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老年综合评估在老年病人出院后生存状况评价中的应用

王洁，莫永珍，褚静，李咏阳，沈晓星

[目的]观察老年住院病人出院18个月后老年综合评估结果的变化。[方法]选择江苏省老年医院住院的老年病人49例为研究对象,采用问卷调查的方法,在老年病人入院24 h内进行基线老年综合评估,包括认知功能、抑郁、压疮、跌倒、日常生活能力、营养及疼痛7个方面。出院18个月后进行复评,比较两次评估结果的变化。[结果]出院18个月后老年病人简易智能评估量表(MMSE)得分下降，跌倒发生风险评分增加，Logistic回归分析结果显示，老年住院病人MMSE评分每减少1分,死亡的发生风险增加10.9%。[结论]出院18个月后,老年住院病人的认知功能下降,跌倒风险增加,且认知功能与病人18个月生存情况有关,在临床实践中应重视对老年病人认知功能及跌倒风险的评估、干预及监测。

老年综合评估;老年人;认知功能;跌倒;日常生活能力;生存状况；简易智能评估量表

目前,中国正在进入老龄化社会,老龄人口约1.78亿,占总人口的13.26%[1]。老年人健康情况复杂,常并发多种疾病和潜在功能缺陷,之前以单一病种为评估重点的评估方法已无法完全满足老年医疗护理服务的需求。因此,英国学者Marjory Warren于1946年提出老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA),即对老年病人的疾病、体能、认知、心理、社会和经济等多层面进行全面评估。老年综合评估在国外已被广泛应用于检测老年人健康功能水平[2],在提高诊断率,完善治疗,改善预后,提高生活质量方面受到肯定,已成为近年来国内外老年医学的研究重点[3]。本研究通过随访观察老年住院病人出院18个月后老年综合评估结果变化并评价其对老年病人出院后认知功能变化及疾病与死亡风险的预测作用,旨在为新形势下的老年医疗护理服务提供理论依据和参考指标。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年7月—8月在江苏省老年医院住院的老年病人49例为研究对象，其中男23例,女26例；年龄66岁～90岁(78.14岁±1.41岁)。纳入标准：①知情同意；②年龄大于60岁。排除标准：①疾病末期,预期寿命≤6个月；②沟通障碍；③病人处于疾病急性期。

1.2 方法

1.2.1 调查工具与方法 采用问卷调查的方法,在老年病人入院24 h内进行基线老年综合评估,出院18个月后进行复评,观察出院后病人的自然转归情况。

1.2.1.1 简易智能评估量表(Mini Mental State Examination,MMSE)[4]也称简易精神状态检查,用于认知功能的评估,包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆力(3分)和语言能力(9分)5个维度,共30个条目。总分为0分～30分,正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲组(未受教育)17分；小学组(受教育年限≤6年)20分；中学及以上组(受教育年限>6年)24分,低于分界值则为有认知功能缺陷。

1.2.1.2 简化的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)[5]用于老年抑郁的筛查,主要了解受调查者过去1周内的情况。简化的GDS包括5个条目：“您对生活基本上满意吗？”“您是否常感到厌烦？”“您是否常常感到无论做什么事都没用？”“您是否比较喜欢待在家里,而不喜欢外出和做新的事？”“您是否觉得您现在活得很没有价值？”。回答“是”计1分,“否”计0分,第1个条目反向计分。量表共5分,2分以下为正常,≥2分则为抑郁。

1.2.1.3 Braden简化量表[6]用于评估压疮的发生风险,包括感觉、潮湿、活动方式(身体活动程度)、营养、摩擦、剪切力及活动能力6个部分,总分为0分～23分，15分～18分为低危，13分～14分为中危，10分～12分为高危，≤9分为非常危险。分数越低,压疮的发生风险越高。

1.2.1.4 跌倒风险评估工具(Fall Risk Assessment,FRA)[7]评估受试对象跌倒风险的高低。FRA包括运动、跌倒史、精神不稳定状态、自控能力、感觉障碍、用药史、睡眠状况及相关病史8个部分。总分为各部分评分之和,1分～2分为低危，3分～9分为中危，10分及以上为高危。分数越高,跌倒发生风险越高。

1.2.1.5 Bathel指数[5]用于评价日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL),包括进食、沐浴、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯10项内容。每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为0分、5分、10分、15分,总分为100分，<20分为生活完全依赖，20分～39分为生活需要很大协助，40分～60分为生活需要协助，>60分为生活基本自理。得分越高,独立性越好,依赖性越小,日常生活能力越好。

1.2.1.6 营养风险筛查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[5]是一个营养筛查工具,包括4方面评估内容：人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。总评分为营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分3部分之和。若受试对象70岁以上则总分再加1分。总分≥3分提示存在营养不良风险。

1.2.1.7 视觉模拟疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]使用1条长10 cm的游动尺,上面标有10个刻度,两端分别为“0”和“10”,“0”表示无痛,“10”代表难以忍受的最剧烈的疼痛。病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,评估者根据病人标出的位置为其评出分数。1分～3分为轻度疼痛，4分～6分为中度疼痛，7分～10分为重度疼痛。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 老年住院病人年龄75岁～85岁34例；高中及以上学历30例；已婚且未丧偶41例；月收入3 000元以上37例；公费医疗38例；吸烟11例，饮酒者9例；高血压28例，白内障26例,脑中风20例，前列腺疾病18例，糖尿病17例，骨质疏松16例，肺部疾病8例，贫血8例，冠心病8例，有过骨折7例，帕金森病2例。

2.2 老年综合评估基线结果 26.5%的老年住院病人存在认知功能缺陷,16.3%有老年抑郁情形,36.7%存在营养不良风险,95.9%有跌倒发生的中高危风险,16.3%存在日常生活活动能力障碍,22.4%有中重度疼痛，见表1。

表1老年住院病人老年综合评估情况(n=49)

项目例数(%)MMSE量表 认知功能缺陷13(26.5) 认知功能正常36(73.5)老年抑郁8(16.3)压疮发生风险 低危48(98.0) 中危1(2.0) 高危0(0.0) 非常危险0(0.0)跌倒发生风险 低危2(4.1) 中危25(51.0) 高危22(44.9)日常活动能力 生活完全依赖1(2.0) 生活需要很大协助3(6.1) 生活需要协助4(8.2) 生活基本自理41(83.7)存在营养不良风险18(36.7)疼痛 轻度38(77.6) 中度6(12.2) 重度5(10.2)

2.3 出院前后老年综合评估情况(见表2)

表2 出院前后老年综合评估情况 (n=49) 分

2.4 出院18个月后老年综合评估各组分的变化情况 与基线相比,18个月后,老年综合评估各组分变差的比例从高到低分别为跌倒(49.0%)、认知(46.9%)、ADL(42.9%)、疼痛(30.6%)、抑郁(22.4%)、压疮(22.4%)和营养(16.3%)。

2.5 Logistic回归分析结果 以是否死亡为应变量,校正年龄、性别、教育程度、婚姻状况、医疗费用类型、是否吸烟、是否饮酒、是否脑中风、是否高血压、是否冠心病、是否肺部疾病、是否前列腺疾病、是否骨质疏松、是否骨折、是否贫血、是否糖尿病、是否帕金森、是否白内障、是否癌症后、是否多重用药,分别以MMSE评分、抑郁评分、跌倒评分、压疮评分、ADL评分、营养评分及疼痛评分为自变量进行Logistic回归分析,结果发现,认知功能与老年住院病人18个月后的死亡发生有关,与抑郁评分、跌倒评分、压疮评分、ADL评分、营养评分及疼痛评分无关。方程为：死亡=-0.109×MMSE评分+0.633,OR=0.897，95%CI为(0.826，0.973),即老年住院病人MMSE评分每减少1分,死亡的发生风险增加10.9%。

3 讨论

老年综合评估是一种多维评价老年人健康功能的方法,包括躯体、精神健康、社会经济状态、心理健康及生存环境等。通过老年综合评估,临床工作者能较早发现老年病人的潜在功能缺陷,如视力障碍、排便及睡眠问题、认知功能障碍、抑郁及营养不良等。本研究运用老年综合评估对49例病人出院18个月后的自然转归情况进行观察发现，随年龄增加,老年病人认知功能下降,跌倒发生风险增加,提示临床上有必要重视老年人认知功能及跌倒发生风险的评估,并根据结果进行针对性干预,降低由此可能带来的不良后果。本研究结果还发现,出院18个月后认知、跌倒及ADL下降比例最高,应给予特别关注。Dubruille等[9]以107例健康状况良好的老年血液肿瘤病人为研究对象,探讨了老年综合评估各组分对肿瘤病人1年生存率的预测价值,指出认知功能状态可预测肿瘤病人1年生存率。波兰有研究指出,认知功能水平是100岁及以上老年人的死亡预测因子[10]。有学者对都江堰地区436名90岁及以上老年人随访49个月,发现认知功能障碍是90岁及以上老年人死亡的一个预测因子[11]。本研究对象年龄为66岁～90岁,从不同的年龄层次探讨了认知功能与老年人死亡的关系,发现认知功能下降或可增加老年病人死亡风险。可能因为：①认知功能能够较敏感地反映健康水平,可间接影响生存情况。②认知障碍的老年人不能及时发现自己的健康问题,使疾病得不到及时诊治。同时,由于认知功能异常,在遵医治疗上也易出现问题,如药物漏服,不能遵医饮食及运动等。③认知功能异常常提示大脑功能改变,而大脑掌管着人体生理机能的调控,大脑功能的细微变化即可造成神经递质、神经激素及激素的分泌及功能受损,使机体功能下降,最终影响生存时间。提示在临床实践工作中,无论是医生还是护士都应重视老年病人认知功能的评估,尽早发现认知功能异常,通过团队协作改善病人认知功能,以期降低死亡发生风险。

老年综合评估是一种多维度评估方法,包括老年人的生理、心理及社会等维度，随年龄增加老年病人跌倒发生风险增加,认知功能下降,且认知功能下降可预测老人死亡。提示有必要在临床应用老年综合评估,特别是对老年人认知功能的评估、干预及监测。

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2016-11-02;

2017-08-21)

(本文编辑 苏琳)

Applicationofelderlycomprehensiveassessmentinevaluationofsurvivalstatusofelderlypatientsafterdischarge

WangJie,MoYongzhen,ChuJing,etal

(Jiangsu Province Official Hospital,Jiangsu 210024 China)

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.021

1009-6493(2017)33-4254-03

江苏省干部保健科研课题，编号：BJ13017。

王洁,主管护师，硕士研究生，单位：210024，江苏省省级机关医院；莫永珍(通讯作者)、褚静、李咏阳、沈晓星单位：210024，江苏省省级机关医院。

信息王洁，莫永珍，褚静，等.老年综合评估在老年病人出院后生存状况评价中的应用[J].护理研究，2017，31(33)：4254-4256.