输卵管系膜囊肿伴扭转的MSCT表现

2017-12-01宋丽娜邱雯莉王中秋

中国中西医结合影像学杂志 2017年6期

关键词：系膜实性附件

段娜，陈晓，宋丽娜，邱雯莉，王中秋

（南京中医药大学附属医院放射科，江苏南京 210000）

输卵管系膜囊肿伴扭转的MSCT表现

段娜，陈晓，宋丽娜，邱雯莉，王中秋

（南京中医药大学附属医院放射科，江苏南京 210000）

目的：探讨输卵管系膜囊肿伴扭转的MSCT表现，提高对该病的诊断水平。方法：回顾性分析13例经手术病理证实为输卵管系膜囊肿伴扭转的临床及CT资料，并与病理结果进行对照。结果：13例均表现为盆腔囊实性肿块（包含增厚的输卵管及扭转的蒂），实性部分呈新月形或结节状偏于一侧，7例显示同侧正常卵巢。3例实性部分平扫呈较高密度（CT值＞50 HU）。6例增强扫描中2例实性部分无明显强化（＜10HU）。经手术及病理证实5例输卵管系膜囊肿扭转伴坏死；本组仅1例术前诊断准确，诊断准确率7.7%。结论输卵管系膜囊肿伴扭转表现为盆腔囊实性病灶（包含增厚的输卵管及扭转的蒂），实性部分平扫见出血、增强扫描无明显强化，提示扭转后组织继发缺血坏死。熟悉其CT表现可提高术前诊断准确率。

输卵管疾病；囊肿；扭转；体层摄影术，X线计算机

输卵管系膜囊肿起源于中肾管残余组织，多见于育龄期女性，约占附件区肿块的10%［1］。发生扭转后，由于静脉回流受阻继发动脉供血中断，常引起囊壁、扭转血管蒂缺血坏死，进一步发展可引起输卵管及卵巢坏死甚至腹膜炎，严重影响患者的生育功能。输卵管系膜囊肿伴扭转国内外报道较少，临床误诊率高。现回顾性分析2009年2月至2016年4月我院经手术病理证实并术前行CT检查的输卵管系膜囊肿扭转13例，探讨其CT表现并分析误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集13例，年龄14～66岁，平均（33±16）岁。急性腹痛4例，慢性进行性腹痛9例；恶心呕吐3例，发热2例，阴道少量流血1例；WBC计数升高（＞12×109/L）3例。CT检查与手术间隔时间 3～168 h，平均（64.1±60.2）h。 11 例行腹腔镜检查，其中8例行囊肿剥离术，3例行附件切除术；剖腹探查2例，均行附件切除术。

1.2 仪器与方法 13例均行CT平扫，6例加行增强扫描。使用Philips 16排及64排螺旋CT。扫描参数：120 kV，250～300mA，层厚 2～5mm，层距 2mm。距阵768×768，螺距2。增强扫描应用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂碘佛醇（300mgI/mL），剂量1.25mL/kg体质量，剂量75～85mL，注射流率3mL/s。分别于注射后35、75及120 s行动脉期、静脉期和延迟期图像采集，在后处理工作站行MPR。

1.3 图像分析由2位副主任医师对影像资料进行分析，并取得一致意见。观察病灶部位、大小、形态、实性部分的密度，同侧卵巢显示情况，子宫偏移，病灶周围脂肪间隙，盆腔积液，以及增强扫描后实性部分强化程度。

2 结果

2.1 CT表现本组13例中，左侧9例，右侧4例，均为单发盆腔附件区囊实性占位，直径5.3～20.0 cm，平均（10.5±3.7）cm。9例呈花蕾样改变（扭转侧囊肿边缘实性部分），4例呈双瘤样改变（扭转蒂及扭转的囊肿）（图1）。7例可见同侧卵巢（图2）；4例子宫向患侧移位。3例实性部分可见出血灶，CT值＞50HU（图1a）。增强扫描6例中2例无明显强化（＜10HU）（图2b，2c）。附件旁脂肪带模糊3例，盆腔积液3例。术前CT诊断附件囊肿10例，巧克力囊肿1例，浆液性囊腺瘤1例，输卵管系膜囊肿伴扭转1例。仅1例术前诊断正确率、准确率为7.7%。

2.2 手术病理结果 2例行剖腹探查附件切除术，3例行腹腔镜附件切除术，8例行腹腔镜囊肿剥离并扭转复位。术中观察：扭转角度 180°～1 440°，平均（678.5±459.8）°；9 例病灶表面呈紫红或紫褐色，4例色泽正常。病理结果为囊肿内衬纤毛柱状上皮、少量平滑肌组织，考虑输卵管系膜来源，其中5例伴出血坏死。

3 讨论

3.1 概况输卵管以下卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜。输卵管系膜囊肿又称卵巢冠囊肿、卵巢旁囊肿、阔韧带囊肿或输卵管旁囊肿，是一种良性非肿瘤性单纯囊肿，生长缓慢，罕见恶变［2］。Genadry等［3］将输卵管系膜囊肿分为副中肾管、中肾管和间皮来源3种类型，以副中肾管和间皮来源多见，来源于中肾管的囊肿体积较小，来源于副中肾管和间皮细胞化生的囊肿体积较大。

输卵管系膜菲薄、输卵管纤细，当系膜囊肿直径＞5 cm，易受重力影响发生扭转［4］，严重时可引起同侧输卵管和卵巢缺血坏死。本组均＞5 cm，与文献报道相符。扭转部位一般发生在输卵管系膜、输卵管峡部或卵巢固有韧带。扭转后因静脉管壁薄，缺乏收缩和弹性，首先引起静脉回流障碍引起囊肿淤血、体积增大，随病程进展动脉供血受阻而发生缺血坏死。扭转的结局与病灶血供有密切关系，本组5例行附件切除，与供血中断继发组织缺血坏死有关。

3.2 临床表现输卵管系膜囊肿通常发生在30～40岁女性，与此年龄段女性分泌抗苗勒氏管激素（AMH）能力较强有关。蒂扭转时可急性突发患侧下腹部疼痛，也可反复下腹隐痛并进行性加重，部分伴恶心、呕吐、发热等。本组与既往报道相比，急性发病少，症状较轻，原因可能是输卵管系膜囊肿较卵巢囊肿囊壁张力更低；输卵管系膜囊肿扭转很少累及卵巢悬韧带，血供很难被完全阻断，组织坏死程度不及卵巢扭转。本组8例（61.5%）术中证实仅系膜囊肿扭转而不伴组织坏死，行扭转复位+囊肿剥离，随访1年无复发。Ito等［5］研究认为附件扭转角度与组织坏死严重性相关，当扭转角度≥360°时易发生坏死。而方如旗等［6］认为，蒂扭转的淤血程度与扭转的松紧度及扭转时间有关，当扭转蒂长且松弛时，即使扭转多圈也不会出现供血障碍而发生坏死。本组1例扭转1 080°，术中病灶色泽正常，扭转复位后行囊肿剥离，随访恢复良好，笔者认为扭转的结局与扭转角度不成正比，但与扭转的松紧度及持续时间有关。

WBC计数是炎症反应的标记物，可在一定程度上反映扭转后炎性改变。本组3例（23.1%）WBC计数＞12×109/L，术中均行附件切除。但由于例数少，WBC计数在扭转后能否通过升高数值预测组织缺血坏死程度，尚需更多的研究验证。

3.3 MSCT特点输卵管系膜囊肿常表现为宫旁类圆形囊性低密度影，壁薄，边界清楚，典型呈抱球征，部分可上宽下窄呈腊肠样改变［7］。抱球征指子宫阔韧带前后叶被输卵管系膜囊肿撑开呈掌中抱球状，是输卵管系膜囊肿特征性表现。患侧正常卵巢的显示也有助于输卵管系膜囊肿的诊断。当系膜囊肿明显增大，邻近卵巢受压不易显示，MPR有助于显示同侧卵巢、囊肿及周围组织间的位置关系。

输卵管系膜囊肿发生扭转后，囊肿体积迅速增大，内部可出血而不均匀，边缘模糊，蒂偏于扭转侧，呈新月形或瘤状软组织影。新月征指在抱球征基础上蒂扭转处局部软组织影增厚呈新月状。双瘤征指囊肿和扭转后增大迂曲的蒂呈双瘤样改变。平扫实性部分CT值＞50HU，提示扭转蒂出血，此征象在判断扭转后组织坏死中有重要诊断价值［5，8］。本组3例平扫实性成分CT值＞50 HU，术中证实组织坏死行附件切除术。

子宫移向患侧是附件扭转的间接征象，本组4例子宫移向患侧，6例移向健侧，3例位置无偏移，与报道［5，8］不符，可能有以下原因：当扭转的囊肿体积较大，对子宫的推挤拮抗了扭转对子宫的牵拉；扭转的松紧也影响子宫的移位；子宫在盆腔初始位置也可能偏于一侧，与固定子宫的韧带松弛或发育异常有关。故子宫偏移并不能作为诊断附件扭转重要的依据。附件扭转可出现盆腔积液，若出现血性盆腔积液则表示病情危重，血性积液多来自于组织坏死后的渗血或破裂出血，本组未出现血性积液，术后恢复良好。

增强扫描病灶强化程度可反映扭转缺血的程度，无强化提示扭转后动脉血供中断，强化提示扭转后血供未完全中断，解除扭转后有望完全恢复［9］。本组6例行增强扫描，2例无明显强化，扭转复位后血供未能恢复，予手术切除；4例强化者行腹腔镜囊肿剥离，术后1年无复发。笔者认为，强化程度在辅助诊断附件扭转有无缺血坏死时有一定意义，可在术前预测组织的缺血和坏死。

3.4 鉴别诊断输卵管系膜囊肿伴扭转需与以下疾病鉴别：①卵巢囊肿扭转，常累及含卵巢动静脉出入的卵巢悬韧带，血供易被阻断，病情急，程度重，CT表现为盆腔境界不清的圆或椭圆形囊实性肿物，扭转蒂及病灶内可见出血，盆腔可出现血性积液，同侧正常卵巢不能显示。②输卵管积液，多有慢性下腹疼痛史，月经量多及不规则阴道流血，可有继发性不孕。CT表现为子宫旁单侧或双侧腊肠状、烧瓶状或束腰状囊性包块，囊壁欠光整，部分囊内可见不完全分隔，有时可显示同侧卵巢。③卵巢子宫内膜异位囊肿，与月经周期有关，可有继发性痛经、慢性盆腔痛，不孕、月经异常等。CT多表现为圆形、椭圆形稍混杂密度，单发或多发，囊壁厚且不规整，囊内密度因出血时期不同而呈混杂密度，可见分层；常与子宫粘连、分界不清。④卵巢囊腺瘤，体积小时无明显症状，肿瘤增大后可出现压迫症状，如下腹胀痛、尿频等。CT检查示盆腔多房囊性占位性病变，囊壁光滑，境界清晰，同侧正常卵巢不能显示，增强扫描囊壁和分隔轻度强化［10-11］。输卵管系膜囊肿扭转多为单囊，内若有分隔也多为不完全分隔。

3.5 误诊分析本组术前12例误诊，仅1例（7.7%）诊断正确，原因可能有：①输卵管系膜囊肿扭转发病率低，影像医师对其认识不足，发现盆腔囊实性病灶，更倾向于卵巢来源，易误诊为卵巢囊肿或囊腺瘤。②输卵管系膜囊肿急性发病一般仅行CT平扫，影像信息不全。③扭转后增大的输卵管系膜囊肿常压迫同侧卵巢而致卵巢不易显示，而同侧正常卵巢是定位输卵管系膜囊肿重要的依据［12］。本研究早期扫描层面较厚，行MPR时图像模糊，对扭转蒂及同侧卵巢显示不清晰；早期增强扫描也欠规范，6例增强扫描中4例仅有动脉期，影像信息不全，对资料和图像分析造成一定障碍。

总之，子宫旁囊实性病灶，实性部分偏于一侧呈新月状或瘤状，增强扫描实性部分强化不明显，同侧正常卵巢显示，是输卵管系膜囊肿伴扭转重要的CT征象。征象不典型时需仔细询问病史，结合MPR多方位重建观察扭转蒂和邻近结构的位置关系，以提高诊断准确率，减少因病情延误造成的不良后果。

图1 女，49岁，右下腹痛6 h并持续性加重，伴恶心呕吐；腹腔镜右附件切除，手术病理证实右卵巢冠囊肿伴扭转720° 图1a 扭转蒂和卵巢分界不清图1b 扭转蒂和囊肿呈典型双瘤征；平扫扭转蒂处出血（CT值＞50HU）图1c MPR矢状位显示扭转蒂和囊肿；子宫位于病灶后下方

图2 女，18岁，左下腹痛阵发性疼痛20 d，手术病理证实为左侧输卵管系膜囊肿伴扭转1 440° 图2a CT平扫示盆腔囊实性肿块，实性部分偏于扭转左侧（长箭）；后方同侧卵巢显示（三角）图2b，2c 增强扫描动脉期、静脉期实性部分无明显强化

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10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.032