王海莲，金 岩

中国七城市78家医院帕金森病患者处方用药现状研究

王海莲1,2，金 岩2,3

目的了解近年中国七城市医院帕金森病患者处方用药现状，医生的治疗方案是否遵从中国帕金森病治疗指南(第3版)。方法数据来自《医院处方分析合作项目》中的北京、天津、上海、广州、成都、杭州和郑州78家三级医院，2014-2015年每家医院每月随机抽取3～4 d,2年共80 d的门诊处方和住院医嘱，提取诊断为帕金森病(PD)患者的用药信息，用Visual FoxPro 8.0数据库软件进行统计分析。结果中国七城市医院PD患者为106 029人次，男女就诊比例为1.3∶1。年龄为70～79岁患者人次数占总数的32.5%，其处方金额占全部帕金森患者的31.2%。PD患者按例次计排在前3位的抗帕金森药物分别是多巴丝肼、普拉克索和卡比多巴/左旋多巴，分别占全部患者的40.4%、25.5%和16.1%。用药金额排序第1位的抗帕金森药是普拉克索，占抗帕金森药用药金额的45.1%。按金额排序前20位药品中，抗帕金森药占75.8%，神经营养剂占9.6%，抗痴呆药占4%。治疗方案中，单用复方左旋多巴和单用非麦角类多巴胺受体激动剂占帕金森患者的比例分别为24.0%和14.9%。联合用药中，主要是复方左旋多巴和非麦角类多巴胺受体激动剂联合应用，占帕金森患者的比例为15.3%。结论中国七城市医院的医生为患者治疗时遵循中国帕金森病治疗指南，医生诊治过程兼顾运动症状与非运动症状的改善。

中国；医院；帕金森病；抗帕金森药；处方；用药现状

0 引言

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种慢性、进行性疾病，以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。目前中国约有250多万帕金森患者[1]，预计到2030年，中国帕金森病患者人数约494万[2]，但中国至今没有大规模的关于帕金森患者处方用药研究的报告。本文通过研究中国七城市78家三级医院帕金森患者用药现状，来了解临床医生的诊疗行为是否遵循中国帕金森治疗指南，以促进临床医生合理使用抗帕金森药。

1 资料与方法

1.1 处方来源 本研究数据来自“医院处方分析合作项目”，由于各城市医院参与项目的时间不一致，以及部分医院上报数据存在缺项，因此本次研究采集北京、天津、上海、广州、成都、杭州和郑州七城市共78家三级医院的数据，其中北京11家，天津6家，上海16家，广州12家，成都10家，杭州12家，郑州11家医院。

1.2 调查时段和处方收集 调查时段设定为2014年1月至2015年12月。每家医院每月按照统一的随机抽样日期表抽取3～4 d门诊处方和住院医嘱(只限周一至周五，周末及节假日除外)，每季度共抽取10 d的处方，每年共计抽取40 d的处方。从每家医院的处方中，选择患者诊断为帕金森病或帕金森综合征的处方或住院医嘱。

1.3 处方分析指标 药物分类：根据《新编药物学》第17版[3]和《中国帕金森病治疗指南》(第3版)[4]，抗帕金森药物包括7类：①多巴胺前体：左旋多巴；②外周脱羧酶抑制剂：卡比多巴、苄丝肼、多巴丝肼、卡左双多巴、屈昔多巴；③儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂(COMT抑制剂)：托卡朋和恩他卡朋；④中枢多巴胺受体激动剂：麦角类包括溴隐亭、培高利特、二氢麦角隐亭和卡麦角林，非麦角类包括吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼罗和罗替高(戈)汀；⑤抗胆碱药：苯海索、普罗吩胺和比哌立登；⑥单胺氧化酶-B抑制剂(MAO-B抑制剂)：司来吉兰、雷沙吉兰；⑦其他：金刚烷胺。

分析指标：PD患者就诊情况、PD患者年龄分布、PD患者用药情况(用药方案、用药品种、处方金额等)。

1.4 统计学处理 应用Visual FoxPro 8.0软件对“医院处方分析合作项目”中的数据进行分析。

2 结果

在本次调查的七城市78家三级医院中，诊断帕金森病的有106 029人次，其中男女分别为59 696和46 333人次，男女就诊比例为1.3∶1。中国七城市医院门诊帕金森患者平均处方金额为188.0元，其中北京为253.1元，天津为216.9元，成都为200.3元，杭州为188.6元，上海为165.2元，郑州为156.3元，广州为132.5元。

帕金森病合并抑郁的患者占全部帕金森患者的5.3%(5 579/106 029)，帕金森病合并痴呆的患者占3.0%(3 222/106 029)，帕金森病合并前列腺增生的患者占1.7%(1 823/106 029)，帕金森合并便秘的患者占1.4%(1 533/106 029)。

司来吉兰与5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀)合用的患者为67例，占使用司来吉兰患者的1.2%(67/5 586)。

按年龄统计帕金森病人次及处方金额，见表1。按应用例次排序抗帕金森药，见表2。按用药金额排序抗帕金森药，见表3。帕金森患者用药金额排序前20位药品，见表4。帕金森患者用药方案情况，见表5。

表1 各年龄段帕金森病人次及处方金额

表2 按应用例次排序的抗帕金森药

表3 按用药金额排序抗帕金森药

表4 帕金森患者用药金额排序前20位

注：前20位药品总金额为32 515 661元

表5 帕金森患者用药方案情况

注：构成比指患病人次/帕金森患者总人次数×100%

3 讨论

不同地区和不同医生对PD的管理缺乏标准化，直接导致治疗水平的不同。中国帕金森病与运动障碍学会分别在2006、2009和2014年发布了3个版本的中国PD治疗指南。对规范和优化我国帕金森病的治疗行为和提高治疗效果均起到了重要的作用。

结果表明，在本次调查的七城市78家三级医院中，男性帕金森患者比例明显高于女性。不同性别人群帕金森病发病风险存在差异。一项Meta分析显示，男性帕金森病的相对风险约为女性的1.46倍[5]，与本次调研结果一致。北京、天津和成都三城市帕金森患者的门诊处方金额高于七城市的平均水平，可能与不同城市医生选择治疗方案存在差异有关。帕金森患者除具有运动症状，还伴有非运动症状，如抑郁、睡眠障碍、认知障碍、排尿困难和便秘等，因此医生在诊疗过程中要同时兼顾非运动症状的改善。有少数帕金森患者同时服用司来吉兰与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，二者合用时会导致5-羟色胺综合征，如共济失调、震颤、精神变化甚至昏迷等。提示服药间隔至少2周时间，应避免合用。但也有文献报道，PD患者应用司来吉兰与抗抑郁药合用，发生5-HT综合征的概率微乎其微[6]。

作为一种典型的老年慢性疾病，帕金森病在老年人群中患病率成倍增加。与文献报道的(患病率分别为60岁0.25%、 65岁 0.5%、70岁1%、75岁1.5%、80岁2.5%、85岁3.5%～4.0%)规律一致[7]。并且在70～79岁年龄段中，无论是患者人数还是处方金额占比，始终位居第一。目前我国帕金森病患者的个体及家庭疾病经济负担仍然较重；结合我国庞大的患病人数，总体社会负担沉重。

本研究结果表明，七城市医院的抗帕金森药共有10种。按病人例次和用药金额统计，排在前5位的药物分别是多巴丝肼、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡贝地尔、恩他卡朋。复方左旋多巴制剂，包括多巴丝肼和卡比多巴/左旋多巴目前仍是帕金森病治疗药物中的金标准，但复方左旋多巴治疗的蜜月期(3～5年)过后可出现较严重的不良反应。临床应用中遵循“细水长流，不求全效，小剂量开始，缓慢滴定用药；注意剂量个体化选择”的原则[8]。普拉克索是非麦角碱类多巴胺受体激动剂，与左旋多巴相比，多巴胺受体激动剂可使运动并发症的发生率下降57%，早期应用受体激动剂可使帕金森病患者的运动并发症减缓5年出现。其不良反应与复方左旋多巴相似，不同之处是其症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常(幻觉、食欲亢进、性欲亢进等)的发生率较高。恩他卡朋是儿茶酚胺邻甲基转移酶抑制剂，多次服用200 mg恩他卡朋可增加50%外周儿茶酚胺邻甲基转移酶活性，增加85%左旋多巴半衰期，增加左旋多巴的治疗作用。抗胆碱能药苯海索主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。金刚烷胺对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助。

Braak等[9]提出了帕金森病的病理分期，其中Braak 1期患者可出现嗅觉障碍，Braak 2期可出现自主神经功能障碍和睡眠觉醒障碍，临床期典型的震颤、强直、运动迟缓等运动三联征出现于Braak 3期和Braak 4期；Braak 5期和6期可能出现抑郁、认知损害、视幻觉等神经精神方面的症状。本研究结果表明，按药品总金额排序前20位的药品中，有抗帕金森药6种，金额占比75.8%；神经营养剂4种，金额占比9.6%；抗痴呆药3种，金额占比4%；降脂药2种，金额占比2.4%；抗抑郁药2种，金额占比1.8%；脑保护剂2种，金额占比3.5%，抗血小板药1种，金额占比2.8%。可以看出医生除关注改善帕金森患者的运动障碍症状，还兼顾帕金森病的非运动症状的改善。非运动障碍主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍，需给予积极、相应的治疗。对于抑郁和(或)焦虑的治疗，可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，也可应用多巴胺受体激动剂，尤其是普拉克索，其既可以改善运动症状，也可改善抑郁症状。针对认知障碍和痴呆的治疗，可应用胆碱酯酶抑制剂，如卡巴拉汀、多奈哌齐等，以及N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，如美金刚，其中卡巴拉汀的证据较为充分。他汀类降脂药物具有广泛的生物学效应，临床试验和动物模型研究表明，他汀类药物可能具有治疗帕金森病的潜力[10]。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠联合脑蛋白水解物治疗帕金森病，能有效改善临床症状，提高治疗效果，且无明显不良反应[11]。帕金森病应用神经节苷脂联合普拉克索治疗，能够改善患者病情与神经功能损伤,减少并发症的发生[12]。

本研究结果表明，治疗方案中，单用复方左旋多巴占首要地位，其次是单用非麦角类多巴胺受体激动剂，在联合用药方案中，主要是复方左旋多巴和非麦角类多巴胺受体激动剂的联用。三联用药中，主要是COMT抑制剂、非麦角类多巴胺受体激动剂和复方左旋多巴三者联用。这与中国帕金森病治疗指南(第3版)制定的用药方案是一致的。普拉克索联合美多巴对老年帕金森病疗效显著，能明显改善运动功能，且用药安全，值得推广应用[13]。

4 结论

本次研究发现，中国七城市医院医生治疗方案遵循中国帕金森病治疗指南，医生诊治过程兼顾运动症状与非运动症状。

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StudyonthesituationofdruguseprescribedforParkinson′sdiseasein78hospitalsofsevencitiesinChina

WANG Hai-lian1,2,JIN Yan2,3

(1.Department of Pharmacy,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China；2.Hospital Prescription Analysis Cooperative Project Team,Beijing 100026,China;3.Beijing Prescription Consultant Limited Corporation,Beijing 100026,China)

ObjectiveTo understand the status of prescribed drugs for PD patients in seven cities in China.To know whether the doctor comply with the treatment guidelines of PD in China (the third edition).MethodsThe data were from 78 tertiary hospitals of seven cities (including Beijing,Tianjin,Shanghai,Guangzhou,Chengdu,Hangzhou and Zhengzhou) in China,which were involved in the Hospital Prescription Analysis Cooperative Project.Prescriptions from department of outpatient and doctor′s orders of inpatients in 80 days in each hospital in each month from 2014 to 2015 were selected randomly.The information of medication use for PD was extracted and analyzed using Visual FoxPro 8.0 software.ResultsThere were 106 029 PD patients in seven cities in China.The ratio of male to female was 1.3∶1.The patients aged between 70 to 79 years old accounted for 32.5% of the total PD patients,those drug cost accounted for 31.2% of the total amount of drug in PD patients.The top three drugs used frequenctly were levodopa/benserazide,pramipexole and carbidopa/levodopa,accounting for 40.4%,25.5% and 16.1% of all.The first cose of anti-Parkinson′s drug was in pramipexole,accounting for 45.1%.Of the top 20 drugs according to the drug cost,anti-Parkinson′s drug accounted for 75.8%,neural nutrition agent accounted for 9.6%,and anti-dementia drugs accounted for 4%.The ratio of single use of compound levodopa and single non-ergot dopamine agonists in PD patients was 24.0% and 14.9%.Combination use of compound levodopa and non-ergot dopamine agonists was the main treatment,accounting for 15.3%.ConclusionDoctor′s treatment option complies with the treatment guideline of PD in China and they consider both motor and non-motor symptoms in the diagnosis and treatment of PD.

China;Hospital;Parkinson′s disease;Anti-Parkinson′s medicine;Prescription;Status of medication

2017-04-24

1.首都医科大学宣武医院，北京 100053；2.医院处方分析合作项目组,北京 100026；3.北京普瑞快思医药咨询有限公司，北京 100026

10.14053/j.cnki.ppcr.201711025