张 雷 赵剑锋 孙 奇 朱 颖 杨 寅

下肢骨折患者术前应用血管超声筛查深静脉血栓的意义

张 雷1赵剑锋1孙 奇1朱 颖2杨 寅1

下肢骨折；多普勒超声检查；深静脉血栓

下肢骨折容易导致血流缓慢或停滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成危险加大[1]。下肢 DVT 形成后，若未及时给予治疗和干预，血栓将会向近心端扩展甚至脱落，可导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是DVT最严重的并发症[2]。因此，临床应在术前对DVT进行筛查，从而降低PE的发生率及手术风险。本文回顾性分析因下肢骨折入院并于术前1天行下肢血管彩色多普勒超声检查的1159例患者，发现94例患者术前合并DVT，并结合其性别、年龄、骨折部位以及病程进行分析，探讨术前筛查DVT的重要性以及筛查DVT对防止PE发生的意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2014年1月—2015年12月因下肢骨折入院拟行手术复位的患者1159例，男804例，女 355例。年龄 19～102岁，平均（42.3±7.4）岁；其中股骨骨折721例，胫腓骨骨折230例，踝关节骨折208例。

1.2 检查方法 仪器使用SIEMENS X3000彩色多普勒超声诊断仪及GE LOGIQ BOOK便携式彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为2～5MHz，高频线阵探头频率为7.5～11MHz。患者先取平卧位，大腿外展外旋，依次检查髂外、股总、股浅、股深、胫前静脉，之后取侧卧位或俯卧位，体位受限者可辅助抬高患肢检查腘、胫后、腓及小腿肌肉间静脉。重点观察血管走行、连续性、管壁情况以及管腔内有无血栓形成，如有血栓形成，则观察血栓的位置，血栓累及的范围，然后探头加压观察管腔的压缩性（注意急性期禁用，防止血栓脱落）。彩色多普勒观察血流充盈状态，脉冲多普勒检查静脉流速及血流频谱变化，必要时和健侧进行对比。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件，对所得数据进行统计分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DVT超声诊断标准 静脉血栓形成后数小时到数天内表现为无回声，1周后回声逐渐增强，表现为管腔内实性回声，血栓段静脉管径明显扩张，常大于伴行动脉（见封三图1），探头加压后管腔不能被压瘪，彩色多普勒检查如静脉处于完全闭塞时可见管腔内血流信号消失（见封三图2），部分闭塞时静脉管腔呈现充盈缺损，边缘可探及变细的血流信号（见封三图3），血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱[3]。

图1

图2

图3

2.2 1159例下肢骨折患者DVT检出结果 术前应用彩色多普勒血流显像（CDFI）筛查，1159例中检出下肢DVT 94例，检出率为8.1%，95例中左下肢44例，占46.8%；右下肢41例，占43.6%；双下肢9例，占9.6%。血栓类型：髂-股静脉血栓21例，占22.3%；腘-胫静脉血栓20例，占21.3%；小腿肌肉内静脉血栓55例，占58.5%，发生率最高。

2.3 性别、年龄与DVT检出率 不同性别组DVT检出率差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。94例检出血栓者年龄 28～98岁，41～59岁组、≥60岁组DVT检出率明显高于≤40岁组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。≥60 岁以上组检出率高于 41～59岁组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 1159例下肢骨折患者性别、年龄、骨折部位与DVT形成（例）

2.4 骨折部位与DVT检出率 股骨骨折DVT检出率高于胫腓骨和内外踝骨折，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.5 骨折病程与股骨骨折DVT形成 骨折病程3～7天者DVT检出率最高，高于0～3天组、3～10天组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表 2。

表2 74例股骨骨折患者DVT形成与病程关系（例）

3 讨论

Virchow[4]提出DVT形成的三大原因，即血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。Kaperonis等[5]发现健康人卧床5天即可造成全身血流缓滞，红细胞凝聚力增强、血黏度增高。创伤骨折本身可导致DVT，文献[6]报道，下肢创伤骨折DVT发生率为6.4%，主要是由于下肢骨折患者既存在血管壁损伤，又涉及到卧位制动，血流滞缓以及损伤后的应激性反应和炎性介质释放等方面的因素，使得血液处于高凝状态，易致DVT形成。

下肢骨折患者除本身可能存在血管损伤等因素外，随着患者年龄的增加（＞40岁）常合并多脏器的退行性改变，尤其是患者术前合并高血压、糖尿病、冠心病等老年性病变，增加了患DVT的风险。下肢骨折患者均伴有不同程度的肢体肿胀，特别是股骨骨折的患者大量肌肉运动能力丧失，长期卧床制动，行动受限，血流缓慢，炎性介质的释放等使得血液多处于高凝状态，均可导致下肢DVT的形成。股骨骨折DVT形成并非随着病程的增加而增加，随病程的增加患者肢体肿胀逐渐消退，静脉受压减轻，血流加快，反而使得患DVT风险降低。Wilson等[7]研究结果显示，股骨颈骨折后3～7天血液凝固性最高。

70%肺栓塞的栓子来自于下肢深静脉，约50%的DVT患者可能发生PE[8]。由于术前没有及时发现DVT，当体位改变，血管扩张以及手术复位过程中的牵拉、挤压等均可导致血栓脱落引起PE。以往的临床治疗多重视术后的DVT发生情况，目前骨科临床治疗逐渐加强对术前DVT的检测以降低手术风险。因此在实施骨折复位术前应用CDFI进行DVT筛查对临床诊断治疗有重要意义，特别是在防止PE的发生方面有着举足轻重的作用。

本组结果显示，性别与DVT的检出率无统计学意义；41～59岁组、≥60岁组DVT检出率明显高于≤40岁组（P＜0.05，P＜0.01）；股骨骨折 DVT 检出率高于胫腓骨、内外踝骨折，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；股骨骨折后 3～7 天组 DVT 检出率明显高于0～3天组、3～10天组，差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。CDFI可对 DVT 做到定位诊断，并测量血栓的范围，观察血流情况，确定管腔阻塞程度，观察侧支循环的建立及有无交通支开放。除此之外，CDFI还具有安全、方便、无创伤、实时动态、可重复性等优点，可作为DVT术前常规筛查的首选方法[9]。

［1］ Bauer KA，Rosendaal FR，Heit JA.Hypercoagulability：too many test，too much conficiting data［J］.Hematology Am Soc Hematol Edue Program，2002，353-368.

［2］夏爱君，郭方明，赵燕.超声对下肢骨折后深静脉血栓形成的检测及相关因素的评价［J］.中华临床医师杂志（电子版），2009，3（6）：958-964.

［3］李泉水.浅表器官超声医学［M］.北京：人民军医出版社，2013：401-403.

［4］张一珍，高怀卫，张国波，等，骨盆骨折后深静脉血栓的预防和治疗［J］.中国骨伤，2010，23（3）：215-216.

［5］Kaperonis AA，Michelsen CB，Askanazi J，et al.Effects of total hip replacement and bed rest on blood rheology and red cell metabolism［J］.Trauma，1988，28（4）：453-457.

［6］严江，区锦燕，罗富荣，等.术前筛查下肢血栓对防止肺栓塞的意义［J］.中国骨伤，2011，24（9）：754-756.

［7］Wilson D，Cooke EA，McNally MA，et al.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture［J］.Injury，2002，33（1）：33-39.

［8］王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成［M］.北京：人民卫生出版社，2001：31.

［9］张红，付浩，周琦，等，彩色多普勒超声术前筛查下肢骨折患者深静脉血栓的意义［J］.中国临床研究，2014，27（5）：590-592.

1杭州市富阳中医骨伤医院超声科（张雷）、骨科（赵剑锋、孙奇、杨寅）（杭州 311400）；2黑龙江省鹤岗市人民医院超声科（鹤岗 154101）

张雷，Tel：13456858266；E-mail：23871024@qq.com

（收稿：2017-02-05 修回：2017-03-29）