肖 静 ，董 洋 ，张心茹 ，郭丙成 ，刘 鲲

（1.山东省济宁市第一人民医院超声科，山东 济宁 272011；2.济宁医学院临床学院，山东 济宁 272013）

超声弹性成像在BI-RADS 3、4级乳腺病变中的诊断价值

肖 静1，董 洋1，张心茹1，郭丙成1，刘 鲲2

（1.山东省济宁市第一人民医院超声科，山东 济宁 272011；2.济宁医学院临床学院，山东 济宁 272013）

目的：探讨超声弹性成像对BI－RADS 3、4级乳腺病变的临床诊断价值。方法：选择106例患者128个BI－RADS 3、4级病灶，联合弹性成像评分法对其进行调整，并与术后病理结果进行对照，采用受试者工作（ROC）曲线评价两者联合应用对乳腺病变的诊断价值。结果：128个病灶中，恶性病灶62个，良性病灶66个。调整前BI－RADS分类对恶性肿块诊断的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为 87.0%、79.7%、82.8%、75.8%和 89.4%；联合弹性成像调整后的 BI－RADS分类对恶性肿块诊断的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为 95.1%、94.0%、94.5%、93.5%和 94.5%。调整后的 BI－RADS 分类的 ROC 曲线下面积为 0.945，明显高于调整前的 0.826（Z=2.63，P＜0.05）。结论：超声弹性成像能够提高 BIRADS 3级病变中恶性病变的检出率；超声弹性成像能够减少BI－RADS 4级病变不必要的活检。

乳腺疾病；超声检查，乳房

乳腺癌是威胁我国女性身体健康最主要的恶性肿瘤之一，全世界每年有50万人死于乳腺癌，且发病率呈明显上升趋势[1－2]。因此，早诊断早治疗对改善乳腺癌患者预后至关重要。超声检查因其无创、实时、动态、无辐射、价格便宜等优点成为乳腺癌筛查的常规检查方法，但是不同超声医师对乳腺病灶的描述及定义不尽一致。为了统一和规范乳腺病变的声像图描述和分级标准，2003年美国放射学会推出了乳腺影像报告数据系统（Breast imaging reporting and data system，BI－RADS）[3]。BI－RADS 共分为 0－6级，其中3级为可能良性（恶性率＜3%），4级为可疑恶性（恶性率 3%～＜95%），可见 BI－RADS 3、4 级病变的恶性率跨度较大。超声弹性成像根据肿块的硬度不同判断乳腺良恶性，能更全面地鉴别诊断。本研究旨在探讨超声弹性成像对乳腺BI－RADS 3、4级良恶性结节的鉴别诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2014年12月—2016年10月在济宁市第一人民医院超声科检查的106例乳腺结节患者，均有病理结果。所有患者均为女性，共128个结节，BIRADS分类为3级或4级。年龄20～58岁，平均（35±11）岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 常规超声

使用GE LOGIQ S8超声诊断仪，选用高频线阵探头，频率为6～15 MHz。患者取仰卧位，双手抱头，充分暴露双侧乳房及腋窝，以乳头为中心做纵切、横切、斜切扫查，测量乳腺病灶的大小，记录其边界、内部回声、位置、有无钙化及其血流情况，同时记录腋窝淋巴结有无肿大。病灶按照美国放射学会BI－RADS 分类标准进行分级[4]。

1.2.2 超声弹性成像

常规超声确定乳腺结节后，然后切换至弹性成像模式，探头尽可能轻触肿块，方向与皮肤保持垂直，病灶尽可能调至取样框中心位置，取样框大小调至病灶面积2倍左右。获得弹性图像后，参考Itoh等的弹性成像硬度分级病灶对病灶进行评分[5]。Itoh评分1～3分为良性，4～5分为恶性。

1.2.3 调整方式

当弹性评分≥4分时，BI－RADS分类3级升级为4a，4a升级为4b；当弹性评分≤3分时，4b降级为 4a；其余 BI－RADS 分类均保持不变。BI－RADS 分类中3级及4a作病变为良性，4b及4c级病变作为恶性[6]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件，以病理结果为金标准，计算超声诊断恶性肿块的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，对各组之间的差异进行Pearson卡方检验；并绘制ROC曲线，采用Z检验分析ROC曲线下面积的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

术后病理证实恶性病变62个，其中浸润性导管癌39个，浸润性小叶癌16个，黏液癌3个，导管内乳头状癌2个，导管内原位癌2个；良性病变66个，其中纤维腺瘤37个，良性叶状肿瘤8个，导管内乳头状瘤12个，乳腺炎9个。

2.2 联合弹性成像调整后新BI－RADS分类与病理结果的对照

联合弹性成像调整后新的BI－RADS 3级的结节（图1）32个，其中良性31个，恶性1个；4a的结节35个，其中良性32个，恶性3个；4b的结节（图2）32个，其中良性2个，恶性30个；4c的结节29个，其中良性1个，恶性28个（表1）。联合弹性成像后 3个 BI－RADS 3级的结节被上调至 4a，11个BI－RADS 4a 级的结节被上调至 4b，3 个 BI－RADS 4b级的结节被上调至4c；4个BI－RADS 4b级的结节被下调至4a，1个BI－RADS 4c级的结节被下调至4b。

表1 调整前后良恶性肿块的BI－RADS分类（个）

2.3 联合弹性成像调整后新的BI－RADS分类的诊断价值

超声 BI－RADS 分类、BI－RADS 联合弹性成像调整后诊断乳腺病变的诊断效能见表2。

表2 两种诊断方法判断乳腺良恶性肿块比较（%）

图1 BI－RADS 4a结节，弹性评分为2分，被调整为3级。病理诊断为纤维腺瘤。图2 BI－RADS 4a结节，弹性评分为4分，被调整为4b级。病理诊断为浸润性导管癌。Figure 1. BI－RADS－US 4a lesion with Itoh－score 2 was adjusted to BI－RADS－US 4b,which was pathologically diagnosed as fibroadenoma. Figure 2. BI－RADS－US 4a lesion with Itoh－score 4 was adjusted to BI－RADS－US 4b,which was pathologically diagnosed as invasive ductal carcinoma.

联合弹性成像调整后新BI－RADS分类的准确度、特异度及阳性预测值高于常规BI－RADS分级（P＜0.05），敏感度及阴性预测值差异无统计学意义。

常规 BI－RADS 的 ROC 曲线下面积为 0.826，调整后的BI－RADS分类的ROC曲线下面积为0.945，两者间比较， 差异有统计学意义 （Z=2.63，P＜0.05）（图3）。

图3 调整前后BI－RADS分类的ROC曲线。Figure 3. The ROC curve of BI－RADS before and after adjustment.

3 讨论

乳腺癌是威胁我国女性身体健康最主要的恶性肿瘤之一，且发病率呈明显上升趋势。因此，早诊断早治疗对改善乳腺癌患者预后至关重要。目前来说，钼靶和超声是早期诊断乳腺癌的主要影像学方法，但是钼靶具有放射性，且其影像学特征不具备特异性，易产生假阳性。随着超声技术的发展，超声能够很好地鉴别乳腺的良恶性[7]，但是不同超声医师对乳腺病灶的描述及定义不尽一致。

2003年美国放射学会（ACR）出版了BI－RADS的超声部分[3]，来统一和规范超声医师对乳腺结节超声报告的描述，从而进一步更准确的指导临床的治疗。2013年，ACR在新版BI－RADS中写出各亚类病变恶性概率的具体范围：3级为＜3%，4a为3%～＜10%，4b为 10%～＜50%，4c为 50%～＜95%[4]。由于乳腺良恶性病变在常规超声表现存在一定重叠性，BI－RADS分级具有高敏感性、低特异性的特点[8]，因而导致较多的良性肿块被活检或手术。本研究与该报道相符。本研究中常规BI－RADS分级诊断乳腺癌的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为 87.0%、79.7%、82.8%、75.8%和 89.4%。本组62个恶性病变中，4个被低判为BI－RADS 3级，11个被低判为BI－RADS 4a级；66个良性病变中，5个被高判为 BI－RADS 4b级，2个被判为 BIRADS 4c级。分析原因可能与肿块偏小、恶性特征不明显及良恶性肿块形态学表现重叠有关。

超声弹性成像技术是近年来出现的反应组织硬度的新技术。乳腺良性病变比正常乳腺组织硬，但比乳腺恶性病变软[9]，这是弹性成像诊断的理论基础。超声弹性成像是对传统超声检查的重要补充，可以提高乳腺良恶性病变的鉴别诊断能力[10，11]。本研究联合弹性成像评分进行BI－RADS分类调整，有3个BI－RADS 3级的恶性肿块因UE评分为4分调整为BI－RADS 4级，可提高3级病变中恶性病变的检查率；有4个BI－RADS 4b级的良性肿块因UE评分为1～2分调整为BI－RADS 3级，从而减少4级病变中不必要的活检。两者联合调整后，诊断恶性肿块的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均较前提高，分别为 95.1%、94.0%、94.5%、93.5%和94.5%，其中特异度、准确率及阳性预测值具有显著差异。调整后的曲线下面积由0.826提高至0.945，两者比较差异有统计学意义。由此可见超声弹性成像联合超声BI－RADS分级可提高乳腺癌的诊断能力，这与杜燕然等的报道相符合[12]。

周宁等[13]的研究表明，乳腺病变的弹性成像评分与其硬度即病理成分关系密切，肿块的硬度也与病变的不同发展阶段有关。本研究中，1个BIRADS 3类的恶性病变因弹性成像评分3分保持不变而误诊，其病理类型为导管内原位癌。3个BIRADS 4a类的恶性病变因弹性成像评分为2～3分而误诊，其病理类型为黏液癌2个，导管内乳头状癌1个。因此，弹性成像检查也有一定的局限性。Thomas等[14]研究显示：弹性成像的局限性可能与病变大小、位置较深、罕见病例类型有关。Wojcinski等[15]研究显示：年龄因素也可能有一定的影响，弹性成像图体现的是相对的应力变化。当乳腺组织密度随着年龄逐渐降低，弹性成像对良性病灶的分辨率也逐渐下降，假阳性率升高。

综上所述，超声弹性成像对鉴别诊断BI－RADS 3、4类病变具有较高的诊断价值。对于BI－RADS 3级中的恶性患者，可降低漏诊或延期确诊对患者生存期的影响。对于BI－RADS 4级中的良性患者，可以减少不必要的活检。

[1]郭予武，吴志海，钟俊勇.曲妥珠单抗联合紫杉醇治疗人表皮生长因子受体2阳性晚期乳腺癌的疗效 [J].实用医学杂志，2012，28（15）：2648－2649.

[2]Rahib L,Smith BD,Aizenberg R,et al.Projecting cancer incidence and deaths to 2030:the unexpected burden of thyroid,liver,and pancreas cancers in the United States[J].Cancer Res,2014,74(11):2913－2921.

[3]American College of Radiology(ACR).ACR BI－RADS－Ultrasound//ACR Breast imaging reporting and data system.Breast Imaging Atlas[M].Reston:American College of Radiology,2003.American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system(BI－RADS)[M].4th ed.Reston:American College of Radiology,2003.Gülsün M,Demirkazik FB,Ariyürek M.Evaluation of breast microcalcifications according to Breast Imaging Reporting and Data System criteria and Le Gal’s classification[J].Eur J Radiol,2003,47(3):227－231.

[4]American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system(BI－RADS)[M].4th ed.Reston:American College of Radiology,2013.

[5]Itoh A,Ueno E,Tohno E,et al.Breast disease:clinical application of US elastography for diagnosis[J].Radiology,2006,239(2):341－350.

[6]郝少云，欧冰，钟文景，等.弹性成像对新版BI－RADS－US评估乳腺肿物良恶性的价值 [J].中国超声医学杂志，2015，31 （4）：292－295.

[7]Hahn M,Roessner L,Krainick－Strobel U,et al.Sonographic criteria for the differentiation of benign and malignant breast lesions using real－time spatial compound imaging in combination with XRES adaptive image processing[J].Ultraschall Med,2012,33(3):270－274.

[8]Athanasiou A,Tardivon A,Tanter M,et al.Breast lesions:quantitative elastography with supersonic shear imaging—preliminary results[J].Radiology,2010,256(1):297－303.

[9]Ng WL,Rahmat K,Fadzli F,et al.Shearwave Elastography Increases Diagnostic Accuracy in Characterization of Breast Lesions[J].Medicine(Baltimore),2016,95(12):e3146.

[10]李昶田，李俊来，李娟，等.非探头加压式弹性应变率比值法对乳腺癌的诊断价值 [J].中国医学影像学杂志，2012，20 （12）：917－919.

[11]Cebi Olgun D1,Korkmazer B,Kilic F,et al.Use of shear wave elastography to differentiate benign and malignant breast lesions[J].Diagn Interv Radiol,2014,20(3):239－244.

[12]杜燕然，陈曼，唐蕾，等.乳腺小肿块BI－RADS及超声弹性成像的临床研究[J].中国超声医学杂志，2016，32（1）：22－25.

[13]周宁，陈方红，纪建松，等.乳腺小肿块的超声BI－RADS联合弹性成像分析[J].中国医学影像学杂志，2015，23（12）：905－909.

[14]Thomas A,Fischer T,Frey H,et al.Real－time elastography—an advanced method of ultrasound:First results in 108 patients with breast lesions[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(3):335－340.

[15]Wojcinski S,Boehme E,Farrokh A,et al.Ultrasound real－time elastography can predict malignancy in BI－RADS－US 3 lesions[J].BMC Cancer,2013,13:159－162.

Diagnostic value of sonoelastography on BI-RADS category 3 and 4 breast lesions

XIAO Jing1,DONG Yang1,ZHANG Xin-ru1,GUO Bing-cheng1,LIU Kun2
(1.Jining Fist People’s Hospital,Jining Shandong 272011,China;2.Clinical department of Jining Medical School,Jining Shandong 272013,China)

Objective:To explore the diagnostic value of sonoelastography on BI－RADS category 3 and 4 breast lesions.Methods:One hundred and twenty eight breast lesions in 106 women which were classified as BI－RADS category 3 and 4 were examined with ultrasound and sonoelastography.Sonoelastography was used to adjust the BI－RADS classification.The results were further compared with those of postoperative pathology.The receiver operating characteristic(ROC)curve was employed to evaluate the combined use on breast lesions.Results:Among the 128 breast lesions,62 cases were malignant lesions,and 66 cases were benign lesions.The sensitivity,specificity,positive,accuracy and negative predictive values of BIRADS 3 and 4 lesions were 87.0%,79.7%,82.8%,75.8%and 89.4%,respectively.After adjustment with sonoelastography,the values were changed to 95.1%,94.0%,94.5%,93.5%and 94.5%,respectively.After adjustment with the combination method,the area under ROC curve in BI－RADS classification was 0.945,which was significantly higher than that(0.826)before the adjustment(Z=2.63,P＜0.05).Conclusions:Sonoelastography can improve the detection rate of malignant lesions in BIRADS 3.It also reduces the need for biopsy for BI－RADS 4 lesions.

Breast diseases;Ultrasonography,mammary

R737.9；R655.8；R445.1

A

1008－1062（2017）08－0553－03

2016－11－28

肖静（1984－），女，山东济宁人，医师。E－mail：shawyjs＠163.com

刘鲲，济宁医学院临床学院，272013。E－mail：woainver2004＠163.com