曾龙武唐漫漫唐晓鸿聂华林袁 乐何艳芳

①中国.湖南省肿瘤医院(湖南长沙) 410019 E-mail:68695152@qq.com ②中南大学湘雅三医院(湖南长沙)

认知行为干预对肠癌化疗病人照顾者照顾负担的影响

曾龙武①唐漫漫②唐晓鸿②聂华林②袁 乐②何艳芳②

①中国.湖南省肿瘤医院(湖南长沙) 410019 E-mail:68695152@qq.com ②中南大学湘雅三医院(湖南长沙)

目的:探讨认知行为干预对结直肠癌化疗病人照顾者照顾负担的影响。方法:根据护理负担量表(ZBI)计分标准,从基线调查的319例对象中,选取得分为中度负担以上(＞21分)的结直肠癌化疗患者照顾者94例,随机分干预组和对照组各47例,两组均给予常规医院宣教,另干预组给予以认知重构、自我情绪管理及问题解决为主要技术的认知行为干预,持续12周每周接受1次30min的干预。以护理负担量表(ZBI)评定干预前后照顾者的照顾负担。结果:干预结束后,实验组个人负担得分及照顾负担(ZBI)总分均低于对照组(Z=-3.193,-2.984;P均＜0.05);重复测量方差分析,不同时间及组间的个人负担得分及照顾负担(ZBI)总分评分比较,差异有统计学意义(F=10.569,5.698;P均＜0.05)。结论:认知行为干预在一定程度上降低了结直肠癌化疗病人照顾者的照顾负担水平。

照顾者;认知行为干预;照顾负担;结直肠癌;化疗

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,其发病率和死亡率呈逐步上升趋势。化疗是肠癌重要的治疗手段之一。随着肠癌诊断率的增高,家属作为肠癌化疗病人的照顾者,其照顾负担也随之增加[1]。照顾负担是指照顾者承担照顾工作中所碰到的身体、心理、社会和经济等问题而产生一种不愉快的体验[2]。认知行为干预是为改变不正确认知、消除不良情绪而采用的一种改变信念(或思维)及行为的短程心理辅助方法[3]。国外对癌症照顾者的干预研究较早,且干预方法系统成熟,常见的为心理辅助培训、认知行为干预、应对技巧训练等,形式有个体干预、群体干预、电话干预、综合干预等,研究以照顾负担、心理健康、生存质量等方面居多。

Siew等[4]研究表明,癌症末期病人家属因承担的照顾任务多且强度大,处于重度照顾负担水平。一项meta分析显示,认知行为干预可提升照顾者的应对技能、自我效能感、生活质量,有效降低照顾负担水平[5]。国内起步较晚,目前多见于调查性研究,干预性研究较少。邾萍等研究表明,乳腺癌患者配偶照顾者的照顾负担较重[6];王建华等[1]研究表明,晚期消化系统癌症病人的主要照顾者处于重度照顾负担水平;陈丽等[7]研究显示,肺癌照顾者处于重度照顾负担水平,干预组在接受10周的认知行为干预后的照顾负担得分明显低于对照组。尚未见专门针对肠癌照顾者的干预性研究报道。本研究旨在对照顾者传授认知重建术、问题解决术、情绪调适术、应对技能及放松技巧等,鼓励他们建立正确的应对方式及良好的心理适应能力,降低他们的照顾负担,让这些照顾者在良好的情绪状态下胜任自己的角色。本文在对肠癌病人照顾者照顾负担的基线调查的基础上进行阳性筛查,对干预组实施认知行为干预,并评价效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取湖南省三甲医院符合纳入标准者(住院化疗的结直肠癌病人的照顾者)为调查对象,以护理负担总分≥21的研究对象作为筛查阳性标准。从中选取94名研究对象,在取得他们知情同意的基础上将研究对象按抽签方法随机分为实验组和对照组各47例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 干预实施者为1位系统学习了认知行为干预技术的护理研究生。采用访谈为主的干预方法,住院化疗期间,干预者到现场与照顾者进行面对面访谈;化疗间期,采用电话对照顾者访谈。分4个阶段:①取得合作信任,改善认知偏差(1～3W):a.向研究对象表达研究意愿及目的,取得照顾者信任,建立合作关系。b.发放知识手册,采用《肠癌照顾知识手册》对照顾者进行健康宣教。内容包括肠癌发病防病基本知识、化疗反应及应对、肠癌病人的居家护理等。c.通过访谈收集照顾者目前照顾工作方面存在的知识、困难及疑惑等需求,及时发现研究对象的认知偏差,引导重建认知;②进行心理疏导,掌握应对技巧(4～7W):a.鼓励照顾者诉说,了解其负性情绪及压力来源。b.认知并定义问题,列出问题清单,引导正确面对,及时自身解决或寻求帮助解决,避免压力源的累积。c.学习良好的沟通技巧,采用合适的沟通方法面对不同沟通对象(如医护人员、病人、病友、其他家属等),包括交谈时间的选择,信息的有效获取、有效提问、获得一致理解等技巧。d.赠送附有资料的MP5,内有肠癌专家讲座、癌症化疗期护理讲座、放松技巧及情绪调适术等;③技巧巩固,掌握情绪管理方法(8～10W):a.鼓励照顾者倾诉困惑,针对照顾过程中新出现的问题用第2阶段的方法给予进一步心理支持。b.教会照顾者放松技巧,如深呼吸法、想象放松法、渐进性肌肉放松法等。学会运用合适的放松方式自我释压。c.推荐阅读书籍,帮助照顾者学会自我情绪管理;④技巧巩固,总结评价(11～12W):复习前面访谈的内容,评估照顾者技巧运用现状及现存的问题,进一步巩固技巧。

1.2.2 干预时间 干预组研究对象入组后,持续12周每周接受1次30min的干预。入组后的对照组研究对象仅接受常规宣教,并同期采用电话跟踪病人的化疗进度。

1.2.3 评价工具

1.2.3.1 一般情况调查表 研究者依据研究目的及内容自行设计,照顾者的一般情况资料:性别、年龄、婚姻状况、与病人的关系、文化程度、工作状况、收入水平、居住地、有无慢性病、照顾持续时间、日均照顾时间、照顾知识主要来源等;病人一般情况如性别、年龄、化疗周期、婚姻状况、疾病分期、是否造瘘等。

1.2.3.2 护理负担量表(ZBI)中文版 美国学者zarit于20世纪80年代编制了该量表,于1990年重新修订,在国际上被翻译成多种语言版本广泛应用。ZBI分两大维度,共22项,个人负担维度共有1、4、5、8、9、14、16、17、18、19、20、21等12个条目;责任负担维度共有2、3、6、11、12、13等6个条目,总体评价负担的是条目22;另有7,10,15共3个独立条目。采用0～4分计分法,总分为所有条目之和,范围为0～88[8]。总分＜21分为轻度或无护理负担, 21～39分为中度护理负担,≥40分为重度护理负担[9]。王烈等于2006年翻译研制ZBI成中文版,具有较好的效度,Cronbach’sα系数为0.87。

1.3 统计处理

采用SPSS 17.0软件分析所得数据。采用卡方检验分析计数资料,t检验用于比较计量资料;秩合检验和重复测量方差分析用于分析干预对照顾负担的影响。均取检验水准α=0.05及双侧概率。

2 结 果

2.1 对照组与干预组照顾者一般情况比较

实验结束时,47名干预组研究对象中,1人因经济问题放弃化疗、2人转院、1例死亡,最后43例完成干预;47例对照组研究对象顺利完成实验,实际有效数仍为47例。因此共90例实际有效样本,总样本流失率为4.44%,见表1。

表1 对照组和干预组照顾者一般情况比较[n(%)]

2.2 干预前两组照顾负担得分情况

见表2。

2.3 干预组与对照组干预前后ZBI得分差值组间比较

见表3。

2.4 对照组与干预组干预前后ZBI各维度得分重复测量方差分析

见表4。

表2 干预前两组ZBI维度及总分得分比较(±s)

表2 干预前两组ZBI维度及总分得分比较(±s)

注:△为统计量Z

项 目对照组(n=47)干预组(n=43)t/Z P责任负担6.28±3.68 7.33±3.20-1.753△0.080个人负担16.13±6.35 18.23±5.36-1.691 0.094 ZBI总分30.53±10.76 32.67±9.65-0.991 0.324

表3 干预前后ZBI得分差值组间比较(±s)

表3 干预前后ZBI得分差值组间比较(±s)

ZBI维度对照组(n=47)干预组(n=43)Z P责任负担0.64±3.83 -0.47±3.64-1.74 0.082个人负担2.17±7.60 -2.86±7.34-3.193 0.001 ZBI总分2.19±11.99-2.05±3.98-2.984 0.003

表4 两组ZBI及各维度得分的重复测量方差分析

3 讨 论

3.1 结直肠癌病人照顾者照顾负担较重,值得关注

国外研究指出,因照顾患病家人,照顾者的个人的生活、工作、社交活动等受到限制,这些限制加上照顾过程中的身体、心理社会及经济上的压力形成一个高压环境,长此下去,照顾者容易造成紧张、焦虑和沮丧等情绪,进而影响生活质量[10-11]。研究表明,照顾负担是对照顾者焦虑抑郁情绪影响最大的变量[12],说明肠癌病人照顾者的照顾负担问题值得关注。

3.2 认知行为干预能有效降低结直肠癌化疗病人照顾者的照顾负担

癌症病人照顾者的照顾负担重,会影响其健康促进行为[13]。实施干预活动,减轻其照顾负担,提高健康促进行为能力势在必行。一项对癌症病人照顾者进行的健康教育项目[14]显示,对其照顾者进行有针对性的健康教育能够有效地降低照顾者的照顾负担,并提高生活质量。江景娟等研究表明,帮助AD患者家庭照顾者采取积极应对有助于减轻个体的压力知觉水平[15]。李勇洁等在研究的基础上建议发展以家庭需求为导向的综合性心理社会干预模式,以减轻患者家庭的疾病负担,使家庭成为患者更有效的照顾资源[16]。

实验结束时,干预组在接受认知行为干预后ZBI总得分及个人负担得分均明显下降(P＜0.05),且重复测量方差分析的组间比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。分析原因,调查过程发现,照顾者的照顾知识来源面较窄,一方面在医院倾向于自我封闭,不愿寻求帮助;另一方面由于在医护人员忙碌时间段咨询而导致知识寻求未果。研究实施者在干预过程中,一方面向病人介绍疾病本身及照护方面相关知识,同时进行相关情绪疏导,建立有效沟通,因而能在一定程度上减轻照顾者的照顾负担。这一结果也符合戈晓华[17]的研究结果,即照顾者的照顾知识需求强烈。本研究中,照顾者的责任负担维度得分下降不明显,分析原因,可能与本研究的干预主要侧重于对照顾者照顾知识需求的补充和其自身情绪的释放,而未能有效促进照顾者与病人的情感交流,正确对待自身身份与照顾者这一角色的转换等有关。这与国外研究[18-19]关于照顾者责任的研究一致,表明当家属转变成病人的照顾者时,会不自觉地弱化自身的需求,放弃自身的活动来履行照顾责任。同时,由于肠癌照顾负担总体上相对低于其他癌症照顾负担,本研究选择的干预对象为ZBI得分中度以上的照顾者而非重度以上,这也可能造成干预效果略差于陈丽[7]等关于降低肺癌照顾负担的研究。重复测量分析显示,ZBI及个人负担维度干预主效应和时间主效应存在交互作用,表明干预效果将随着干预时间的延长逐渐明显。说明认知行为干预在一定程度上降低了照顾者的照顾负担。

本研究的理论基础为Lazarus和Folkman的压力-评估一应对理论,研究者通过访谈、倾听、引导、示范等方式来实现照顾者的认知重塑和行为训练,通过激发照顾者的积极性,提高他们的压力应对能力,达到减轻照顾负担的目的。

由于样本来源范围较小,未能将结直肠癌分开测量,且所用量表为主观量表,可受癌症应激因素和生活事件等干扰,一定程度上会影响结果的客观性。同时本研究只进行了干预前后的照顾负担差异分析,未能按照时间点分段测量,可能造成时间本身对结果的干扰。追踪调查研究对象的干预远期效果,将成为后续研究中的目标,以验证干预是否能长期获益。另外,认知行为干预对责任负担的干预效果不明显,原因分析不明,拟在以后设计更严谨的研究方案予以解决。

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http://www.cjhp.com.cn/

Cognitive Behavior Intervention on the Burden of Primary Caregivers for Intestinal Cancer Patients with Chemotherapy

ZENG Longwu,TANG Manman,TANG Xiaohong,et al
Hunan Cancer Hospital,Changsha 410019,China

【Abstract】 Objective:To explore the impact of cognitive behavior intervention on the burden of primary caregivers for intestinal cancer patients with chemotherapy.Methods:The primary caregivers of 94 hospitalized intestinal cancer patients with chemotherapy that had been selected from the 319 base-line objects were randomly divided into the experimental group(n=47)and the control group(n=47).The burden scores of all participants were＞21.The caregivers in the control group only received routine hospital propaganda and education while the caregivers in the experimental group were provided cognitive behavior intervention based on the basic one,once a week and 30 minutes each time,the intervention lasted 12 weeks.The ZBI scale was used to assess the burden of the caregivers before and after the intervention.Results:After the intervention,the scores of personal burden and the total score of ZBI were lower in the experimental group than the control group(Z=-3.193,-2.984;P＜0.05);The scores'differences between the different time and group were statistically significant(Z=10.569,5.698;P＜0.05).Conclusion:The cognitive behavior intervention can reduce the burden of primary caregivers for intestinal cancer patients with chemotherapy.

Caregivers;Cognitive behavior intervention;Burden of care;Intestinal cancer;Chemotherapy

R749.055

A

1005-1252(2017)01-0043-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.01.011

2016-09-26)