余艳梅，黄洁微，周 燕，陈庆玲，刘 艳，赵宛鄂

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630）

健康管理师对糖尿病住院患者的管理实践及效果评价

余艳梅，黄洁微，周 燕，陈庆玲，刘 艳，赵宛鄂

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630）

目的探讨健康管理师对住院糖尿病患者的管理效果。方法随机选取140例住院糖尿病患者，按照入院时间的先后分为对照组和干预组各70例。对照组患者住院期间接受责任护士进行全程管理、教育，出院前给予常规出院指导，出院后3个月时由责任护士对其进行随访。干预组在对照组的基础上，设置健康管理师工作岗位，由其对住院糖尿病患者实施个案管理及出院后随访。比较2组患者在住院期间对护理工作满意度、出院后3个月时各项代谢指标、糖化血红蛋白、治疗依从性、自我管理能力差异。结果2组患者在出院后3个月时的空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂水平较住院时均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；但干预组比对照组下降更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者对护理工作的满意度、治疗依从性、自我管理能力明显提高，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论健康管理师能有效提高糖尿病患者治疗的依从性，改善患者的代谢指标，提高血糖控制的达标率，提高患者对护理工作的满意度。

健康管理师；工作模式；糖尿病患者

健康管理是糖尿病患者重要的基础治疗措施之一，其对于提高患者的自我管理能力、治疗依从性，改善患者血糖等各种代谢指标都具有积极的意义。健康管理师是对人体健康进行检测分析、评估和指导的专业人员。随着国家社区卫生服务工作的发展，健康管理师在慢性疾病的防治中发挥着重要的作用[1]。我院从2016年1月在内分泌代谢科设置健康管理师的岗位，对住院糖尿病患者进行健康管理和随访，取得显著的效果，现报道如下。

1 临床资料

选取2015年7月—2016年6月在我院内分泌代谢科住院的2型糖尿病患者140例。纳入标准：（1）符合1999年WHO（世界卫生组织）制订的糖尿病诊断标准。（2）年龄18～80岁，有正常理解和接受能力。（3）自愿参加研究，且研究期间选择本院就诊并病情稳定。排除标准：（1）有严重的糖尿病并发症。（2）有严重的认知功能障碍。（3）合并其他严重的躯体性疾病。（4）研究期间在其他医院就诊。140例患者中，男 66 例，女 74 例，年龄 29～80（54.31±13.47）岁。按照就诊时间的先后顺序分为对照组和干预组。将2015年7—12月未实施健康管理师管理的70例患者设为对照组，2016年1—6月期间实施健康管理师管理的70例患者设为干预组。2组患者住院期间均接受责任护士全程管理、糖尿病教育课程。基线资料比较显示,2组患者的性别、年龄、病程、病情、婚姻状况、文化程度、各项代谢指标等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 患者在住院期间由责任护士进行全程管理，通过评估给予患者低血糖预防、糖尿病饮食、血糖监测、胰岛素注射等相关知识的健康教育，并让患者参与每天下午科室组织的糖尿病教育课程（2周一循环，内容涵盖糖尿病的全部基本知识）。住院期间给予糖尿病监测日记本并指导记录[2]。出院时给予每月1次的糖尿病教育大课课表，提醒患者上课时间。患者出院前由责任护士给予常规出院指导，保留其联系资料，嘱其定期门诊随诊，出院后3个月时由责任护士对其进行随访。

2.2 干预组 患者住院期间在对照组患者所接受的管理、教育基础上增加上健康管理师管理，出院时由健康管理师为患者建立健康档案，内容包括序号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住院号、出院日期、住址、联系电话、病情、出院带药情况、主管医生、主管护士，患者现存的主要护理问题以及评价指标（空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂）的基线数据。出院后1周、1个月、3个月时由健康管理师对患者进行随访，追踪患者代谢指标控制情况、复诊次数、血糖达标情况、存在主要问题的解决情况等。

2.2.1 健康管理师的选拔 （1）本科及以上学历，从事专科护理工作满5年以上，护理师以上职称；（2）热心健康管理事业，具有良好的服务意识；（3）具备健康评估、健康指导、健康服务的基本能力，能运用医学、营养、心理、运动等相关专业知识为患者提供健康咨询和管理；（4）具备健康信息收集、管理、分析能力，熟练电脑操作；（5）有良好的沟通能力及书写能力，简单英语、粤语，普通话流畅。

2.2.2 健康管理师的工作职责 （1）患者入院当天，健康管理师到床边向患者介绍自己，建立良好的关系。（2）每天与患者沟通，了解患者检查、治疗、用药等，关注患者安全，疗效和心理，建立良好的护患关系。（3）医护一体化查房，了解患者病情、治疗护理应关注的重点，并指导责任护士落实。（4）重点关注危重、疑难、血糖控制欠佳、治疗依从性差的患者，为其制定个性化健康管理措施，与主管医生、责任护士沟通患者治疗和护理上的需求。（5）协调患者住院期间的各项服务需求（营养饭堂、运输中心、检查部门等），关注患者就医体验，让患者的感受更好。（6）安排患者参与健康教育课程，负责出院前患者的健康教育指导、建档及出院后的患者随访，为患者预约就诊。

2.3 评价指标

2.3.1 代谢指标 空腹血糖、糖化血红蛋白和血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）。指标分别在患者住院时和出院后3个月时由责任护士通过检验系统查询收集。

2.3.2 出院后治疗依从性指标 复诊情况、监测日记本规范记录。由责任护士通过查看患者门诊就诊记录和监测日记本记录。

2.3.3 自我管理能力指标 低血糖预防及处理、降糖药正确服用、胰岛素正确注射、足部日常护理，通过自制问卷调查和实际操作获得相关资料。

2.3.4 对护理工作的满意度指标 科室护士长对每个出院患者进行满意度调查，医院品质小组每个季度对患者进行满意度调查。

2.4 统计学方法 应用SPSS 16.0进行统计学处理和分析。计数资料采用χ2检验；计量资料采用±S表示，采用配对t检验和两独立样本t检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者住院时、出院后3个月时代谢指标的组内比较 2组患者在出院后3个月相关代谢指标：空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白较住院时均有下降，差异有统计学意义（Plt;0.05），但高密度脂蛋白上升不太明显，差异无统计学意义（Pgt;0.05），干预组患者的甘油三酯较住院时也有下降，差异有统计学意义（Plt;0.05），详见表1。

表1 2组患者住院时、出院后3个月代谢指标的组内比较（±S）

表1 2组患者住院时、出院后3个月代谢指标的组内比较（±S）

对照组（n=70） 干预组（n=70）住院时 出院后3个月时 住院时 出院后3个月时空腹血糖（mmol/L） 12.96±9.43 9.78±5.80 2.14 0.043 15.05±3.89 7.30±1.52 3.94 0.001糖化血红蛋白（%） 8.46±3.42 8.40±1.16 1.63 0.081 9.70±2.30 6.61±0.68 2.98 0.001甘油三酯（mmol/L） 2.66±1.85 2.46±0.76 1.42 0.263 2.94±0.67 1.44±0.15 4.94 0.001总胆固醇（mmol/L） 5.64±1.84 5.41±1.50 2.11 0.046 4.87±1.38 4.20±1.29 1.08 0.159高密度脂蛋白（mmol/L） 1.57±0.64 1.80±0.73 1.54 0.132 1.43±0.24 1.82±0.24 3.18 0.028低密度脂蛋白（mmol/L） 3.24±1.60 2.99±1.05 2.10 0.043 3.14±0.93 2.09±0.63 2.08 0.018项目t P t P

3.2 2组患者出院后3个月代谢指标比较 干预组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白较对照组患者明显下降，差异有统计学意义（Plt;0.05），但干预组患者高密度脂蛋白与对照组相比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），详见表2。

表2 2组患者出院后3个月代谢指标的比较（±S）

表2 2组患者出院后3个月代谢指标的比较（±S）

代谢指标 对照组（n=70） 干预组（n=70） t P空腹血糖（mmol/L） 9.78±5.80 7.30±1.52 2.19 0.032糖化血红蛋白（%） 8.40±1.16 6.61±0.68 2.16 0.001甘油三酯（mmol/L） 2.46±0.76 1.44±0.15 4.34 0.002总胆固醇（mmol/L） 5.41±1.50 4.20±1.29 1.63 0.046高密度脂蛋白（mmol/L） 1.80±0.73 1.82±0.24 1.02 0.196低密度脂蛋白（mmol/L） 2.99±1.05 2.09±0.63 2.43 0.041

3.3 2组患者出院后治疗依从性比较 干预组患者中有68例（97%）在出院后复诊1次以上，64例（92%）监测日记本规范记录，较对照组明显增高，差异有统计学意义（Plt;0.05），详见表 3。

表3 2组患者出院后治疗依从性比较（例，%）

3.4 2组患者出院后自我管理能力比较 干预组患者低血糖预防及处理、降糖药正确服用、足部日常护理的相关知识及正确执行能力比对照组明显提高，差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表4。

表4 2组患者出院后自我管理能力比较（例，%）

3.5 患者满意度比较 干预组开展健康管理师工作模式后，患者对科室医疗护理服务满意度为（医院的服务品质小组调查结果）96%，较对照组的84%明显上升。

4 讨论

4.1 健康管理师对糖尿病患者进行管理能提高患者治疗依从性和自我管理能力 国外研究发现，糖尿病患者确诊后实施健康管理是糖尿病护理的重要部分，对糖尿病患者采取强化教育项目是必要的[3]。健康管理师作为健康管理的专业人员，其主要工作包含：采集和管理健康信息；评估健康状况和疾病危险性；进行健康咨询与指导；制定健康促进计划；进行健康维护；进行健康教育和推广；进行健康管理技术的研究与开发；进行健康管理技术应用的成效评估。干预组糖尿病健康管理师是通过人才选拔而产生的，有扎实的糖尿病理论知识，具有良好的服务意识、沟通能力和健康管理能力。健康管理师在患者入院的第一天就与患者建立了良好的护患关系，住院期间通过对患者评估，进行有计划的、针对性的健康指导，并把患者存在的问题与主管医生、主管护士沟通，及时解决患者的问题，取得患者的信任。健康管理师通过有计划、有目的、系统的健康教育活动，强化了糖尿病自我管理知识，增强患者的我管理意识，充分调动患者的主观能动性，帮助患者建立健康的行为模式。许万萍等[4]开展的由专职护士对糖尿病患者进行个性化的延续护理能提高患者的自我管理能力、糖尿病相关知识水平和部分行为的改变。本研究由健康管理师对住院糖尿病患者进行建档、管理、随访，干预组患者在出院后复诊、监测日记本规范记录、自我管理能力等均优于对照组，有统计学意义（P＜0.05），健康管理师工作模式能提高糖尿病患者治疗依从性和自我管理能力。

4.2 健康管理师对糖尿病患者进行管理能改善患者的多项代谢指标 英国前瞻性糖尿病研究 及糖尿病控制与并发症试验等大型循证医学研究均表明，严格控制血糖、血脂可以减少或延缓糖尿病并发症的发生和发展[5]。因此，糖尿病的成功治疗并不是单纯的血糖控制，还包括系列代谢指标的良好控制。本研究将空腹血糖、糖化血红蛋白和血脂 (总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）作为重点指标进行管理，观察健康管理师模式对上述代谢指标的改善作用。2组患者通过治疗和管理，各项代谢指标（除高密度脂蛋白外）在出院后3个月时较住院时有明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组患者有健康管理师在其出院后1周、1个月、3个月时进行针对性的随访，及时解决患者在血糖管理中的问题，使患者的治疗和管理更加规范、有效。故与对照组患者相比，干预组患者的空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂（除高密度脂蛋白外）的改善作用更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；高密度脂蛋白在本研究中与对照组相比未呈现出明显的优势，这可能与样本量或干预时间短有关系，有待下一步更大样本量和更长时间的研究。

4.3 健康管理师对糖尿病患者进行管理，提高了患者对科室医疗护理服务满意度 在大力推广优质护理服务的今天，健康管理师工作模式深化了住院糖尿病患者的服务内涵，健康管理师作为糖尿病专科资深的护理人员，不仅能给予患者专业的健康指导，让患者在住院期间掌握糖尿病相关知识，做好出院准备，还能及时发现患者存在的问题，更重要的是解决患者的问题，改善患者的临床结局，在患者住院期间，通过与各方面的协调，满足患者的需求，处处体现人性化的护理服务。如患者对营养饭堂的饮食不习惯，导致进食过少，引起低血糖，健康管理师通过与营养饭堂的工作人员沟通，在不改变患者总热量的状况下配送了患者喜欢的食物，让患者按照所需的热量进食，保证患者血糖的稳定。胡超芬对住院患者实施全方位的护理服务，提高了患者对护理人员满意度[6]。科室设置健康管理师以来，患者对科室医疗护理服务的满意度由原来的84%上升到96%；健康管理师通过与医生的医护一体化查房，及时指导责任护士落实各项措施，减少患者的各种风险（包括低血糖），保证了患者的安全，医生对护理工作满意度也明显提高。

[1]杨 静,许俐文.健康管理师对糖尿病患者自护能力及疾病知识的影响[J].环球中医药,2015,12(8)：132.

[2]黄洁微,周佩如,许万萍．1例肥胖2型糖尿病患者的个性化健康管理实践[J]．齐鲁护理杂志,2014,20（23）：104-106.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2014.23.054.

[3]Ko S H,Song K H,Kim S R,et al.Long-term Effects of a Structured Intensive Diabetes Education Programmer(SIDEP)in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus-a 4-Year Followup Study[J].Diabetes Medicine,2007（24）：55-62.DOI：10.1111/j.1464-5491.2007.02013.x.

[4]许万萍,黄洁微,葛 果,等.个性化延续护理对2型糖尿病患者代谢指标的影响[J]．护士进修杂志,2015,30（19）：1751-1753.

[5]2UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive Blood Glucose Control with Sulphonylureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes(UKPDS33)[J]．Lancet,1998,352(131)：837-853.

[6]胡超芬.优质护理在人工关节置换患者中的应用效果分析[J].护士进修杂志,2014,29（2）：132-133.

[本文编辑：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.011

2017-05-19

广东省省级科技计划项目研究基金资助课题（2016 B010108008）

余艳梅 （1977-），女,广东化州人,本科学历,护师。

黄洁微（1972-），女，广东揭阳人，本科学历，糖尿病专科护士，副主任护师，护士长，E-mail：chgzhjw@sohu.com。