张梦然，张旭，张爽，江泳，叶云

·论著·

乳头括约肌小切开联合气囊扩张术在直径小于1.5 cm胆总管结石中的应用

张梦然，张旭，张爽，江泳，叶云

目的：探讨经内镜十二指肠乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术在直径≤1.5 cm胆总管结石中的应用疗效。方法将某院接受治疗的胆总管结石患者(直径≤1.5 cm)随机分为2组，50例为经内镜十二指肠乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术组(sEST+EPBD 组)，50例为乳头括约肌切开术组(EST组)。比较2种手术方式在结石一次性取净率、机械碎石率及术后并发症发生情况。结果sEST+EPBD组结石一次性取净率为96%，与EST组(82%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；机械碎石率SEST+EPBD组为8%，与EST组(24%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；总并发症发生率2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，EST组发生术后出血1例，2组均无穿孔及胆管炎发生。结论经内镜十二指肠乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术治疗直径≤1.5 cm胆总管结石，与传统乳头括约肌切开术比较，同样安全有效，且操作更加简便。

胆总管结石； 气囊扩张术； 括约肌切除术，内窥镜

近年来，经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)在胆总管结石患者中应用最为广泛，但其总并发症可达9.8%，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等。内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPDB)因其完整的保留了乳头括约肌的功能且可有效避免出血、穿孔等近期并发症，一度受到热情追捧。但由于增加了术后急性胰腺炎的发生率，该方法的应用受到限制。本文采用经内镜十二指肠乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术(sEST+EPBD)现已成为一种新的手术方法。根据相关文献报道，EST对于直径≥1.5 cm胆总管结石的患者，出血、胰腺炎、穿孔等并发症的发生率明显增加[1]。相对比于EST，sEST+EPBD对于巨大结石治疗效果更好，并发症发生率更低，疗效确切[2]。本文通过两者的对比研究，旨在探讨EST小切开联合EPBD治疗直径≤1.5cm胆总管结石患者的有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 资料 选取2015年1月-2017年4月份在我院接受治疗的胆总管结石患者。入选标准：(1)结合临床表现及辅助检查诊断为胆总管结石的患者；(2)均为首次行胆道手术的患者；(3)结石直径≤1.5 cm。排除标准：(1)有凝血功能障碍、严重心肺或肾功能不全者、对碘剂过敏者；(2)术前已经发生急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者；(3)既往曾行EST或EPBD治疗患者。该研究通过本院伦理委员会批准。根据纳入及排除标准，将100例患者随机分为2组，50例行内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术(sEST+EPBD组)，另50例行单纯内镜下乳头括约肌切开术(EST组)。2组患者年龄、性别、结石大小、平均结石数目等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术器械 PENTAX十二指肠镜，EARB高频电刀，Olympus双腔切开刀，波科球囊扩张导管，Olympus取碎石一体网篮，波科碎石网篮，COOK鼻胆管，波科取石球囊等。

1.2.2 治疗方法 告知患者及家属手术相关风险及并发症，并签署知情同意书，行术前常规准备。EST组 进镜至十二指肠降段，寻找十二指肠乳头开口，进入双腔乳头切开刀，循切开刀进入导丝，透视下见导丝成功进入胆管，退出导丝，注射1：1泛影葡胺使肝内外胆管充分显影，判定胆总管结石情况，重新进入导丝，退出切开刀循导丝置入取石网篮或球囊取石。 sEST+EPBD组先切开小部分(长度≤0.5 cm)乳头括约肌，沿导丝置入扩张气囊导管于乳头括约肌处，将造影剂注入气囊进行扩张，并密切观察气囊中间的腰部，X线下腰线消失则停止扩张，保持压力约1 min，抽出造影剂退出气囊，必要时可重复扩张，再用取石球囊或取石网篮套取结石并将结石拉出胆总管。两组手术方式在必要时均可追加机械碎石后再次取石，术后常规留置鼻胆管引流。

1.2.3 临床观察 结石大小、胆总管直径、结石一次性取净率、机械碎石率。检测患者生命体征、术后3 h，24 h淀粉酶、脂肪酶。注意有无黑便、腹痛、寒战高热，以便观察有无急性胰腺炎、胆管感染及穿孔的症状和体征。术后血淀粉酶高于正常值的三倍以上，并伴有腹痛、恶心呕吐等症状并持续至少24 h以上认定为术后胰腺炎，仅血淀粉酶升高但在正常值3倍以内，称之为高淀粉酶血症。

2 结果

2组患者治疗效果及近期并发症发生率比较，sEST+EPBD组的机械碎石率低于EST组，结石一次性取净率高于EST组，其差异均有统计学意义(P<0.05)；sEST+EPBD 组总并发症发生率(10%)低于EST组(20%)，其中2组的高淀粉酶血症发生率及急性胰腺炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，EST组发生术后出血1例，2组均无穿孔及胆管炎发生。2组近期并发症发生率比较差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组患者治疗结果及近期并发症发生率比较

3 讨论

胆总管结石是胆道梗阻最常见的病因，临床表现以胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎为主。其患病率呈逐年上升趋势。有报道称，超过60岁的老年患者中胆总管结石患病率可高达30%，且因合并其他系统疾病，其病情发展迅速，病死率高[3]。传统的外科开放性手术方式因创伤大、禁忌证多正逐渐被ERCP取石术所取代。1974年KAWAI等首次报道了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)[4]，EST主要用于高龄患者的胆总管结石治疗，现已被广泛应用。有文献报道[5]，EST可治愈高达85%～96%的胆总管结石患者。但经多年的随访研究发现[6]，由于EST破坏了Oddi括约肌生理功能，导致出血、穿孔等一系列并发症发生率相对较高，并增加乳头瘢痕狭窄、严重胆肠返流等一系列远期并发症发生风险。EPBD与EST相比，保留了十二指肠乳头括约肌的功能，降低了出血、穿孔的发生率，但其术后胰腺炎发生率明显升高。sEST+EPBD将乳头括约肌小切开后使用大气囊扩张，更容易取出结石，并克服了EPDB的局限性。这种革新方法结合了对乳头的缓慢扩张，能产生比EST更大的切口，同时预防了出血和穿孔的发生，取石成功率可高达97.7%，在治疗较大结石和多发结石方面，无论是在手术成功率还是在术后并发症发生率方面均优于EST及EPBD[6-7]。

本资料显示，sEST+EPBD组在取石成功率明显优于EST组。分析可能的原因为(1)单纯行EST时，因要尽可能避免并发症的发生，需慎重考虑乳头切开的范围及长度，特别是当乳头位于十二指肠憩室内或附近时。故操作时常因切开长度限制需进行碎石处理；(2)sEST+EPBD组可以根据结石大小选择不同直径的气囊进行扩张，乳头括约肌及乳头皱襞被充分扩张，更有利于整块结石的取出；(3)小切开后大气囊扩张有助于清理胆道末端狭窄患者的结石，使用大气囊扩张能够使胆管末端扩张到几乎方形，从而便于取出结石。因此与EST相比，sEST+EPBD在治疗直径≤1.5 cm胆总管结石患者同样存在优势，操作更加简便。前瞻性研究发现，EST相关出血的发生率为0.8%～2%，约一半的病例为延迟性出血[8]。持续性出血大多数是由十二指肠后动脉异常分支所致的搏动性出血。该血管约有15%位于乳头上方附近，若EST切口≥1.0 cm，切断该血管的概率较高，易发生大出血[9]。术者的操作技术，对切口方向、大小、切割速度的把握均是影响出血的主要因素，如果切开方向稍有偏差，出血概率更大，切口越大，出血的概率越大。本研究中所有sEST+EPBD的切口均≤0.5 cm,避免了切口过大损伤血管导致的出血，并且扩张的气囊对小切口也起到了压迫止血的作用，从而降低了出血的风险。对于取石患者，术后一旦发现可疑出血，立即行急诊内镜下止血治疗。止血措施包括内镜下止血药物的喷洒和注射、热探头、APC、止血钛夹、气囊压迫和短期全覆膜自膨式金属支架置入等。但乳头切缘内的出血由于位置隐蔽，且在侧视镜下施夹止血存在一定困难，不易选择钛夹夹闭、内镜注射和APC等止血措施，可采用气囊压迫止血。本研究中，仅EST组发生1例出血，行急诊内镜，发现乳头开口处有鲜血流出，考虑此处为出血部位，予扩张气囊压迫，保持轻度压力，持续压迫胆总管1 h后，缓慢撤出压力，观察数分钟开口处无活动性出血，成功止血。ERCP术后出血重在预防，治疗时多凝、慢切、适度扩张、少量分次取石等对减少术后出血有利。

2组均未发生穿孔、胆管炎。本研究对象平均结石直径约为1 cm，有研究显示，对于直径小于1.5 cm的结石，EST穿孔的发生率明显降低[2]。ERCP术后通常给予禁食、抗感染补液处理，对于发生微穿孔的患者，往往未出现腹痛及腹膜后感染的临床症状即自愈。EPBD可导致较高的术后胰腺炎，因此有学者建议避免使用EPBD。在本组资料中，两组在术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率方面差异无统计学意义。分析其原因：在EST小切开后行EPBD，黏膜撕裂的方向更偏向胆总管，对胰管方向的压力减小，使胰液、胆汁引流通畅，弥补了EPBD的不足。本研究所有手术患者术后均使用吲哚美辛消炎痛肛栓，能有效预防术后胰腺炎、高淀粉酶血症的发生[10]。对于高淀粉酶血症的患者，未经特殊处理后而自然转归。3例急性胰腺炎患者，经禁食、抑酸治疗后，均治愈。

综上所述，对于直径≤1.5 cm的胆总管结石患者，小切开联合大气囊扩张术与单纯行乳头括约肌切开术相比，取石更加简便，同样安全有效，值得在临床广泛应用。但本研究因条件限制，入选的样本量偏小，且未对患者进行长期的随访，远期并发症和远期疗效不能证实，尚需大量临床资料进一步研究。

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Smallendoscopicsphincterotomycombinedwithendoscopicpapillaryballoondilatationintreatmentofcommonbileductcalculiwithdiameter≤1.5cm:astudyofapplication

ZHANGMeng-ran,ZHANGXu,ZHANGShuang,etal.
(DepartmentofDigestion,AffiliatedBengbuThirdPeople'sHospitalofBengbuMedicalCollege,Anhui233000,China)

Objective:To study the application of small endoscopic sphincterotomy (sEST) combined with endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) in treatment of common bile duct calculi with diameter≤1.5 cm.MethodsPatients with common bile duct calculi (diameter r≤1.5 cm) were randomly divided into two groups: 50 cases in the sEST + EPBD group, and another 50 cases in the endoscopic sphincterotomy (EST) group. The two groups were compared in terms of the rate of calculi extraction at one time, the mechanical lithotripsy rate and postoperative complications.ResultsIn comparison, the rate of calculi extraction at one time of the sEST + EPBD group (96%) was significantly higher than that of the EST group (82%), the difference being significant (P<0.05). The mechanical lithotripsy rate was lower in the sEST + EPBD group (8%) than that of the EST group (24%), with significant difference (P< 0.05). There was no statistically significant difference between the two groups in the total incidence of complications (P> 0.05). As for the total incidence of complications, there was no statistical difference between the two groups (P> 0.05). One case of postoperative bleeding occurred in the EST group, and no perforation or cholangitis occurred in either group.ConclusionCompared with the EST therapy, the sEST + EPBD therapy is safe, effective and more convenient in treatment of common bile duct calculi with diameter≤1.5 cm.

Common bile duct calculi; Endoscopic papillary balloon dilatation; Sphincterotomy, endoscope

蚌埠市科研基金资助课题 (201601324)

蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院 消化内科，安徽 蚌埠 233000

张梦然(1993-)，女，在读研究生。

张旭，男，主任医师，E-mail:bbsyzx@126.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.012

R 364.25；R 575.7

A

1008-7044(2017)06-0662-04

2017-07-17)