李星蓉，曹志辉，吴 爽

(华北理工大学，河北 唐山 063200)

•卫生服务•

黄骅市居民基层就诊和住院意愿及影响因素分析

李星蓉，曹志辉，吴 爽

(华北理工大学，河北 唐山 063200)

目的了解河北省黄骅市居民基层首诊和住院的意愿，并探讨其影响因素，为促进分级诊疗提供参考依据。方法采用多阶段分层整群抽样方法进行样本选择。根据卡方检验，秩和检验、多分类Logistic回归和逐步回归法分析居民选择医疗机构的影响因素。结果578户(96.3%)的家庭有基层就诊意愿。影响居民基层就诊意愿的主要影响因素为：是否接受过基层医务人员主动服务的情况、地理位置和到最近基层医疗机构的不同距离。28户(4.7%)的家庭有基层住院意愿。通过不同层级之间医疗机构的医保报销比例差距引导居民基层住院行为，发现影响基层医疗机构与县医院住院医保报销比例差距的因素为家庭人均年收入和到最近基层医疗机构的距离。结论黄骅市居民的基层就诊意愿高，但居民到基层住院的意愿低。

居民；基层首诊；住院；意愿；影响因素；黄骅市

基层首诊是指居民在患病需要就诊时，首先在就近的基层医疗卫生机构(最小的行政区划级别的医疗机构，包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院)接受全科医生诊疗的制度[1]。2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进基层诊疗制度建设的指导意见》，其目标是在2020年，分级诊疗服务能力全面提升，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[2]。基层首诊是分级诊疗建立的关键环节，也是首要环节，它决定了“双向转诊、急慢分治和上下联动”能否顺利实施下去。国内学者在探讨如何引导居民基层就诊，如何将患者留在基层等问题时，主流观点主要体现在两个方面：基层医疗机构人员的医疗服务能力和相应的引导政策[3，4]。本文旨在从基层首诊需方入手，了解河北省黄骅市居民在就诊和住院情况方面对基层医疗机构的选择情况，并探讨其影响因素，提出提升基层医疗机构服务质量、推进区域医疗联合体建设、调控医保政策、建立医保共付机制的建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取多阶段分层整群抽样的方法，在河北省黄骅市抽取612个家庭，以其中问卷调查的形式填写有效的600个家庭为研究对象。具体方法为：在河北省黄骅市随机抽取3个街道；每个街道随机选取4个(村)居委会，共有12个居委会；每个(村)居委会随机的抽取51个家庭，共纳入612个家庭；同时在每户家庭中调查其户籍人口数和近半年内常住人口数。

1.2 研究方法

采用国家卫生和计划生育委员会发展研究中心统一设计的“需方居民家庭健康询问调查表”，由培训合格的调查员一对一调查。具体内容包括：(1)家庭居民的基本情况：如家庭户籍人口数、近半年内常住人口数、家庭人均年收入。(2)首诊行为：居民在就诊和住院情况方面对基层医疗机构的选择情况。(3)对基层首诊的认知及影响因素。

1.3 统计学方法

采用Epidate 3.1软件建立数据库；采用SPSS21.0统计软件建立数据库，计数资料采用相对数表示。居民选择医疗机构的影响因素的单因素分析采用卡方检验，秩和检验；多因素分析采用多分类Logistic回归分析和逐级回归法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

共发放问卷612份，回收有效问卷600份，问卷回收率98.04%。600户家庭中家庭年收入为0～5000元68户(11.3%)，5000～14,999元291户(48.5%)，15,000～24,999元161户(26.8%)，25,000～34,999元62户(10.3%)，35,000～44,999元11户(1.8%)，≥45,000元7户(1.2%)。居民家到最近基层医疗机构的距离为0～1KM 536户(89.3%)，1～1.9KM 40户(6.7%)，2～2.9KM 8户(1.3%)，3～3.9KM 7户(1.2%)，4～4.9KM 8户(1.3%)，≥5KM 1户(0.2%)

2.2 居民选择基层医疗机构的意愿及原因分析

2.2.1 就诊情况

患一般疾病时，居民到基层医疗机构就诊的家庭数为578户(96.3%)；到其他医疗机构就诊的家庭数为22户(3.7%)。由表1可知，不选择基层医疗机构就诊的居民中，医疗技术水平的高低是该人群主要考虑的原因。

表1 居民就诊不首选基层医疗卫生机构的原因分析

2.2.2 住院情况

家中有人生病住院，选择到基层医疗机构住院的家庭数为28户(4.7%)，去其他医疗机构住院的家庭数为573户(95.3%)。由表2可得，居民在选择住院医疗机构考虑的主要因素为患者的病情及医疗机构的治疗能力、医保定点及报销政策、医疗机构的住院费用水平。基层医疗机构在住院费用上较大医院有很大优势，但在治疗能力上是明显弱于大医院，提高基层医疗机构的治疗能力是目前基层首诊亟待解的问题。由于不同层级医院的医保报销比例的差异，使得居民到不同层级的医院住院实际负担的费用有所差异(到基层住院费用低，到上级医院的花费高)，可以引导人们的基层就诊住院的行为意愿。

表2 居民在选择住院医疗机构考虑的因素分析

2.3 居民选择基层医疗机构的影响因素分析

2.3.1 就诊情况

2.3.1.1 单因素分析

经单因素分析，不同地理位置、居民家到最近基层卫生机构的距离、家庭人均年收入、是否建立过健康档案的情况及是否接受过基层医务人员的主动服务的情况与居民的基层就诊意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 影响居民基层首诊意愿的因素(单因素分析) n(%)

2.3.1.2 多因素分析

以基层首诊意愿为因变量，以单因素分析中的差异有统计学意义的因素为自变量纳入多分类Logistic回归模型中进行拟合。各变量赋值见表4。居民基层就诊意愿影响因素的多分类Logistic回归分析见表5。不同地理位置、到最近基层医疗机构的不同距离、是否接受过基层医务人员的主动服务的情况对居民基层就诊意愿的影响具有统计学意义(P<0.05)。影响居民基层就诊意愿的因素依次为：是否接受过基层医务人员的主动服务的情况、地理位置、到最近基层医疗机构的不同距离。其中，是否接受过基层医务人员的主动服务的情况与居民基层就诊意愿为正相关，即接受过基层医务人员的服务的居民，会选择基层医疗机构就诊；到最近基层医疗机构的距离与居民基层就诊意愿为负相关。

表4 居民基层首诊意愿的影响因素及赋值情况

表5 居民基层就诊意愿影响因素的多分类Logistic回归分析

2.3.2 住院情况

2.3.2.1 居民期望的医保报销比例差距

居民期望的医保报销比例差距情况，详见表6。各级医疗机构都能够治疗的疾病，黄骅市接近一半(51.6%)的居民认为报销比例较县(区)医院高出21%～30%，他们会选择去基层住院。当在县级医院住院的报销比例较县级以上医院高出21%～30%时，50.9%居民会到县医院住院。

2.3.2.2 医保报销比例期望值差距的单因素分析

由于医保报销比例的差距成非正态分布且为等级资料，所以本文在检验各因素不同水平间的医保报销比例差距有无统计学意义时，使用了非参数检中的秩和检验法。对于基层医疗机构与县级医院医保报销比例差距而言，不同地理位置(χ2=8.826，P<0.001)、居民家距离最近基层卫生机构的距离(χ2=38.117，P<0.001)、家庭人均年收入(χ2=11.413，P<0.022)的差异具有统计学意义。

对于县级医院与上级医院报销比例期望值的差距而言，不同地理位置、家庭人均年收入、居民家到最近基层医疗机构的距离的差异均无统计学意义(P<0.05)。

表6 居民期望的医保报销比例差距情况

2.3.2.3 医保报销比例期望值差距的多因素分析

为了寻找哪些因素对患者住院医保报销比例期望值差距的影响较大，同时控制在数据分析阶段的各种混杂因素的影响，本文以医保报销比例期望值差距为因变量，以单因素分析中的差异有统计学意义的因素即地理位置、到最近基层医疗机构的距离和家庭人均年收入为自变量采用逐步回归法进行分析。各变量赋值见表7，在县级医院与上级医院医保报销比例差距的单因素分析中，因各个因素影响差异均无统计学意义，在本文中无法用此方法进行分析。

表7 居民医保报销比例期望值差距的影响因素及赋值情况

从基层医疗机构与县医院医保报销比例差距的多因素分析结果，见表8。结果提示，模型校正R2值为0.538.说明全部纳入方程的自变量可解释因变量的变异程度为0.538。家庭人均年收入和到最近基层医疗机构的距离的逐步回归分析具有统计学意义(P<0.05)。影响基层医疗机构与县医院住院医保报销比例期望值差距的因素依次为家庭人均年收入和距离最近基层医疗机构的距离。家庭人均年收入与基层医疗机构和县医院住院医保报销比例期望值差距呈负相关，即越贫穷的家庭，当医保报销比例差距越大时，会去基层就诊。到最近基层医疗机构的距离与基层医疗机构与县医院住院医保报销比例差距成正相关，即基层医疗机构可及性越好，其所需的医保报销比例期望值差距越小，反之，则大。

表8 基层医疗机构与县医院医保报销比例期望值差距的多因素分析

3 讨论

3.1 居民基层就诊意愿高

研究结果显示，河北省黄骅市居民的基层就诊意愿高，96.3%的家庭愿意到基层就诊。在不选择基层医疗机构就诊的居民中，医疗技术水平的高低是该人群主要考虑的方面。医疗技术水平低可能会导致居民对基层医疗机构的信任度降低，削弱基层首诊制度的影响力。在城市社区卫生服务中心从业人员中，执业(助理)医师的学历层次为大专学历和本科学历的居多，分别占39.4%和35.2%；护理人员中以大专学历和中专学历的居多，分别占45.3%和42.4%。在乡镇卫生院从业人员中，执业(助理)医师的学历层次为大专学历和中专学历的居多，分别占42.5%和42.1%，护理人员中以大专学历和中专学历的居多，分别占36.4%和57.4%[5]。由此看出基层卫生服务机构从业人员的学历层次较低，专业素质较弱，农村地区更为显著。

通过多分类logistic分析发现，是否接受过基层医务人员的主动服务、地理位置、到最近基层医疗机构的距离是关键因素。其中，是否接受过基层医务人员的主动服务的情况与居民基层就诊意愿为正相关。接受过基层医务人员的服务的居民，可能感受到基层医务人员的服务质量和服务态度，增强了居民对基层的信任，其会选择基层就诊。距离最近基层医疗机构的不同距离与居民基层就诊意愿为负相关。距离基层医疗机构的距离越近，即可及性越好，则居民基层就诊的意愿越高；反之，则意愿较低。而地理位置与居民基层就诊意愿成正相关。可能得出距离市中心较远的官庄和吕桥的居民基层就诊的意愿越高，而距离市中心较近的骅中的居民基层就诊的意愿则低。可能因为骅中的大医院数量较多，距离居民居住地较近，便于居民到大医院就诊。因此，骅中的家庭更愿意到大医院就诊，骅中的居民基层就诊率较低。

3.2 居民基层住院意愿低

居民到基层住院的意愿低，只有4.7%的家庭愿意去基层住院。应通过不同层级之间医疗机构的医保报销比例差距引导居民基层住院行为。但河北省黄骅市住院医疗费用医保实际报销比例为：定点乡镇卫生院(社区卫生中心)为90%，一级医疗机构为85%，二级医疗机构为75%，三级医疗机构为65%。核准转外地医疗机构为 50%[6]。现存的体制中的基层医疗机构的报销比例较县医院高出的比例尚未达到河北省黄骅市居民的期望值(21%～30%)。

通过逐步回归发现，影响基层医疗机构与县医院住院医保报销比例期望值差距的因素为家庭人均年收入和到最近基层医疗机构的距离。其中，家庭人均年收入与基层医疗机构和县医院住院医保报销比例期望值差距呈负相关。收入水平较高的居民，更倾向于选择服务水平较好、报销比例较低的三级医院，医保报销的引导作用减弱。而到最近基层医疗机构的距离与基层医疗机构和县医院住院医保报销比例期望值差距成正相关。基层医疗机构的可及性越好，居民更倾向于追求便宜，其所需的医保报销期望值差距越小。

4 对策及建议

4.1 提升基层医疗机构服务质量，推进区域医疗联合体建设

一方面，建设区域医疗联合体，引导一般诊疗服务和优质资源下沉基层社区，提升基层医疗卫生机构服务质量，建立双向转诊的绿色通道。另一方面，开展家庭医生服务制度，主动向居民提供便捷高效的医疗服务，促使大医院“舍得放”基层医院“接得住”，居民“愿意去”。

4.2 调控医保政策，建立医保共付机制

政府应不断调整政府补助标准，提高参保人员的报销比例，适当拉开不同层级医院医保报销比例。同时，建立医保共付机制，针对不同人群制定不同的成本分担率，发挥医保的导向和医疗保障作用。

[1]李再强，林 枫.国外社区首诊制度简介[J].中国卫生经济，2006，25(2)：76-77.

[2]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].(2015-09-11)[2015-10-10].http：//www.gov. cn/zhengce/content/2015-09/11/content_ 10158.htm.

[3]高启胜.我国社区首诊制影响因素鱼骨图分析[J].中华全科医学，2015，13(3)：341-343.

[4]贾 晔.糖尿病患者首诊在社区医院的情况及其影响因素分析[J].临床医学工程，2013，20(1)：110-111.

[5]国家卫生和计划生育委员会.2015中国卫生和计划生育统计年鉴[EB/OL].(2016-7-15).https：//wenku.baidu.com/view/c3eaea1aba0d4a7302763af7.html.

[6]河南省人民政府.沧政办字〔2016〕118号 《沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》[EB/OL].(2016-10-27).http：//www.cangzhou.gov.cn/zwbz/zwdt/cxwj/415678.shtml.

AnalysisonwillingnessandinfluencefactorsofresidentsgrassrootsmedicaltreatmentandhospitalizationinHuanghua

LI Xing-rong，CAO Zhi-hui，WU Shuang

(NorthChinaUniversityofTechnology，TangshanHebei063200，China)

ObjectiveTo understand the willingness of the residents initial diagnosis and hospitalization in Huanghua，Hebei province，and explore its influence factors so as to provide reference for promoting hierarchical diagnosis treatment.MethodsIt used multi-stage stratified cluster sampling to select the sample.According to chi-square test，rank and test，multi-classification logistic regression and stepwise regression method to explore the influence factors of residents’ choice of medical institutions.Results578 households(96.3%)had a willingness to seek grassroots medical treatment.Main influence factors of influencing residents’ willingness to to seek grassroots medical treatment were that whether they had

the active service by grassroots medical staffs，geographical location and different distance from the nearest grassroots medical institution.28 households(4.7 %)had primary hospital care intentions.Guided residents hospitalization behavior through medical insurance reimbursement percentage gap of different level medical institutions.It found that the factor of influencing reimbursement percentage gap between grassroots medical institution and county hospital hospitalization was that family annual per-capita income and the distance to the nearest grassroots medical institutions.ConclusionsThe residents’ willingness to visit grassroots medical treatment is high，but residents’ willingness to be hospitalized at the grass-roots level is low.

residents，grassroots initial treatment，hospitalization，willingness，influence factors，Huanghua city

2017- 08- 08

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

河北省社会科学基金项目：分级诊疗制度下河北省居民对家庭医生签约服务的需求偏好及优化策略研究(HB17GL074);河北省高等学校人文社科研究项目：基于离散选择实验的基层卫生人员的工作偏好模型及政策干预包研究(SQ171017);华北理工大学 2017 年大学生创新项目训练：基于离散选择实验的医学生对基层卫生工作的偏好分析及干预策略(X2017051)

李星蓉(1996-)，女，山西吕梁人，本科在读，主要从事卫生经济与政策方面的研究。

吴 爽(1985-)，女，河北唐山人，硕士，讲师，主要从事卫生人力资源管理方面的研究。

R195

A

1003-2800(2017)12-0032-05

(本文编辑：邹杨)