鲁娟，周立宁，邱慧颖

（1.中国.海军军医大学，上海 200433；2.海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

基于实习生视角的不同等级医院实习教学中的主要问题

鲁娟1，周立宁1，邱慧颖2

（1.中国.海军军医大学，上海 200433；2.海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

目的 调查实习生对不同等级实习医院的看法，促进临床实习质量的提高。方法 采用自编问卷，调查某军医大学临床专业实习生对三级和二级实习医院各方面教学工作的满意度，以及实习中存在的问题等。结果 实习生对于自己实习医院满意度最高的是各项教研活动，占51.5%；认为三级医院实习中存在问题主要是公差太多（63.9%）、宿舍条件差（44.9%）、实习生太多不便于管理（39.8%）、接触部队基层少（39.5%）等；认为二级医院问题主要是带教队伍水平不高（53.0%）、带教操作不规范（43.2%）、病种不够多（35.0%）、实习规章制度不健全（30.1%）等；不同群体的实习生看法有差异。结论 实习生对实习医院总体满意度不高，与其自身定位相关；不同等级的实习医院存在不同的教学问题。

实习生；实习教学；医院；等级

临床实习是医学生由在校期间基础理论知识学习阶段向毕业后医疗实践阶段过渡的重要环节，是对基础理论、临床知识、思维能力等的综合检验和关键环节[1]。近年来，随着住院医师规范化培训的广泛展开，医学院校的附属医院（大多为三级医院）除接纳原有的本科生实习任务外，还要完成大批量的规培生培训工作，临床实习教学工作量激增[2]。为了保证实习质量，很多医学院校不得不增加一些二级医院作为实习基地。医学生的实习医院由原先全部是三级医院转为现在部分是二级医院，而且实习医院等级的降低的比例还有逐渐增加的趋势。与此同时，医学生实习质量下降已经成为不争的事实[3]。一些学者分析了实习生主观幸福感[4]、心理健康水平[5]和心理满意度[6]，探讨如何引导实习生保持心理健康。有的学者还提出对实习生实习前进行团体心理辅导以解除焦虑情绪等[7]。但实习质量的提升是一项系统工程，目前关注影响实习质量的其他因素，尤其是医院等级的改变造成的影响的文献较少。现实中医学生对自己的实习医院尤其是新增的二级实习医院的教学工作是否满意？实习中存在哪些问题？实习生对三级医院和二级医院的看法有何不同？我们通过调查某军医大学实习生，对此进行了分析，以期提升医学生促进医学院校教学改革，尤其是临床实习质量的提高[8]。

1 对象与方法

1.1 调查方法 采用自编问卷，包括实习生的一般情况、对自己实习医院各项具体教学工作的满意情况、认为三级医院和二级医院在实习教学管理中存在的问题等。调查采用不记名方式。问卷均设置为多选题，选项设置基于此前的实习生座谈结果，采用应答人数百分比。

1.2 调查时间和对象 某军医大学2011级所有临床专业实习生，该校临床专业实习生包括3个专业：陆军临床医学五年制（简称陆军临床）、海军临床医学五年制（简称海军临床）、海军全科军医五年制（简称海军全科）。2016年3月，对所有临床专业实习生发放问卷450份，回收有效问卷413份（91.8%）。其中陆军临床295人（71.4%）、海军临床75人（18.2%）、海军全科43人（10.4%）。性别构成：男391人（94.7%）、女22人（5.3%）。身份构成：青年实习生352人（85.2%）、战士实习生52人（12.6%）、旁听、自费等其他实习生9人（2.2%）。年龄20～27岁，平均（26.39±3.59）岁。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。多选题采用应答人次百分比（选择该项目的人次数占总人数的比例）。检验水准α取0.05。

2 结果

2.1 实习生对实习医院教学工作的满意度情况分析 本次调查中，总体来说，实习生对于自己实习医院满意度最高的是各项教研活动，占51.5%，这也是唯一满意度超过一半的方面，其次是教学条件（39.9%）、带教老师安排（39.4%）、食宿条件（33.8%）、教学管理机构和管理制度（32.7%）、岗前教育与出入科教育（24.7%）。选择“其他”的较少，仅占0.2%，也间接说明了选项设置的合理性（见表1）。为了更详细的了解情况，我们对不同群体的实习生满意度进行了比较，可见，除食宿条件和各项教研活动外，女生对各项教学工作的满意度均低于男生；不同专业之间，海军临床对教学条件的满意度最高（61.6%），其次是陆军临床（54.5%），最后是海军全科（45.0%），其他各项教学工作的满意度比例相差不多；不同身份之间，战士学员对于食宿条件尤其是教学条件的满意度略低于青年学员，而在其他各项教学工作的满意度均高于青年学员。其他类别的人数较少，但对各项教学工作的满意度总体较高。

表1 实习生对实习医院教学工作的满意度情况比较[n（%）]Table 1 Satisfaction comparison of the clinical interns with the teaching jobs of hospitals[n(%)]

2.2 实习生对不同等级医院教学工作的满意度情况分析我们请实习生对不同等级医院实习教学中存在的问题进行了选择。实习生总体认为，三级医院实习中存在的问题主要是公差太多（63.9%）、宿舍条件差（44.9%）、实习生太多不便于管理（39.8%）、接触部队基层少（39.5%）、关注行政管理多于实习管理（38.4%）、领导不重视（27.6%）、病种不够多（25.0%）、教学反馈落实不够（23.9%）、带教操作不规范（22.4%）、带教队伍水平不高（14.8%）、实习规章制度不健全（10.8%）。选择“其他”的较少，仅占0.6%，也间接说明了选项设置的合理性（见表2）。

实习生总体认为，二级医院实习中存在的问题主要是带教队伍水平不高（53.0%）、带教操作不规范（43.2%）、病种不够多（35.0%）、实习规章制度不健全（30.1%）、关注行政管理多于实习管理（24.0%）、教学反馈落实不够（23.0%）、宿舍条件差（21.9%）、公差太多（20.8%）、实习生太多不便于管理（20.2%）、接触部队基层少和领导不重视（16.4%）、选择“其他”的为0.0%。

为了更详细的了解情况，我们对不同群体实习生满意度进行了比较（见表2）。

对于三级实习医院，在排名前五的问题中（公差太多、宿舍条件差、实习生太多不便于管理、接触部队基层少、关注行政管理多于实习管理），女生认为实习生太多不便于管理、关注行政管理太多的比例高于男生，而男生认为公差多的比例多于女生；不同专业之间，海军临床认为公差太多、宿舍条件差、注行政管理太多的比例均高于其他学员，海军全科认为接触部队、基层少的比例最高，陆军临床认为实习生太多不便于管理的比例最高；不同身份之间，战士学员认为接触基层少的比例高于青年学员，青年学员认为偏重行政管理超过教学管理的比例高于战士学员。

表2 实习生认为两种医院存在问题的应答人次百分比比较（%）Table 2 Responses percentage comparison of the two kinds of hospitals’problems from the interns’opinions(%)

对于二级实习医院，在排名前五的问题中（带教队伍水平不高、带教操作不规范、病种不够多、实习规章制度不健全、关注行政管理多于实习管理），女生认为带教操作不规范、带教水平不高、实习管理制度不健全的比例均高于男生，男生认为关注行政管理太多的多于女生；不同专业之间，海军全科认为带教水平不高尤其是带教不规范的比例最低，陆军临床认为病种不够多的比例最高，认为制度不健全、关注行政管理多于教学管理的比例最低；不同身份之间，青年学员认为带教不规范、带教水平不高、病种不够多的比例均高于战士学员，而战士学员认为制度不健全、关注行政管理多于实习教学管理的比例高于青年学员。

3 讨论

3.1 实习生对实习医院总体满意度不高 医学院校的目标是培养高素质的医药卫生人才。实习医院虽然承担着大量的临床工作，但在实际工作中仍然以医疗为核心，在育人效益和经济利益之间，更看重后者。这种“供需”不同的价值观念导致实习医院教学流于形式，制度不健全[9]，这在本次调查中得到了印证。实习生总体对于自己实习医院满意度最高的是各项教研活动，满意度刚过一半，其余教学工作的满意度均在50%以下，说明医学实习生对于带教评价不高，这也与以往研究的结果一致[10]，相比2008～2010年（规培生制度出台前）实习生的不满意率仅有6.5%[5]，实习生心理满意度下降了，说明实习医院的教学工作有待于进一步提高，对实习生的培养与管理需要教学医院的高度重视。从实习生满意度来看，最不满意的是岗前教育与出入科教育，满意度仅占24.7%，其次是教学管理机构和管理制度（32.7%）和食宿条件（33.8%），满意度均不到1/3。随着医学院校实习教学改革的深入和社会大环境的现实需求，医学生临床实习前教育工作的重要性日益凸现[11]。实习医院肩负着培养祖国医学人才的重要责任，应当从上述薄弱环节入手，提高教学意识、明确教学目标，建立健全科学的管理模式和规范的管理制度，严格规范实施岗前教育和入科教育等。

3.2 不同等级的实习医院存在不同的教学问题 已有研究指出医学院校实习医院差异性大[11]，但未进行具体分析，我们的调查结果证实了二级、三级医院在实习中存在不同的问题。从实习生的视角看，三级医院实习中存在的问题主要是公差太多、宿舍条件差、实习生太多不便于管理、接触部队基层少、关注行政管理多于实习管理（应答人次百分比均在30%以上）。二级医院的主要问题是带教队伍水平不高、带教操作不规范、病种不够多、实习规章制度不健全等（应答人次百分比均在30%以上）。

三级医院最突出的问题是让实习生出公差太多。三级医院由于教学、医疗工作繁多，各项工作层层分配下来，一些杂务最终指派给了处在管理终末端的实习生。这种现象要区别看待，一方面，很多学生抱怨,认为是“杂务”的工作正是将来临床工作的基础，有助于实习生能力的发展，但也有些确实属于“公差”，如带教老师的私事等，在一定程度上牵扯了实习生投入临床的精力，浪费了宝贵的学习时间，需要引起实习管理部门的注意，防止太多不必要的公差和杂务消磨了医学生临床实习的积极性。

二级医院最突出的问题是带教队伍水平不高、带教缺乏规范统一和监管[11]。众所周知，任何行业都有规范和准则。医疗决定生死，更应在精准的“标尺”指导下进行。在医学生临床实习中，虽然医学院校和实习医院有规范化带教和治疗的要求，但是实际工作中带教老师仍主要遵循经验治疗[12]。尤其是二级医院，有少数带教老师水平不高、操作规范性差，甚至用“土办法”来解决问题。这对医学生工作规范意识的培养很不利。建议二级医院在现有条件下，开展带教老师培训、实行考核上岗，真正使带教老师做到“学为人师，行为师范”。

3.3 实习生对实习的满意度与其自身定位相关 本次调查我们对不同群体实习生的意见均进行了比较，发现不同群体的看法有所不同，实习生对实习的满意度评价符合自身身份，并与自身今后的工作岗位定位有关。比如，在满意度比较中，战士学员对于食宿条件尤其是教学条件的满意度略低于青年学员，而在其他各项教学工作的满意度均高于青年学员，说明战士学员更看重一些客观外在的教学条件，而对带教水平等要求不高。男生认为三级医院公差多的比例多于女生，现实情况确实男生出公差的几率比女生高。海军全科认为三级医院接触部队、基层少的比例最高，因为海军全科今后从事全科医学工作，主要面向基层、面向部队，因此比较关注是否能掌握基层的常见病、多发病，也因此认为二级医院带教水平不高、不规范、太关注行政管理的比例最低、认为二级医院病种不够多的比例最高；陆军临床认为三级医院学员太多不便于管理的比例最高，因为陆军临床学员数量确实最多，是军医大学所有专业中招收数量最多者；战士学员认为三级医院接触基层少的比例高于青年学员，因为战士学员毕业后原则上回原单位，要继续服务基层，因此期望学习一些部队实用的医疗技术；青年学员认为带教不规范、带教水平不高、病种不够多的比例均高于战士学员，因为青年学员是通过全国高考提前录取的高中生，基础知识较好，对于自身期望较高，期望自己能在大城市、大医院工作，因此对二级医院的带教水平、带教规范性要求较高，也因此希望见到更多的病例、病种。在教学管理部门分配临床实习时，在条件允许的情况下，也可适当兼顾和考虑实习生自身的愿望，以提升实习生满意度。

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Main Problems in the Practice Teaching of Different Levels of Hospitals from Clinical Interns

Lu Juan1,Zhou Li-ning1,Qiu Hui-ying2
(1.Navy Military Medical University,Shanghai,200433,China;2.Affiliated Changhai Hospital of Navy Military Medical University,Shanghai,200433,China)

Objective To survey on the clinical interns about their opinions of different levels of hospitals to advance the quality of clinical practice.Methods We surveyed on the clinical interns in some military medical university with self-made questionnaires to analyze their satisfactions with third-level and second-level hospitals in all the aspects of teaching work and the problems in practice.Results The interns were the most satisfied with the teaching and research in hospitals(51.5%).They thought the main problems of third-level hospitals were more tolerances(63.9%),poor dormitory conditions(44.9%),too students(39.8%)and less opportunity to contact forces(39.5%),while the main problems of second-level hospitals were low teaching level(53.0%),non-standard operation(43.2%),lack of the disease species(35.0%)and unsound practice regulations(30.1%).The opinions of different groups were different.Conclusion The satisfaction of interns with the teaching hospitals was generally not high,which was accord with their own conditions.The teaching problems of different level hospitals were different.

Clinical Interns;Practice Teaching;Hospitals;Levels

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.001

2016年上海市高校本科重点教学改革项目《医学本科生学习风格及教学对策实证研究》；2015年第二军医大学教学研究与改革重大项目《临床实习质量保证机制的研究》（编号：JYA2015001）

邱慧颖，E-mail：qiuhy5@126.com