吴国华，牛德群

改良微创阴式非脱垂子宫切除术临床分析

吴国华，牛德群

目的：探讨非脱垂子宫经阴道子宫切除术(TVH)在子宫良性病变中的微创应用价值。方法回顾性分析近年某院因子宫良性病变行子宫切除术236例患者，随机分为观察组和对照组。观察组158例患者行TVH手术，对照组78例患者行TAH手术(经腹子宫切除术)。对2组患者各项临床数据进行对比分析。结果2组患者在手术时间、 术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后住院天数、术后发热方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。TVH手术早期阴道残端肉芽发生率远较TAH组高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论TVH是一种安全有效的微创手术治疗方式，值得临床推广。

非脱垂子宫； 阴式子宫切除术； 微创

经阴道非脱垂子宫切除,选择了经人体自然穴道手术路径，肌体干扰小，术后康复快，在临床上因其对患者的损伤较小越来越受到重视[1-3]，符合微创手术理念。我院对具有子宫切除指征的非脱垂子宫良性病变患者采取经阴道全子宫切除术158例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2015年12月, 同一医疗组完成的子宫全切术236例，其中阴式非脱垂子宫切除术(transvaginal hysterectomy for non-prolapsed uterus,TVH)158例(观察组)，年龄39～67岁，平均年龄( 44.76 ±12.13 ) 岁。传统开腹子宫切除术(trans-abdominal hysterectomy, TAH)78例 (对照组)，年龄41～73岁，平均年龄( 45.32 ±11.74 )岁。全部病例均经过妇科盆腔、B超检查以及宫颈细胞学检查，对子宫大小、位置、形态、活动度以及肌瘤大小、位置、形态、数目、血流信号等均有详尽了解，必要时行诊刮术等排除子宫恶性病变，如疑有恶性病变，则不考虑阴式子宫切除。术前充分控制高血压、糖尿病等基础疾病，贫血得到纠正， 对于有盆腔手术史，术前评估有重度盆腔粘连可能，尽可能选择开腹手术。2组患者手术指征为子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能失调性子宫出血、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级、子宫内膜不典型增生。有盆腔手术史16例，合并附件包块12例、术后病理证实均为良性病变。2组患者年龄、子宫大小、疾病类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05 )， 具有可比性。

1.2 手术方法 麻醉方法为全麻或连续硬膜外麻醉。开腹子宫切除(TAH)方法：体位为臀部抬高平卧位，常规腹部消毒铺巾，取耻骨上尽可能小的横切口或纵切口(或切除原疤痕切口进腹)，其余操作按传统子宫切除方法手术。改良阴式非脱垂子宫切除方法(TVH)：体位为膀胱截石外展位。具体手术步骤：(1)外阴、阴道常规消毒、导尿、丝线缝扎固定小阴唇及会阴后联合以充分暴露术野。(2)打水垫，切开阴道前后穹窿，暴露子宫骶主韧带，打开腹膜：在阴道前穹窿的宫颈膀胱间隙、阴道后穹窿的宫颈直肠间隙及宫旁注入肾上腺素生理盐水稀释液(1∶1200)或直接用生理盐水，形成压迫止血水垫，于宫颈前唇膀胱附着点稍下方横行切开阴道壁，达宫颈两侧方，打开前穹窿，横行切开后穹隆阴道壁粘膜，两侧于阴道前壁粘膜切口相连接，紧贴宫颈上推膀胱，无需刻意寻找膀胱反折腹膜，组织剪钝性分离子宫直肠筋膜，向两侧分离暴露子宫骶主韧带及后腹膜进腹。(3)宫旁韧带处理：钳夹及组织剪分别钳夹、电切，或剪断双侧骶主韧带及子宫动静脉，7号丝线缝扎残端，切除子宫动静脉后膀胱反折腹膜基本自动打开。(4)离断宫颈：平子宫峡部位置切断宫颈管组织，大巾钳牵拉残留宫体，盆腔内翻转子宫，以利宫旁组织暴露，紧邻宫体切断卵巢韧带及输卵管峡部，及圆韧带并分钳缝扎。术中如遇子宫瘤体较大影响手术视野，可先将肌瘤切开剥除或切割子宫平滑肌以缩小子宫体积后充分暴露宫旁组织，再钳夹切断。(5)探查双侧附件，若有附件囊肿或肿瘤，则给予切除或剔除。检查盆腔各断端有无出血，必要时阴道内留置T型管引流以防出血。(6)1～0可吸收肠线连续缝合前后腹膜及阴道前后穹窿，以及两侧骶主韧带和阴道残端。术后阴道内放置碘伏纱布压迫阴道残端，留置导尿管，均与24 h后取出。观察指标：对比2组患者的手术出血量、手术时间、胃肠道排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后发热以及阴道残端愈合等情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者手术时间、手术出血量、胃肠道排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后发热比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后2～3月复查阴道顶端息肉生成21例，盆腔检查无异常。TVH阴道残端丝线或肉芽发生率远较开腹组高，差异有统计学意义(P<0.05)。后期改良术后20 d内随访，提早清除未吸收肠线，肉芽发生明显减少。腹部切口I液化 1例。见表1。

表1 TVH组与TAH组患者术中及术后情况比较

注：()内数字为发生率/%。

3 讨论

非脱垂子宫良性病变是育龄期女性最常见、最高发的人群[4]，这类人群生活质量要求高，要求医生在有效治疗疾病的基础上，一定坚持微创切除子宫的原则，尽最大可能维持女性的生理功能，将创伤降至最低。目前临床上行非脱垂子宫全切除术主要有三种：经腹部、经阴道切除术及腹腔镜下的全子宫切除术[5-6]。相对于腔镜手术而言，经阴道和开腹的两种术式，是无需特殊的昂贵医疗器械要求的子宫切除术[7]，手术费用低，患者经济负担轻，适宜在基层医院推行开展。经阴道和开腹2种术式各有特点：经腹部子宫切除手术(TAH)是妇科传统术式，适应证广，手术视野容易暴露，初学者必须掌握的术式。但开腹创伤大，术后疼痛明显，恢复慢，且手术导致盆腔和阴道的结构完整性改变，对患者术后性生活和生活质量有影响[8]。尤其是肥胖及有糖尿病的患者而言，术后易于发生脂肪液化甚至下肢静脉血栓等并发症[9-10]。非脱垂子宫经阴道切除(TVH)手术，对术者操作水平要求极高，因操作区域狭窄，术者需具备扎实的开腹手术技能，深部缝扎技术过硬，如果线漏脱或打结不牢，就会引起出血，初学者难上手。阴式子宫切除术利用人体自然穴道切除子宫、腹腔干扰小、术后发热少、恢复快、体表不留瘢痕、医疗费用低、且不需要昂贵的医疗设备，尤其对于伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式[11]。阴式子宫切除术术后痛苦相对较轻[12]，因为手术切口位于阴道隐蔽处，切口神经是由内脏神经支配的，对疼痛的敏感性较弱，术后无需镇痛。本资料也充分体现了TVH在手术中出血量、手术时间、胃肠排气时间、下床活动时间、术后住院时间较TAH优越。但TVH不能完全取代传统的开腹手术TAH，尤其术前评估有盆腔严重粘连或瘤体巨大者仍以开腹手术为宜，避免盆腔器官损伤。

本资料TVH手术技能改良(1)手术开始时在宫颈与阴道黏膜交界处注射肾上腺素稀释液，分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，保障在处理子宫周围韧带及子宫动静脉时避免误伤膀胱和直肠，出血少，术野清晰，这是减少术中出血的关键[13-14]步骤。(2)切割宫颈管，以利宫体翻转：切割宫颈管，缩短子宫纵轴长度，有利宫体在盆腔里翻转。对于较大子宫难以翻出的患者，可通过将较大的子宫肌瘤先行剔除或部分切除子宫体等方法，达到减小子宫体积的目的[15]。减小宫体体积的同时亦在牵拉子宫压迫盆底，起到自动压迫止血的效果，相对于开腹手术出血量明显减少。若怀疑渗血或担心阴道手术不洁，存在感染风险，则可经阴道留置T型引流管，因位于盆腔最低位置，引流效果最佳，以利于观察术后病情变化。但本资料也发现阴道残端有线头，且肉芽生长发生率较开腹术高，残端出现血性分泌物，或伴异味，影响了生活质量。这种现象主要发生在开展经阴道手术的早期阶段，后分析可能是穹窿切口外翻缝合，在阴道有菌环境下不利于肠线吸收所致，后期要求患者术后20 d内来院复查，发现未吸收的肠线及时予以清除，残端肉芽生长明显减少。

微创技术给妇科手术带来革命，妇科患者最先从微创技术中受益。由于女性盆腔的解剖和病理生理特点，非脱垂子宫经阴道切除术符合微创理念，本研究各项指标优于开腹全切除术，具有临床推广价值。

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解放军第123医院 妇产科，安徽 蚌埠 233015

吴国华(1968-)，女，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.029

R 713.42

A

1008-7044(2017)06-0697-03

2017-03-22)