刘红萍

（香港大学深圳医院神经内科，广东 深圳 518000）

在神经内科采用持续质量改进模式进行电子护理文书质量管理的效果分析

刘红萍

（香港大学深圳医院神经内科，广东 深圳 518000）

目的：探讨在神经内科采用持续质量改进(CQI)模式进行电子护理文书质量管理的临床效果。方法：将香港大学深圳医院在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前（2016年3月1日至3月30日）神经内科护理人员书写的54份电子护理文书及进行管理后（2016年7月1日至7月30日）神经内科护理人员书写的66份电子护理文书作为研究对象。香港大学深圳医院神经内科在2016年4月份成立 CQI小组，并采用CQI模式进行电子护理文书质量管理。在该科采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前及管理后4个月，采用该科自制的调查问卷对该科护理人员应用CQI工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题的能力进行评分。在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理后，对该科护理人员书写的66份电子护理文书行审核，计算其书写电子护理文书的不准确率。结果：与采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前相比，在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理后该科护理人员书写电子护理文书的不准确率较低，差异有统计学意义（χ2=12.12，P＜0.01）。在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理后，该科护理人员应用CQI工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题能力的评分及职业素质的平均分均明显提高。结论：在神经内科采用CQI模式进行电子护理文书质量管理可显著提高该科护理人员书写电子护理文书的准确率及其综合职业素质。

CQI；电子护理文书；准确率

护理文书是指护士在临床护理工作中使用的文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者的护理问题及解决患者护理问题时执行医嘱或实施护理行为的书面记录。采用持续质量改进 ( continuous quality improvement，CQI)的模式进行护理文书质量管理，可对护理文书中存在的问题进行调查和原因分析，将发现的问题反馈给护理人员，进而制定并实施整改措施。研究发现，采用该模式进行护理文书质量管理可强化各层级护理人员，尤其是护理工作管理者为患者实施优质护理服务的意识，促使其积极地提高书写护理文书的质量[1]。另一项研究成果证实，采用CQI模式进行护理文书质量管理可找到导致护理文书质量问题的原因，大幅度地提高书写护理文书的准确率及书写病历的质量[2]。本次研究主要分析采用CQI模式进行电子护理文书质量管理在提高神经内科书写电子护理文书准确率中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的对象为香港大学深圳医院在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前（2016年3月1日至3月30日）神经内科护理人员书写的54份电子护理文书及管理后（2016年7月1日至7月30日）神经内科护理人员书写的66份电子护理文书。这些电子护理文书均为神经内科患者的电子病历。

1.2 方法

1.2.1 成立CQI小组 我院神经内科在2016年4月份成立CQI小组，小组成员共有7名，包括1名组长、5名组员及1名协调员。其中的组长和协调员均通过自荐及推荐相结合的方式设立。在这7人中，有主管护师4名，护师3名。

1.2.2 选定主题 采用在微信平台交流、开晨会等方式调查统计电子护理文书中存在的问题。在科室例会上采用头脑风暴法列出5个主题。对这些主题是否符合相关政策、是否具有可行性、是否具有迫切性、是否适用于本次活动进行分析和评估，初步确定CQI小组进行工作质量管理的目标为提高书写护理文书的准确率。在对2016年第1季度神经内科的护理文书进行检查后发现，电子护理文书是该科中存在问题最多的护理文书。在上报护理部及质量认证办公室进行审批后，最终将CQI小组进行本次活动的主题设定为“提高书写电子护理文书的准确率”。

1.2.3 找出要因 参照《临床护理文书书写规范》中相关的标准对2016年3月1日至2016年3月30日我科54份电子护理文书（电子住院病历及出院病历）进行书写质量审核，将发现的问题记录在《病历质控本》中。经统计，这些电子护理文书的书写准确率为87.4%。将这些电子护理文书中存在的问题归纳为护士因素、管理因素、环境因素、方法因素，并进行要因分析，进而绘制鱼骨图。鱼骨图显示，导致书写电子护理文书不准确的具体原因如下：1）护士因素，包括对我科采用的港式护理评估体系不熟悉、临床工作经验不足、未掌握电子护理文书的书写标准、法律意识淡薄、责任心不强、缺乏敬业精神、马虎大意等。2）管理因素，包括护理科与IT部门缺乏有效的沟通、对护理文书的监管力度不够、考核机制不健全、未使用电子护理文书的书写模板等。3）环境因素，包括受到的环境干扰较多、电子护理文书的书写系统中缺少提醒功能、未使用护理文书的书写思维导图等。4）方法因素，包括护护、医护之间缺乏沟通、电子护理文书中相关内容的记录不及时、未按规范的流程书写电子护理文书等。详情见图1。

图1 导致书写电子护理文书不准确的原因

1.2.4 提高电子护理文书书写质量的对策 为了提高电子护理文书的书写质量，保证不合格的电子护理文书不出科、不入病案室，本小组结合本科室的情况，制定并实施以下的对策：1）在我科每周1～周5的晨会上有计划地组织护士学习对患者的病情进行专科评估和全院共性评估的方法。组织护理人员参加医护一体化查房、护理查房（由护士长及护理组长带领护理人员查房），以便动态地掌握患者的情况，进而提高其电子护理文书的书写质量。2）应用思维导图指引护理人员书写电子护理文书。3）让护理人员加强医护、护患之间的沟通，全面地掌握患者病情的变化情况。完善电子护理文书的书写模板，让护理人员遵照标准的模板书写电子护理文书。4）在科内建立奖惩机制，每月由电子护理文书质控员对科内电子护理文书的书写质量进行考核，并公布考核结果及相关的排名，对书写电子护理文书优秀者进行表扬和奖励。5）构建科内电子护理文书的质控体系。由护士长每周检查科内电子护理文书的书写质量，并将检查的结果写在病历质控本上，让书写此类文书不准确的护士了解相关的问题[3]。在科内的微信平台上将较突出、较典型的电子文书书写问题进行拍照和反馈。6）将护理工作涉及的法律纳入到对新入职护理人员及规培生进行培训的计划中。在科室例会上，由护士长带领科内的护理人员一起学习与书写电子护理文书相关的法律法规。7）在科室内建立电子护理文书书写质量的自查及互查制度。鼓励护士拿出存在问题的电子护理文书与科内人员一起进行分析与学习。

1.3 观察指标

在我科采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前及进行管理后，采用我科自制的调查问卷对我科护理人员应用CQI工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题的能力进行评分（每项的评分为1～5分），并计算上述7项的平均分。在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理4个月后，对2016年7月1日至2016年7月30日神经内科护理人员书写的66份电子护理文书进行审核，统计分析其书写的不准确率。

1.4 统计学处理

采用最新的统计软件对本研究中的数据进行分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 开展本次质量管理工作前后我科护理人员书写电子护理文书不准确率的比较

与采用CQI模式进行电子护理文书质量管理前相比，在采用该模式进行电子护理文书质量管理后，我科护理人员写电子护理文书的不准确率较低，差异有统计学意义（χ²=12.12，P＜0.01）。详情见表1。

表1 开展本次质量管理工作前后神经内科护理人员书写电子护理文书准确率的比较

2.2 开展本次质量管理工作前后护理人员相关职业素质评分的比较

在采用CQI模式进行电子护理文书质量管理后，神经内科护理人员应用CQI工具的能力、进行科研写作的能力、进行评判性思考的能力、工作责任感、书写电子护理文书的水平、进行工作质量改进的意识、解决问题能力的评分及其职业素质的平均分均有所提高。详情见表2。

表2 开展本次质量管理工作前后护理人员相关职业素质评分的比较（分）

3 讨论

在护理工作中，我们应通过自查、互查、与IT部门合作完善电子护理文书的导入系统及相关的提醒功能等方法，不断提高书写电子护理文书的准确性，以提高护理团队的合作效率，减少医疗纠纷的发生，节约医疗成本。CQI是一种通过分析突出问题找到原因，制定切实可行的方案，进而解决相关问题的质控模式[4]。在本研究中，我科CQI小组的组员使用甘特图拟定计划，使用柏拉图查找原因，进而拟定和推行提高电子护理文书质量的对策，取得了理想的效果，培养了护理人员分析和解决问题的能力，增强了其专科知识、电脑知识[5]、团队合作意识及法律意识，保障了临床护理记录的完整性、及时性、一致性及延续性。

本研究的结果显示，在神经内科采用CQI模式进行电子护理文书质量管理可显著提高该科护理人员书写电子护理文书的准确率及其综合职业素质。

[1] 李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社，2010: 181-182.

[2] 陈莉萍，冯月文. 持续质量改进在护理文书质量控制中的应用[J]解放军护理杂志，2011(24): 70-72.

[3] 黄璐，熊永芳，朱立珍，等.开展品管圈活动提高 NICU护理卡书写质量 [J].护理学杂志 ，2011，26(7)：55-56.

[4] 刘朝霞，高琼等护理质控网络化管理的实施[J]护理学杂志，2013，28（1）：69-70.

[5] 朱海英，护理文书质控中实施层级管理的效果分析[J]，中医药管理杂志 2015，23（8）:161-163.

R47

B

2095-7629-（2017）10-0148-03

刘红萍，主管护师，本科学历，研究方向：神经内外科的临床护理。邮箱：1093584604@qq.com