常建东，郭争捷，陈小燕，张艳平，许梅娜

（福建省厦门市中医院超声科，福建 厦门 361009）

声触诊组织量化技术对慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者肝纤维化分级的阈值研究

常建东，郭争捷，陈小燕，张艳平，许梅娜

（福建省厦门市中医院超声科，福建 厦门 361009）

目的：探讨利用声触诊组织量化技术（VTQ）测定乙型肝炎（简称乙肝）合并脂肪肝患者各级纤维化剪切波速度的阈值。方法：测定311例慢性乙肝合并脂肪肝患者（肝病组）和100例健康人（对照组）的剪切波速度值，肝病组均经肝穿刺活检，并行病理肝纤维化分级及脂肪肝含量诊断，对不同肝纤维化分级及健康人群剪切波速度值进行对比分析。结果：对照组与肝纤维化分级S0组间剪切波速度值均值差异无统计学意义（P=0.87），肝病组间剪切波速度值均值两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 当 VTQ 阈值分别为 1.16、1.42、1.51、1.92m/s时，诊断肝纤维化≥S1、≥S2、≥S3、≥S4准确性、敏感度、特异度分别为 87.2%、82.9%、85.7%；82.7%、76.0%、75.7%；90.5%、81.0%、81.0%；99.1%、93.0%、99.0%。结论剪切波速度测值评估乙肝合并脂肪肝患者肝纤维化分级有较高准确性、敏感度、特异度。

超声检查；弹性成像技术；声触诊组织量化；肝炎，乙型；脂肪肝；肝硬化

乙型肝炎（简称乙肝）病毒感染导致肝炎、严重时导致肝纤维化及肝硬化。脂肪肝是各种原因引起肝细胞内脂肪蓄积过多、脂质储存量达到肝湿重的5%以上，或在显微镜下肝组织切片每单位面积可见30%以上肝细胞内有脂滴时的一种疾病。乙肝及脂肪肝患者均可导致肝纤维化、肝硬化的发生，肝纤维化甚至早期肝硬化经过合理治疗，纤维化程度有望逆转［1］，因此慢性乙肝合并脂肪肝患者肝纤维化的诊断尤为重要。声触诊组织量化技术（virtual touch quantification，VTQ）是通过测定肝脏硬度从而间接诊断肝纤维化的方法。本研究探讨利用该技术测定乙肝合并脂肪肝患者各级肝纤维化的剪切波速度阈值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年11月至2016年12月我院行超声检查、并经肝穿活检病理诊断的脂肪肝311例（肝病组），男269例，女42例；年龄9～68岁，平均（35.48±9.94）岁；脂肪肝程度5%～80%（依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围）。对照组选择健康人100例，男60例，女40例；年龄20～51岁，平均（35.0±11.0）岁；均无肝病史及饮酒史，超声未诊断为脂肪肝，肝功能正常。

1.2 仪器与方法 使用Siemens S2000超声设备，探头频率 4.5～2.0MHz。利用VTQ技术测量肝脏剪切波速度，测量部位选择肝右叶拟穿刺部位，测量区域不包含肝内管状结构（血管及胆管），测量位置距离皮肤深度5 cm以内，取样线方向尽量垂直肝包膜，嘱患者屏住呼吸，同一位置测量3次，取平均值。VTQ检查完成后，立即进行消毒、铺巾、麻醉、穿刺活检，使VTQ测量部位与穿刺部位吻合性更高。

肝脏穿刺活检应用16G巴德一次性穿刺活检针。肝组织取出后使用福尔马林溶液固定，进行肝纤维化诊断及脂肪含量诊断。根据2000年病毒性肝炎防治方案标准［2］进行肝纤维化病理分级，共分为S0～S4级。S0：无纤维化；S1：包括管区、汇管区周围纤维化和局限窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕；S2：纤维间隔，即桥接纤维化；S3：大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱；S4：早期肝硬化，假小叶形成。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行分析。对照组与肝病组S0级剪切波速度均值比较行独立样本t检验；肝病组各组间剪切波速度均值比较采用方差分析；根据约登指数确定各组间的阈值；采用ROC曲线分析乙肝合并脂肪变性各组间诊断的准确性、敏感度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组及肝病各组例数、剪切波速度均值及标准差见表1。

表1 剪切波速度均值及标准差（v/m·s-1）

表2 肝病组剪切波速度均值Tamhane法两两多重比较（v/m·s-1）

表3 诊断各级肝纤维化的剪切波速度阈值、敏感度、特异度及准确性

对照组与肝病组S0级剪切波速度均值比较性差异无统计学意义（P=0.87）。肝病各组间剪切波速度均值采用单因素方差分析，首先行方差齐性检验（F=78.596，P=0.000），方差不齐，采用非参数检验Tamhane法行各组间两两比较（表2），差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

将VTQ诊断各级肝纤维化的诊断效能行ROC曲线分析，结果见表3。

3 讨论

各种不同病因的慢性肝脏疾病，如不能及时诊断与治疗，可发展成为肝纤维化甚至肝硬化。肝纤维化的形成，主要是由于肝星状细胞（亦称贮脂细胞）激活，细胞外间质成分生成过多，降解相对不足，在肝内大量沉积所致［2］。早期诊断和评估肝纤维化程度对慢性肝病的防治具有非常重要的意义。

3.1 肝纤维化的诊断 肝纤维化的诊断主要靠病理组织学活检，但由于肝活检具有创伤性，患者不易接受，限制了其临床应用。VTQ技术具有操作简单、无创伤性、重复性强、准确率高等特点，可作为诊断肝纤维化的新方法。

VTQ是指通过探头将脉冲波发射到组织或器官内的指定位置，使目标组织局部产生微小形变，应用探测技术检测组织形变而产生的横向剪切波传导速度，传导速度即可反映出被测组织的软硬度。VTQ图像清晰，可避免测量到肝内血管、胆管等组织，且可行多点、多次测量。多数学者［3-5］提出VTQ诊断乙肝患者肝纤维化程度具有很高的价值。孙德胜等［3］认为肝脏剪切波速度是判断慢性肝病肝脏纤维化程度及分级的可靠指标；朱先存等［4］认为VTQ技术对评估肝纤维化程度有重要价值；郭争捷等［5］利用VTQ技术获得了单纯乙肝各级肝纤维化的剪切波速度阈值。而乙肝合并脂肪肝患者由于肝细胞中脂肪含量的增多，可能其肝脏的剪切波速度值与单纯乙肝患者存在差异。Lupsor等［6］对324例丙型肝炎病毒患者肝脏硬度的单变量回归分析显示：肝脏纤维化、肝细胞脂肪变性、肝脏坏死性炎症为影响肝脏硬度的前3位因素，其中肝纤维化对硬度的影响占绝对主导地位。可见，肝细胞脂肪变性对硬度影响较小。本文仅研究乙肝合并脂肪肝患者各级肝纤维化剪切波速度阈值。

3.2 剪切波速度测值与肝脏硬度的相关性 本研究对照组与肝病组S0剪切波速度测值比较，差异无统计学意义（P=0.87），肝病组间两两多重比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。可见，剪切波速度测值可准确评价各级肝纤维化。ROC曲线分析表明，当剪切波速度阈值分别为 1.16、1.42、1.51、1.92m/s时，诊断肝纤维化≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的准确性、敏感度、特异度分别为：87.2%、82.9%、85.7%；82.7%、76.0%、75.7%；90.5%、81.0%、81.0%；99.1%、93.0%、99.0%。 由此可见，利用VTQ测定肝脏剪切波速度值，可较准确评估乙肝合并脂肪肝患者的肝脏硬度。Castera等［7］研究结果表明，脂肪肝程度愈重，剪切波速度值越大。孟洁等［8］认为剪切波速度值在轻、中、重度脂肪肝各亚组间差异有统计学意义（P＜0.05），且随着脂肪肝程度的加重，剪切波速度值逐渐增加。陈飞等［9］认为随着脂肪肝程度的加重，剪切波速度值随之升高。随着肝脏脂肪变性程度的加重，肝细胞中的脂滴数量逐渐增多，肝细胞肿胀增大，肝脏体积增大、包膜张力增加、质地变硬、弹性值增加。而吴燕等［10］利用VTQ技术对139例脂肪肝患者及70例健康人比较，两者剪切波速度值差异无统计学意义（P=0.25）。郝美娜等［11］研究发现，脂肪肝组的剪切波速度低于正常组（P=0.02），认为大量脂肪细胞占据了肝细胞间的很大空间，使组织的密度降低，肝组织变软，从而使脂肪肝剪切波速度值降低；此观点尚需进一步研究，因为肝脏脂肪变性发生于肝细胞内，形成脂肪空泡，多个空泡可融合成脂囊，但是否形成脂肪细胞尚未见文献报道。由此可见，脂肪肝对剪切波速度的影响目前还存在争议，需进一步行大样本研究。

本研究仅对乙肝合并脂肪肝患者利用剪切波速度测值进行各级纤维化阈值分析，并未讨论单纯乙肝患者与乙肝合并脂肪肝患者各级纤维化剪切波速度测值的统计学差异，将进一步研究分析。

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VTQ threshold study of shear wave velocity for hepatic fibrosis at all levels in patients of chronic hepatitis B w ith fatty liver

CHANG Jiandong，GUO Zhengjie，CHEN Xiaoyan，ZHANG Yanping，XU Meina.
Department of Ultrasound，Xiamen Hospital of TCM，Xiamen，361009，China.

Objective：To determine the threshold value of shear wave velocity for all levels of fibrosis in patients of hepatitis B with fatty liver by virtual touch quantification （VTQ）.Methods311 cases of chronic hepatitis B with fatty liver and 100 healthy people were examined to get the shear wave velocity （VTQ value）.All cases had accepted liver biopsy，got the classification of liver fibrosis and the diagnosis of fatty content.All cases were divided into group S0，S1，S2，S3and S4based on grading of liver fibrosis and the control group （100 healthy cases），and their VTQ values were comparatively analyzed.ResultsMultiple comparisons showed that the differences between any two staging groups of the chronic hepatitis B were statistically significant（all P＜0.05），except the control group and S0（P=0.55）.The VTQ threshold of 1.16，1.42，1.51 and 1.92m/s provided high accuracy，sensitivity and specificity in classification of group S1，S2，S3and S4.Conclusions：The VTQ value of elastosonography can be a method for grading of liver fibrosis in patients of hepatitis B with fatty liver.

Ultrasonography；Elasticity imaging technique；Virtual touch quantification；Hepatitis B；Fatty liver；Liver cirrhosis

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.013

厦门市科技局资助项目（3502Z20154054）。

常建东，E-mail：402367326@qq.com。

2017-06-21）