封益飞 吉冰 张悦 季东健 张冬生 胥子玮 王勇 傅赞 孙跃明

腹腔镜下右侧结肠血管解剖学观察及术中出血的临床分析

封益飞 吉冰 张悦 季东健 张冬生 胥子玮 王勇 傅赞 孙跃明

目的 探讨腹腔镜下右侧结肠的血管解剖关系并分析不同血管出血的临床特征。方法采集2014年12月至2016年12月间南京医科大学第一附属医院结直肠外科完成的245例腹腔镜右半结肠癌根治术的手术录像，分析右侧结肠血管的解剖关系及其对手术进程的影响。结果 肠系膜上动静脉、回结肠动静脉出现几率均是100%。回结肠动脉位于静脉后方者更多见，共142例（58.0%）。右结肠动脉独立发自肠系膜上动脉者56例（22.9%），均经肠系膜上静脉前方跨过。本组病例中227例患者（92.7%）存在胃结肠静脉干（Henle氏干）。其中以胃网膜右静脉和右结肠静脉形成的胃结肠干（33.9%）以及胃网膜右静脉、右结肠静脉和胰十二指肠前静脉汇合成的胃胰结肠干（34.7%）最多见。本研究中出现术中出血47例，占总病例数的19.2%。其中动脉性出血16例（6.5%），胰腺实质出血会明显延长腹腔镜手术时间（t=2.895，p＜0.05），而其他动脉性出血并不会延长手术时间（均P＞0.05）。静脉性出血31例患者 （12.7%），大部分为胃结肠静脉干属支出血。统计结果显示，术中出现静脉出血并发症均会延长手术时间（p＜0.05）。结论 右侧结肠血管解剖变异较多，术中血管出血概率较高，以静脉出血多见且较难处理，明显延长腹腔镜手术时间。深刻理解腹腔镜下右半结肠血管的解剖关系，尤其是胃结肠静脉干的解剖有利于减少术中出血的发生。

结肠肿瘤； 腹腔镜右半结肠癌根治术； 胃结肠静脉干； 术中出血； 手术时间

腹腔镜结肠癌手术在临床上已经得到越来越多的应用，并得到循证医学证据的支持［1-4］。与开放手术相比，腹腔镜手术视野清晰，有放大效果，能够做到更精细的解剖和淋巴结清扫。但由于手触觉的缺失、操作空间狭小以及筷子效应等因素，增加了处理术中出血等并发症的难度。尤其对于腹腔镜右半结肠癌根治术来说，术中需处理的血管较多，且血管变异较大，一旦出血常给术者带来很大的挑战，这也是腹腔镜右半结肠癌根治术目前仍仅限于较大的临床中心开展的原因之一。本研究通过研究腹腔镜右半结肠癌根治术的手术录像，辨认和分析右侧结肠血管解剖的特点，并总结常见的血管并发症发生部位，进一步分析其对手术进程的影响。

资料与方法

一、 临床资料

收集南京医科大学第一附属医院结直肠外科2014年12月至2016年10月行腹腔镜右半结肠癌根治术且完整采集手术录像的病例。纳入标准：（1）行腹腔镜右半结肠癌根治术；（2）遵循完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）原则［5］和第三站（D3）淋巴结清扫标准；（3）录像画质清晰，能准确辨认各血管及其分支，并能判断相应的解剖位置。共有245例符合标准纳入研究。

二、 手术方法

采用尾侧中间入路腹腔镜下右半结肠癌根治术，遵循完整结肠系膜切除术（CME）原则，并行第三站（D3）淋巴结清扫。

1.采用五孔法，选择尾侧中间入路，首先提起回结肠血管蒂，在其下方自然凹陷处打开系膜，由此可较容易进入右侧Toldt′s间隙。沿右侧Toldt′s间隙向头侧和外侧拓展；并沿回结肠血管走行向内侧分离至肠系膜上静脉表面，以肠系膜上血管为解剖学标志，沿血管走形清除肠系膜上静脉及动脉表面的淋巴脂肪结缔组织，并清晰显露各血管分支，在血管分支根部分别结扎并切断回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。在胰头前方的十二指肠前筋膜下间隙内分离出胃结肠静脉干，并游离出各静脉属支，在汇合处以远夹闭并切断右结肠静脉和中结肠静脉。

2.血管弓外打开胃结肠韧带，先向左侧打开，然后自左向右侧分离，将胃系膜和结肠系膜分开，进而切断肝结肠韧带，继续向尾侧沿右结肠旁沟打开“黄白交界线”处腹膜，与右侧Toldt′s间隙相通，并游离至少10 cm的末段回肠。

3.取上腹正中纵切口约6 cm，自切口提出已充分游离的右侧结肠，距肿瘤以远10~15cm离断结肠，行回肠——横结肠端侧吻合术。

三、 研究方法

本研究纳入的病例均由具有丰富腹腔镜结直肠癌手术经验的术者完成，并高清录制手术录像。通过术者术中辨认＋术后手术录像反复回放，来准确辨认右侧结肠各血管分支，对其起源、分布及空间关系进行分析：通过视频准确记录术中出血部位、出血量、止血时间和手术时间，分析在腹腔镜右半结肠癌根治术中各血管出血的概率、与血管解剖的关系及其对手术进程的影响。

手术时间定义为从建立气腹开始至手术完成并关闭各切口的时间。术中出血定义为手术过程中肉眼可见的血管出血，单支血管出血量≥10 ml（以血液浸湿一块腔镜下纱布为标准）。止血时间定义为从出现肉眼可见的出血至止血完成所经历的时间。

四、 统计学分析

采用SPSS 19.0及Excel 2010软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验，多组间的比较采用方差分析；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 腹腔镜下右侧结肠血管的解剖观察

1．肠系膜上动、静脉：肠系膜上动脉和静脉在本研究245例患者中100%存在。肠系膜上动脉位于静脉左侧最多见，为104例（42.4%），其他位于左前者74例（30.2%），左后者61例（24.9%），动脉位于静脉后方者6例（2.5%），未见肠系膜上动脉位于静脉右侧者。

2．回结肠动、静脉：回结肠动脉和静脉在本研究245例患者中100%存在。回结肠动脉位于回结肠静脉前方者103例（42.0%），其中正前36例（14.7%），前上62例（25.3%），前下5例（2.0%）；回结肠动脉自肠系膜上静脉后方穿过者142例（58.0%），其中正后51例（20.8%），后上85例（34.7%），后下6例（2.5%），见图1。

3．右结肠动脉、中结肠动脉：本研究245例患者中右结肠动脉单独发自肠系膜上动脉者56例（22.9%），均自肠系膜上静脉前方跨过；所有病例均存在中结肠动脉，其中67例患者（27.3%）中结肠动脉有三个分支，推测其为右结肠动脉与中结肠动脉共干或其最右分支替代右结肠动脉的供血，见图2。

4．胃结肠静脉干：本研究245例患者中有227例（92.7%）出现胃结肠静脉干，18例（7.3%）未见静脉干形成（见图3）。总结胃结肠静脉干属支共有：右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠前静脉4个来源，根据汇合支的不同分为胃结肠干、胃胰干、胃胰结肠干。静脉干中以胃网膜右静脉和右结肠静脉形成的胃结肠干（36.6%）和胃网膜右静脉、右结肠静脉和胰十二指肠前静脉汇合成的胃胰结肠干（37.4%）最多见。考虑到在行腹腔镜右半结肠癌根治术时区分右结肠静脉和上右结肠静脉，以及胰十二指肠上前静脉和下前静脉并无实际意义，故本研究不加以区分。具体静脉干构成见表1。

二、 术中动脉性出血情况及其对手术进程的影响

图1 回结肠动静脉的位置关系。A：ICA位于ICV正前方；B：ICA位于ICV前上；C：ICA位于ICV前下方；D：ICA位于ICV正后；E：ICA位于ICV后上；F：ICA位于ICV后下方。（ICA：回结肠动脉；ICV：回结肠静脉；RCA：右结肠动脉；MCV：中结肠静脉；SMV：肠系膜上静脉；SMA：肠系膜上动脉；DUO：十二指肠；PAN：胰腺）

图2 右结肠动脉和中结肠动脉的关系。A：右结肠动脉单独发自肠系膜上动脉；B：右结肠动脉缺如，中结肠动脉两个分支；C：中结肠动脉三个分支。（ICA：回结肠动脉；ICV：回结肠静脉；RCA：右结肠动脉；MCA：中结肠动脉；SMV：肠系膜上静脉；SMA：肠系膜上动脉）

图3 胃结肠静脉干构成。A：无静脉干；B：GCT（RCV/RGEV；C：GPT（RGEV/ASPDV）；D：GCT（RCV/MCV/RGEV）；E：GPCT（RCV/RGEV/ASPDV）；F：GPCT（2RCV/RGEV/ASPDV）。RCV：右结肠静脉，MCV：中结肠静脉，RGEV：胃网膜右静脉，ASPDV：胰十二指肠上前静脉，GCT：胃结肠静脉干，GPT：胃胰静脉干，GPCT：胃胰结肠静脉干

表1 胃结肠静脉干构成比例

本研究纳入的245例手术中动脉性出血共16例（6.5%），发生在以下四个部位：中结肠动脉（5例）、胃网膜右动脉（2例）、右结肠动脉（6例）及胰腺实质（3例），其中右结肠动脉出血比例最高。四个部位出血量分别为69.0±7.4 ml、82.2±11.5 ml、80.0±13.2 ml、180.0±25.0 ml；止血时间分别为3.0±1.2 min、3.3±1.4 min、2.3±0.6 min、10.3±2.1 min，平均手术时间分别为87.0±4.5 min、79.4±12.4 min、88.3±7.6 min、91.7±7.6 min， 其中，胰腺实质的出血量、止血时间较其他三组明显增多。胰腺实质出血量分别和中结肠动脉、胃网膜右动脉、右结肠动脉出血量比较，t值分别为9.71，4.76，7.74，P值分别为＜0.001，0.018，＜0.001，P值均小于0.05）。胰腺实质止血时间分别和中结肠动脉、胃网膜右动脉、右结肠动脉止血时间比较，t值分别为6.423，3.679，6.731，P值分别为0.001，0.035，0.019，P值均小于0.05，表2。

表2 术中常见部位动脉性出血情况

本研究中无术中动静脉出血并发症198例，平均手术时间89.3±14.2 min，统计结果显示，术中出现胰腺实质出血会明显延长腹腔镜手术时间（t=2.895，P＜0.05），而中结肠动脉、胃网膜右动脉和右结肠动脉出血并不会延长手术时间（中结肠动脉t=-0.354，胃网膜右动脉t=-0.918，右结肠动脉t=-0.439，以上均P＞0.05），见表3。

三、静脉出血情况及其对手术进程的影响

本研究中共有31位患者共涉及34例术中静脉出血（见表3），有1例术中同时发生了回结肠静脉和胃网膜右静脉出血，1例术中同时发生了右结肠静脉和中结肠静脉出血，1例术中同时发生了回结肠静脉和中结肠静脉出血。本研究中无术中出血198例，平均手术时间89.3±14.2 min，统计结果显示，术中出现静脉出血并发症均会延长手术时间（回结肠静脉t=2.439，中结肠静脉t=2.264，肠系膜上静脉t=2.767，胰十二指肠前静脉t=2.188，右结肠静脉t=2.595，胃网膜右静脉t=2.316，胃结肠静脉干t=2.791，以上均P＜0.05），见表4。

表3 术中出现动脉出血延长腹腔镜手术时间的情况

讨 论

腹腔镜结肠癌根治术已在国内外各大结直肠外科中心广泛应用和开展，并得到NCCN等指南的推荐［6-7］。其中，腹腔镜右半结肠癌根治术由于需处理血管多，血管解剖变异多见，对术者的解剖基础和操作技术提出了更高的要求，基于此，对于右侧结肠血管解剖的研究和总结显得尤为重要。

经典解剖学著作关于右侧结肠的动脉解剖仅概括性描述了肠系膜上动脉的3个结肠分支，即回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。既往研究认为，回结肠动脉和中结肠动脉均100%存在，右结肠动脉独立起源于肠系膜上动脉的概率仅为19~45%［8-9］，而右结肠动脉从前方跨过肠系膜上静脉的比例为62.5~84.2%［8-9］。在我们的研究中，回结肠动脉和中结肠动脉均100%存在，22.9%的右结肠动脉单独发自于肠系膜上动脉，另有27.3%的病例中，中结肠动脉可清晰辨别出三个分支，合理的解释是最右侧分支替代了右结肠动脉的功能，或者右结肠动脉和中结肠动脉是合干的。我们观察的病例中，右结肠动脉均从前方跨越肠系膜上静脉，高于文献报道的数据。对于回结肠动静脉前后关系，文献描述回结肠动脉位于静脉前方的比例为33.0~36.7%［10-11］。与既往研究不同，在我们的研究中，回结肠动脉位于静脉后方更多见（58.0%）。因此在中间入路行腹腔镜下右半结肠癌根治术（CME＋D3）时，应注意各动脉的出现几率和相互关系，不同的患者群可能存在明显的差异。

对于右侧结肠静脉解剖来说，需要重点讨论的是胃结肠静脉干及其属支。胃结肠静脉干的概念最先由Henle于1868年首先提出。此后Descomps等［12］的研究更进一步将其完善，定义为“胃——网膜——胰腺——十二指肠——结肠干”。常见静脉属支有胃网膜右静脉、右结肠静脉、中结肠静脉、胰十二指肠前静脉，由其中的至少两支汇合成静脉干，汇流入肠系膜上静脉。静脉干的出现几率80~100%［12-13］。我们的研究结果显示，胃结肠静脉干的存在几率为92.7%，仅在7.3%的病例中各分支静脉分别单独汇流入肠系膜上静脉，与既往研究结果相似。静脉干中以胃网膜右静脉和右结肠静脉形成的胃结肠干（33.9%）以及胃网膜右静脉、右结肠静脉和胰十二指肠前静脉汇合成的胃胰结肠干（34.7%）最多见。熟悉静脉解剖尤其是胃结肠静脉干的构成，对于中间入路右半结肠癌的顺利进行极为关键。

术中出血是腹腔镜手术经常面对又处理很棘手的问题。腹腔镜右半结肠癌根治术涉及血管众多、操作空间狭小、双手触觉反射的缺失，同时又需要充分暴露，稍有不慎就会撕裂血管引起大出血。如果能够熟悉各分支血管常见的位置关系和可能出现的解剖变异，做到心中有数，可有效减少术中出血的发生率。本研究表明，动脉性出血总体发生率和对手术进程的影响低于静脉性出血，这可能与活体状态下充盈的动脉血管更容易识别、止血相对容易有关。但其中比较特殊的是胰腺实质的出血，本研究出现3例胰头部实质出血，推测出血血管为胰十二指肠前动脉或其分支，出血部位深，常需要缝合止血，止血时间较长，统计结果表明其延长了腹腔镜手术时间，而其他动脉血管出血并没有延长手术时间。腹腔镜右半结肠癌根治术需分离并切断的静脉包括：回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉，在解剖过程中还会涉及胰十二指肠前静脉、胃网膜右静脉等等。本研究中涉及的静脉性出血均明显延长了手术时间，其中肠系膜上静脉出血量较其他静脉明显增多。总之，静脉出血尤其各静脉属支出血，静脉往往较细小而且静脉壁较薄，腹腔镜手术中常常因忽略它的存在而过度牵拉、盲目分离而致其出血，甚至有可能会造成静脉干或者肠系膜上静脉的撕裂，处理起来极为棘手，需引起足够的重视。

表4 术中出现静脉血管并发症的血管例数及并发症情况

对于手术者来说，深刻认识并掌握腹腔镜下右侧结肠血管的解剖关系，充分理解活体状态下的精细局部解剖和变异，尤其是静脉系统的解剖变异是顺利开展腹腔镜右半结肠癌根治术，降低术中出血率，保证手术安全执行的关键。

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Vascular anatomy of the right colon and intraoperational bleeding during laparascopic surgery

FengYifei, Ji Bin, Zhang Yue, Ji Dongjian, Zhang Dongsheng, Xu Ziwei, Wang Yong, Fu Zan, Sun Yueming.
Department of Colorectal Surgery, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Sun Yueming, Email: jssym@vip.sina.com

Objective To summarize vascular anatomy and associated intraoperational bleeding in laparoscopic right hemicolectomy in Department of Colorectal Surgery, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University. Methods Videos of 245 cases who

laparoscopic right hemicolectomies were collected and analyzed regarding to vascular anatomic relationship and intraoperational bleeding．Results The superior mesenteric artery and vein, ileocolic artery and vein, and middle colic artery were present in all cases. The right colic artery was present in 22.9% (56/245) of the cases．Gastrocolic venous trunk was present in most patients, 227 cases in 245 (92.7%). The overall intraoperational bleeding incidence was 19.2% (47/245). Artery related bleeding was observed in 16 cases (6.5%), among which parenchyma hemorrhage of pancreas significantly prolonged laparoscopic operation time (t=2.895,p＜0.05), while other arterial hemorrhage did not prolong operation time (all P＞0.05). Venous related bleeding was viewed in 31 cases (12.7%). Most of the venous related bleeding were the gastrocolic venous trunk, and its tributaries had a higher risk of bleeding. Statistic analysis indicated that intraoperational bleeding significantly prolongedthe overall operative time (P ＜ 0.05). Conclusions Vascular anatomy of right colon is complicated and variable and laparoscopic right hemicolectomy has high risk of intraoperational hemorrhage. Understanding anatomic relationship of the right colon the vessels is critical to decrease and avoid bleeding.

Colonic neoplasms; Laparoscopic right hemicolectomy; Gastrocolic venous trunk;Intraoperational bleeding; Operation time

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.007

教育部基金项目（No.2012YQ030261）；江苏省科技厅基础研究计划（No.BK20131448）

210029，南京医科大学第一附属医院结直肠外科

孙跃明，Email：jssym@vip.sina.com

2017-07-16）

杨润坤）

封益飞, 吉冰, 张悦, 等.腹腔镜下右侧结肠血管解剖学观察及术中出血的临床分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6(6): 478-483.