王志斌，马春忠，于明珠，张 乐，陈 奇

（天津市第五中心医院放射科，天津 300450）

◁肌肉骨骼影像学▷

跟腓韧带损伤：MRI斜冠状位扫描的优势

王志斌，马春忠，于明珠，张 乐，陈 奇

（天津市第五中心医院放射科，天津 300450）

目的：旨在探讨MRI斜冠状位扫描诊断跟腓韧带（Calcaneofibular ligament，CFL）损伤的价值。材料与方法：回顾性分析95例疑似跟腓韧带损伤患者的MRI资料，计算斜冠状位扫描与其他方位扫描诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度；通过P值及Kappa值，分析斜冠状位扫描与其他方位扫描的差异及与手术结果的一致性。结果：斜冠状位扫描与其他方位扫描具有统计学差异，联合传统MRI扫描诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度分别为93.1%、97.3%和94.7%，且与手术结果具有高度一致性。结论：斜冠状位扫描极大的提高了诊断CFL损伤敏感度、特异度及准确度。

韧带；创伤和损伤；磁共振成像

踝关节是人体承重压力最大的关节，也是极易损伤的关节。踝关节韧带损伤很常见，约占所有骨骼肌肉损伤的25%[1]。报道表明[2]，踝关节扭伤后，X线阴性的患者约30%存在关节疼痛、软组织肿胀及关节不稳等症状，而肌腱及韧带的损伤是造成这些症状的主要原因。MRI以其对韧带、肌腱的高分辨率以及多平面、多角度扫描的优势，被公认为踝关节韧带损伤的首选检查方法。踝关节韧带损伤常为多韧带合并损伤，且踝关节韧带走行复杂，常规扫描很难兼顾所有韧带的显示。本文以跟腓韧带（Calcaneofibular ligament，CFL）为研究对象，旨在探讨诊断跟腓韧带损伤的最佳扫描方位。

1 资料与方法

1.1 病例资料

搜集我院2015年 1月—2016年 12月疑似CFL损伤患者95例，其中男62例，女33例，年龄范围 16～51 岁，平均年龄（32.2±5.2）岁，有明确外伤史84例，其余自述为慢性疼痛或不适，查体中，所有患者脚踝的外侧部分有局灶性压痛。所有患者具备完整MRI图像资料，其中82例患者经关节镜或手术证实，其余患者经临床医师会诊及随访证实。

1.2 设备

采用Philips 3.0T超导型磁共振扫描仪，踝关节八通道线圈。扫描技术：FOV=24 cm×24 cm，矩阵=512×512，扫描厚度为 3.5 mm，间距 1 mm。扫描序列：T1WI－aTSE 序列 （TR/TE=715 ms/18 ms）；T2WIFSE 序列 （TR/TE=4 000 ms/78 ms）；PDW－SPAIR 序列（TR/TE=2 729 ms/30 ms），扫描方式：轴位、冠状位、矢状位及斜冠状位（与足底呈45°角，图1）。

1.3 诊断标准

MRI诊断医师分为5组，分别独立阅片，阅片内容分别为：①轴位；②冠状位；③斜冠状位；④轴位和冠状位；⑤所有序列。各组均至少包括2名高年资主治医师，有异议时，全科会诊，最终达成一致意见。CFL损伤的诊断标准如下：①CFL消失，CFL走行区未见韧带信号；②CFL撕裂，CFL信号不连续，可见断端；③CFL增粗或细小，CFL信号明显增粗或细小；④CFL走行异常，CFL走行迂曲或呈波浪状；⑤CFL信号异常，CFL可见弥漫性或局灶性高信号[3]。

1.4 统计学方法

以关节镜或手术结果为金标准，采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，分别计算各组诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度；采用Kappa检验，分别计算各组结果与手术结果的一致性（Kappa值＜0.4 表示一致性较低；Kappa 值为 0.4～＜0.75 表示一致性一般；Kappa值≥0.75表示有较高一致性）。采用McNemar检验，分别计算各方位扫描与斜冠状位扫描比较的P值，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

本组病例共95例，其中经手术或随访证实CFL损伤共58例（61.1%），其中完全撕裂3例，其余37例CFL正常。这些患者中，距腓韧带损伤37例（38.9%）（其中27例同时有距腓韧带及CFL损伤），不同程度的骨折或骨挫伤42例（44.2%），腱鞘炎及腱鞘积液 67 例（70.5%），完全正常者 25 例（26.3%）。

2.1 诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度

各方位扫描诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度见表1。

表1 各方位扫描诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度

2.2 诊断CFL损伤的一致性

各方位扫描诊断CFL损伤的一致性见表2。

表2 各方位扫描诊断CFL损伤的一致性

2.3 各方位扫描诊断CFL损伤相比较的P值

各方位扫描诊断CFL损伤相比较的P值见表3。

表3 各方位扫描诊断CFL损伤相比较的P值

从以上统计可以看出，斜冠状位扫描诊断CFL损伤有着较高的敏感度、特异度、准确度，且与其他扫描序列有着统计学差异；联合其他扫描，能准确的诊断CFL损伤，且与病理结果有着极高的一致性。

3 讨论

CFL是外侧韧带的组成部分，位于关节囊外，呈规则的条索状，起于外踝尖，向下后走行，跨过踝、跟距两个关节，止于跟骨的外侧面，相对较长，外有腓骨长短肌腱跨越其表面，外上方有腓骨肌上、下支持带相毗邻，有少量纤维束于近跟骨止点处和腓骨长短肌腱鞘相交通[4]。CFL走行有一定的角度，中立位时，通常与跟骨轴成角约15°，与足底筋膜成角约50°，且有个体差异[5]。

踝关节扭伤是常见的损伤性疾病，足内翻导致踝关节外侧稳定结构损伤约占96.7%；而韧带损伤中，外侧韧带损伤占90%[6]，且急性损伤的患者中有10%～30%发展为慢性踝关节不稳定[7]。值得注意的是，踝关节损伤患者即使到骨专科医院就诊，也会有近25%的漏诊率及误诊率[8]。随着MRI检查的普及，一些X线检查阴性的患者，往往会发现许多韧带及肌腱的损伤。因此，踝关节扭伤后，MRI应成为一个首选常规检查。

踝关节的MRI检查，不同的扫描方向可以获得不同效果的显示，而适当的斜断面可以得到最佳的显示。常规MRI检查，无论是轴位还是冠状位，都与CFL存在一定的角度，这导致在MRI图像上，CFL显示为圆形或者椭圆形的低信号，这就无法避免出现部分容积效应[9]，同时，由于层间距的存在，无法整体的评价CFL。本组研究中，有2例患者横断及冠状位显示为高信号，而斜冠状位显示为均匀一致的低信号，经随访证实，CFL正常（图2）。斜冠状位扫描基本与CFL走行平行，因此，可以更完整的显示韧带的全部，不但可以在同一层面观察到CFL的整体，包括附着点，同时，可以最大限度的去除伪影的影响，这对韧带损伤的诊断尤为重要。本组研究中，有32例患者，横断及冠状位扫描显示为正常，而斜冠状位显示局灶性高信号，经手术及随访证实，均为CFL不同程度损伤（图3）。

斜冠状位单独诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度分别为 91.4%、97.3%和 93.7%， 不但高于其他序列单独诊断，同样高于轴位与冠状位联合诊断。有报道表明[10]，常规MRI扫描诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度分别为47%、83%和72%，本研究结果与之相仿，但是，加入斜冠状位扫描，MRI诊断CFL损伤的敏感度、特异度及准确度提高到 93.1%、97.3%和 94.7%，这在统计学上，是有显著差异的。在一致性分析上，斜冠状位扫描与手术结果的一致性明显高于常规扫描，而加入斜冠状位扫描，MRI诊断CFL损伤与手术结果有着极高的一致性（Kappa 值=0931）。

图1 斜冠状位扫描方向：与足底筋膜呈45°角。图2 女，51岁，踝关节疼痛1月。图2a：冠状位PDW-SPAIR序列，箭头示CFL局部高信号；图2b：斜冠状位PDW-SPAIR序列，显示完整CFL，呈均匀一致低信号，随访证实CFL正常。图3 男，21岁，踝关节外伤史。图3a，3b：分别为轴位及冠状PDW-SPAIR序列，CFL显示为类圆形或条状低信号，未见异常高信号；图3c：斜冠状位PDW-SPAIR序列，近跟骨止点可见局灶性高信号，手术证实为CFL部分撕裂。Figure 1. The scan direction of oblique coronal:45 degree angle with the plantar fascia. Figure 2. A 51 years old woman with ankle pain for 1 month.Figure 2a:the coronal PDW-SPAIR sequence,the arrow shows CFL with local high signal;Figure 2b:Oblique coronal PDW-SPAIR sequence,shows complete CFL with uniform low signal,and the follow-up shows the CFL is normal. Figure 3. A 21 years old man with a history of ankle trauma.Figure 3a,3b:Axial and coronal PDW-SPAIR sequences.It shows CFL with circular or strip low signal,abnormal high signal is not displayed;Figure 3c:Oblique coronal PDW-SPAIR sequence,focal high signal is displayed near the calcaneus,which is onfirmed partial tear by operation.

在诊断CFL损伤的敏感度上，斜冠状位与常规扫描有着显著差异（P=0.002＜0.05），尤其是冠状位扫描，敏感度极差，仅为20.7%，而斜冠状位诊断CFL损伤的敏感度为91.4%，这表明，部分容积效应及韧带的分节段显示，对诊断结果有着极大的影响；在特异度上，斜冠状位与常规扫描并无统计学上的差异，这与文献报道是一致的[11]，可能因为CFL是圆索状结构，形态较规整，且周边并无脂肪浸润，除了伪影影响，并不容易出现假阳性[12]。在诊断CFL的准确度上，斜冠状位扫描与常规扫描同样有着显著差异（P=0.001＜0.05）。这表明，斜冠状位扫描不但可以有效减低诊断CFL损伤的假阳性，而且可以提高敏感性及准确性，仅从诊断CFL损伤来讲，斜冠状位扫描完全可以替代冠状位扫描。

本研究的局限在于，并不是所有研究对象的CFL显示都是十分理想，因为CFL的走行角度具有个体差异，即使如此，斜冠状位扫描的显示效果仍然要明显优于常规冠状位扫描。

综上所述，斜冠状位扫描极大的提高了诊断CFL损伤敏感度、特异度及准确度，且与手术结果有着极高的一致性。因此，当临床怀疑CFL损伤时，MRI扫描应增加斜冠状位扫描，以提高诊断的准确性。

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Calcaneofibular ligament injury:the advantage of MRI oblique coronal scan

WANG Zhi-bin,MA Chun-zhong,YU Ming-zhu,ZHANG Le,CHEN Qi
(Department of Radiology,the Fifth Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300450,China)

Objective:To investigate the value of MRI oblique coronal scan in diagnosis of the calcaneofibular ligament injury.Methods:MRI images of 95 patients with suspected CFL injury were analyzed retrospectively,the sensitivity,specificity and accuracy of the diagnosis of CFL injure were calculated by oblique coronal scan and other position scan,analysis of the difference between oblique coronal scan and other position scan,analysis of the consistency with the surgery results by P value and Kappa value.Results:The oblique coronal scan and other position scan had statistical difference,the sensitivity,specificity and accuracy of the diagnosis of CFL injure by oblique coronal scan and other position scan are:93.1%,97.3%and 94.7%,and the results were highly consistent with the operation.Conclusion:Oblique coronal MRI scan has greatly improved the sensitivity,specificity and accuracy of the diagnosis of CFL injury.

Ligaments;Wounds and injuries;Magnetic resonance imaging

R686.5；R445.2

A

1008－1062（2017）08－0577－03

2016－12－01；

2016－12－07

王志斌（1978－），男，天津人，主治医师。E－mail：wangzhb＠aliyun.com

王志斌，天津市第五中心医院放射科，300450。E－mail：wangzhb＠aliyun.com