下肢深静脉血栓形成的危险因素[6]。围手术期禁烟禁酒，术前锻炼呼吸功能，嘱低盐、低脂、清淡易消化饮食，保持二便通畅，注意补充电解质，尤其是钙离子的摄入利于骨折愈合[7]。(2)术后指导患者进行正确活动,按照术前锻炼的方式呼吸，正确咳嗽咳痰，注意间隔一定时间翻身拍背利于痰液排出，未要求制动肢体的患者适量活动，促进血液循环。术后抬高患肢20°～30°，避免将软枕垫在患者腘窝下或小腿处阻碍深静脉回流。术后补足液体，并建议患者多饮水，避免血液黏度增加引起DVT。指导患者进行功能锻炼,每天应活动股四头肌、踝关节及下肢端。具体方法：一手固定于脚踝部，另一手握住足底做踝关节各个方向的运(转)动，两足交替进行。遵照医嘱鼓励患者尽早下床适量活动，避免长期卧床[7]。

1.2.2 药物护理措施 (1)查看患者住院病历记录中的既往史和过敏史，仔细检查询问患者凝血功能相关症状体征，包括皮肤黏膜是否有瘀点瘀斑、是否磕碰之后容易青紫、漱口时牙龈是否容易出血等。给与血常规及凝血六项检查，遵医嘱预防性使用低分子肝素钙抗凝治疗，注意低分子肝素钙的使用途径、剂量、适应证与禁忌证,严密观察患者有无药物不良反应及出血倾向，同时向患者交代低分子肝素钙的药物作用和可能出现的不良反应及注意事项，取得患者理解和配合[8]。(2)患者于骨科手术后24 h预防性腹部皮下注射低分子肝素钙,连续注射14 d。注射部位常选择以脐部为中心,脐周上下5 cm、左右10 cm(脐周1 cm除外)范围内做“十”字，将腹部分成四个象限，有规律地轮换注射部位，使每个象限注射时间间隔48 h，注射点间距应>2 cm。排气方法采用1 ml注射器抽吸完低分子肝素钙后再抽入0.05 ml空气，将空气弹至活塞端。注射低分子肝素钙时应轻轻捏起并按摩腹部皮肤，注射前与患者交谈,分散患者注意力。75%酒精消毒皮肤两次后，左手示指、拇指以5～6 cm距离，捏起患者注射部位皮肤及皮下组织呈一皮褶(若较胖患者难以提起脐周上下两侧皮肤，可以提起脐周左右两侧皮肤)，皮褶高度>1.2 cm，右手以持笔式持针，在皮褶顶部垂直进针，进针深度为0.8～1.2 cm，为1 ml注射器针头长度的1/2～2/3，以右手中指和无名指固定注射器，拇指和示指回抽针栓，无回血后用拇指推动针栓，将药液缓慢注入。嘱患者注药后30 min内避免剧烈活动,以免引起出血；用药期间不要热敷腹部,切忌揉按注药处,以免引起腹壁毛细血管破裂出血[6]。

1.3 观察指标

1.3.1 DVT形成 每天检查患者是否有DVT的症状和体征，主要表现为：下肢疼痛；测量两下肢相同平面周径，两周径值相差>0.5 cm；疑似血栓形成的部位有压痛、下肢浅静脉曲张、下肢静脉压升高；患肢血管彩超检查有阳性结果。对疑似DVT形成患者应及时报告医师。进行双下肢深静脉彩色多普勒超声确诊检测。对有一过性下肢症状而彩色超声探查为DVT阴性的患者,应进一步行下肢深静脉造影[8]。

1.3.2 血液学监测指标 于术前及术后3 d，术后10 d 3个时间点分别采血检测两组患者血红蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度3个指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者DVT发生情况比较(表1)

表1表1 两组患者DVT发生情况比较 例(%)

经彩超证实,观察组患者中有2例形成下肢深静脉血栓，均为远端静脉血栓且无明显症状；对照组中发生下肢深静脉血栓10例，其中7例发生在患侧，3例在健侧。两组发生的DVT均及时进行处理，复查血栓溶解,无血栓脱落或肺栓塞等并发症发生。

2.2 两组患者手术前后血红蛋白及凝血功能比较(表2)

表2 两组患者手术前后血红蛋白及凝血功能比较

注：两组患者手术前后血红蛋白及凝血功能比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均无统计学意义，P>0.05

2.3 不良反应 采用低分子肝素钙注射患者均未出现明显肝肾功能变化,无皮肤、黏膜及脏器出血。

3 讨 论

随着关节置换及脊柱手术的广泛开展，以及严重创伤多发性骨折的增加，DVT形成在骨科大手术患者中逐渐增多，严重影响了患者的预后和生活质量，重者可以发生肺栓塞而致死，故有效的护理对减轻患者的痛苦和促进康复非常重要。一般认为DVT的发生与血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤三大因素密切相关[9]。骨折及手术均可对血管壁造成损伤；手术创伤出血促进组织因子释放,激活外源性凝血系统,使血液处于高凝状态[9]；而骨折患者术后常因疼痛及长期制动卧床导致活动量减少,血流滞缓。以上因素均增加骨科手术患者术后DVT发生风险。因此要降低骨科患者DVT发生率,须在以上环节进行针对性干预[10]。

高危人群在缺少预防措施情况下,小腿DVT发生率约为40%,下肢近侧DVT发生率为10%～20%[6]。因此术前护理重点应为对患者尤其是高危人群进行宣教，有利于提高其对DVT认识。改变可能增加DVT风险生活习惯(吸烟,高胆固醇饮食等)，及时发现早期DVT，提高患者对护理工作配合度。

术后预防护理工作重点为促进静脉血液回流,严密监测DVT症状。术后预防工作应注意如下要点：(1)严密监测DVT和深静脉血栓的相关症状体征，包括疑似临床表现，包括双下肢肤色、温度、周径、是否肿胀。若发现异常及时请主管医师查看诊治，做到三早。(2)若确诊DVT，要求患者必须绝对卧床休息制动，抬高患肢，禁按摩理疗热敷压迫，以免诱发血栓脱落造成严重后果，避免突然改变体位。(3)鼓励术后患者尽早下床活动，早期可由家属协助患者被动活动肢体，促进血液循环。(4)术后应多饮水，缓解血液黏稠状态，给予患者低盐、低脂清淡易消化饮食。(5)发现疑似深静脉血栓症状体征时，可行双下肢血管彩超以明确诊断。

低分子肝素钙为普通肝素经解聚后生成的平均分子量4000～6500道尔顿的肝素分子片段，半衰期较肝素长2～4倍。生物利用度高，且对凝血酶作用较小[10]。在抑制体内外血栓形成的同时，对血小板聚集不产生影响,避免使用肝素抗凝可能增加出血风险。本研究采用低分子肝素钙治疗的患者均未出现皮肤、黏膜及脏器内出血。两组患者在血红蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度3个指标上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。使用低分子量肝素钙患者均未出现皮肤黏膜、脏器内出血。证明低分子肝素钙使用较为安全。注射低分子肝素钙不良反应主要为疼痛、皮下出血、硬结。注射时注意：(1)注射前倒转针头,轻弹针管,使管内气泡弹至液面上方,可有效避免注射后皮下青紫。(2)注射时先捏起并按摩注射部位皮肤，消除患者紧张情绪，同时转移患者注意力，迅速进针，注射后停留5 s左右，可减轻患者疼痛。(3)拔针后按压注射部位10 min，可有效防止皮下出血。

综上所述，综合性护理具有辅助低分子肝素钙起到降低骨科术后DVT发生率的作用，值得进一步研究和临床应用推广。

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ApplicationofcomprehensivenursinginpreventionofDVTformationaftermajoroperationindepartmentoforthopedics

WANGQiao，CHANGQing，LILi-ying

( Luoyang Bone-setting Hospital, Luoyang 471000)

Objective：To explore the applying effect of comprehensive nursing in the prevention of deep venous thrombosis (DVT) formation after major operation in department of orthopedics. Methods: A total of 80 patients with lower limb fracture admitted to our hospital from February 2015 to February 2016 were randomly and equally divided into observation group and control group. The control group

postoperative conventional nursing, and the observation group was treated with comprehensive nursing measures, including preoperative publicity and education, postoperative functional exercise instruction and low molecular weight heparin injection 24 h after operation. The difference in incidence of DVT, hemoglobin, prothrombin time and prothrombin activity preoperative, 3 d and 10 d postoperative between the two groups were compared. Results: The incidence of DVT in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05); the difference in incidence of DVT, hemoglobin, prothrombin time and prothrombin activity preoperative, 3 d and 10 d postoperative between the two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Comprehensive nursing measures can reduce the incidence of postoperative DVT in department of orthopedics.

Comprehensive nursing;Department of orthopedics;Deep venous thrombosis;Heparin

471000 洛阳市 河南洛阳正骨医院足踝外一科

王巧：女，本科，主管护师

2017-08-19)

(本文编辑 崔兰英)

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