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家庭亲密度和适应性、心理韧性对脑卒中病人自我效能感的影响

叶日春，朱乐英，彭雪密，许钦玲

[目的]探讨家庭亲密度和适应性、心理韧性对脑卒中病人自我效能感的影响,并分析其具体作用路径。[方法]应用家庭亲密度和适应性量表、中文版心理韧性量表以及一般自我效能感量表对173例住院治疗的脑卒中病人进行调查。[结果]脑卒中病人的自我效能感得分为(29.73±5.17)分,其中122例(70.5%)得分在中等及低水平；Pearson相关分析结果显示,自我效能感与家庭亲密度和适应性以及心理韧性各维度得分呈正相关(P<0.05)；回归分析结果显示,家庭亲密度、家庭适应性、坚韧、力量和乐观均进入以自我效能感为应变量的回归模型(P<0.05),共可解释53.1%的方差变异量；进一步路径分析可知,家庭亲密度和适应性对自我效能感既有直接影响又有间接影响,坚韧、力量和乐观对自我效能感具有直接影响。[结论]住院脑卒中病人的自我效能感水平相对较差,家庭亲密度和适应性以及心理韧性水平是影响自我效能感的重要因素。

脑卒中；自我效能感；家庭亲密度;适应性；心理韧性；影响因素

脑卒中是指由于脑出血或者脑梗死所引起的急性脑循环功能障碍,随着生活方式的改变以及居住环境的变化,脑卒中的发病率呈现逐年增长态势,据相关流行病学研究统计指出,我国在2008年发生脑卒中的病人约为200万人,预计在2020年发病人数将会剧增至370万人[1]。此外,脑卒中造成的神经功能损伤恢复难度较大,病人在发病过程中可同时出现吞咽困难、失语和肢体偏瘫等临床并发症,严重影响病人的正常生活和生命质量,给病人家庭及社会带来沉重的经济及照顾压力[2]。自我效能感是指个体为达成理想和目标以及应对困难逆境时的能力和信念,相关研究指出,提高病人的自我效能感有利于提高其治疗依从性和疾病的自我管理能力,对于提升其疾病康复治疗效果具有积极的促进作用[3]。既往研究表明,家庭亲密度和适应性以及心理韧性均为自我效能感的影响因素[4-5],但其具体内在作用路径尚不明确。本研究拟通过应用回归分析结合路径分析的方法,找出脑卒中住院病人家庭亲密度和适应性以及心理韧性对自我效能感的影响作用路径,为临床对脑卒中病人制定提升自我效能感的护理措施提供有效依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量的确立 根据调查类研究的样本计算公式可知,调查最小样本量为调查量表条目数的5倍～10倍,其中家庭亲密度和适应性量表为本研究中条目数最多的调查问卷,共30个条目,则最小样本量应为150例,考虑到调查问卷的合格率应在90%以上及我院的实际脑卒中住院人数,最终将纳入样本数定为180例。

1.1.2 选择标准 选择2016年1月—2016年7月在我院住院治疗的脑卒中病人作为调查对象,纳入标准如下:①临床表现符合脑卒中,且经头颅MRI或CT确诊[6]；②年龄18岁以上；③病人病情稳定,且具有良好的认知功能；④已签署知情同意书。排除标准:①合并其他严重并发症如肝肾功能不全、呼吸衰竭、心肌梗死和心脏衰竭等；②合并认知功能障碍或者既往有精神病史；③近期参与类似调查研究的病人。

1.2 调查方法 实施前向医院伦理管理委员会申报并获得批准,由研究者本人对脑卒中病人采用一对一访谈的方式实施调查。本调查共发放问卷180份,回收有效问卷173份,有效回收率为96.1%。

1.3 调查工具

1.3.1 脑卒中病人一般资料调查表 由研究者自行设计,包括病人的一般人口学资料，如性别、年龄、文化程度等,以及病人治疗的相关情况，如卒中类型及合并症等。

1.3.2 一般自我效能感量表 该量表主要用于评价个体的心理乐观程度及解决自我生活要求的能力,共10个条目，采用Likert 4级评分法，总分10分～40分,得分越高则病人的自我效能感水平越高。24分以下为低水平的自我效能感,24分～31分为中等水平的自我效能感,31分以上为高水平的自我效能感；既往研究表明,该量表的克伦巴赫α系数为0.87,重测信度为0.83,信效度较好[7]。

1.3.3 家庭亲密度和适应性量表 包括亲密度(16个条目)和适应性(14个条目)两个维度，共30个条目,其中亲密度指的是个体与家庭成员间的情感深度,适应性是指家庭系统在个体发生应激改变时所作出的改变和调整程度,采用Likert 5级(1分～5分)评分法,得分越高表明个体的家庭亲密度和适应性越好,该量表已在多种急慢性疾病病人群体中应用并经证实具有较好的信度和效度,既往研究的内部一致性克伦巴赫α系数在0.68～0.85[8]。

1.3.4 心理韧性量表 包含坚韧(13个条目)、力量(8个条目)和乐观(4个条目)3个维度，共25个条目,量表采用Likert 5级(0分～4分)评分法,评分越好,则表明个体的心理韧性水平越高。既往的研究证实该量表的克伦巴赫α系数为0.91,信效度均较好[9]。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 173例病人中，男91例，女82例；年龄33岁～72岁(58.41岁±7.37岁)；常住地:农村58例，城镇53例，城市62例；学历:高中及以下79例，专科66例，本科及以上28例；医疗费用支付方式:医疗保险141例，自费9例，公费23例；家庭平均月收入情况:3 000元以下37例，3 000元～6 000元89例，6 000元以上47例；卒中类型:脑梗死159例，脑出血14例；并发症情况:有并发症者49例，无并发症者124例。

2.2 脑卒中病人自我效能感、家庭亲密度和适应性以及心理韧性得分情况 本组脑卒中病人的自我效能感得分为(29.73±5.17)分,条目均分为(2.97±1.03)分,与国内常模[7](28.64分±5.21分)比较差异无统计学意义(t=1.024,P>0.05)；其中51例(29.5%)为高水平的自我效能感,83例(48.0%)为中等水平的自我效能感,39例(22.5%)为低水平的自我效能感。在家庭亲密度和适应性以及心理韧性得分方面,家庭亲密度得分明显高于常模组[8](P<0.05),力量维度得分明显低于常模组[9](P<0.01),见表1、见表2。

表1 脑卒中病人家庭亲密度和适应性得分及与常模的比较 分

表2 脑卒中病人心理韧性得分与常模的比较 分

2.3 脑卒中病人自我效能感与家庭亲密度和适应性以及心理韧性的相关性分析 将脑卒中病人自我效能感得分与家庭亲密度和适应性以及心理韧性各维度得分进行Pearson相关性分析,结果见表3。

表3脑卒中病人自我效能感与家庭亲密度和适应性以及心理韧性各维度的相关性分析(n=173)

项目r值P家庭亲密度0.382<0.01家庭适应性0.359<0.01坚韧 0.228<0.05力量 0.264<0.05乐观 0.468<0.01

2.4 脑卒中病人家庭亲密度和适应性以及心理韧性对自我效能感影响的多元回归分析 将自我效能感得分作为应变量,以家庭亲密度和适应性以及心理韧性各维度的得分作为自变量纳入多元逐步回归分析,结果显示,家庭亲密度、家庭适应性、坚韧、力量和乐观均可纳入回归方程模型(P<0.05),共可解释53.1%的方差变异量,见表4。

表4 脑卒中病人家庭亲密度和适应性以及心理韧性各维度对自我效能感影响的多元回归分析

2.5 脑卒中病人家庭亲密度和适应性以及心理韧性对自我效能感的影响路径 依据既往文献及上述统计结果拟定初步路径模型,家庭亲密度、家庭适应性、坚韧、力量、乐观和自我效能感得分纳入模型。然后通过AMOS软件对数据进行拟合分析,结果显示:χ2/df=1.56(<3.0),适配度指数(GFI)=0.972(>0.9),近似误差均方根(RMSEA)=0.019(<0.05),调整后适配指数(AGFI)=0.992(>0.9),规准适配指数(NFI)=0.973(>0.9), 比较适配指数(CFI)=0.957(>0.9),非规准适配指数(TLI)=0.993(>0.9),增量适配指数(IFI)=0.943(>0.9),表明模型的拟合度较好。根据模型拟合结果可知,家庭亲密度和适应性对自我效能感既有直接影响又有间接影响,坚韧、力量和乐观对自我效能感具有直接影响,结果见表5和图1。图1中e1～e6为误差项,所示数字为路径系数,均有统计学意义(P<0.05)。

表5 脑卒中病人家庭亲密度和适应性以及心理韧性各维度对自我效能感的影响路径分析

图1 脑卒中病人自我效能感影响因素的路径图

3 讨论

3.1 脑卒中病人自我效能感、家庭亲密度和适应性以及心理韧性的现状分析 脑卒中是一种具有较高致死率及致残率的难治性疾病,严重危害病人的生命健康[10]。本研究结果显示：脑卒中病人的自我效能感得分为(29.73±5.17)分,其中122例(70.5%)的自我效能得分在中等水平及以下,表明大多数脑卒中病人在发病后普遍缺乏对疾病的有效应对能力及功能康复自信心。分析原因如下:发生脑卒中后病人的肢体运动功能及生活自理能力明显下降,不能正常参加工作且不得不依赖他人的照顾来完成普通的生活行为,从而容易产生愧疚心理[11],同时病人可能因为担心自己成为家庭和社会的负担而缺乏自信并出现焦虑等负性心理,从而导致自我效能感明显下降。此外,通过比较还发现,脑卒中病人的家庭亲密度明显高于常模组,这可能与病人在发生脑卒中后,家人多以病人为关注焦点,给予更多的生活照顾及感情支持[12],所以其亲密度水平较高。同时由于脑卒中好发于中老年病人群体,病人的身体机能及疾病恢复能力均明显下降,而且病人对疾病的认知水平相对较低,病人缺乏脑卒中所带来压力的有效解决方法[13],故而病人心理韧性量表的力量维度得分明显低于常模组(P<0.01),提示病人不能独立、有效应对疾病及其相关的不良反应,临床医护人员应该加强对脑卒中病人的关注程度，适时提供必要的医疗及护理支持。

3.2 脑卒中病人家庭亲密度和适应性以及心理韧性对自我效能感的影响路径分析

3.2.1 家庭亲密度和适应性对自我效能感具有直接效应和间接效应 本研究结果显示：脑卒中病人的自我效能感与家庭亲密度及适应性呈正相关(P<0.01),即家庭亲密度和适应性水平越高,则病人的自我效能感也越高；回归分析结果表明家庭亲密度和适应性均可纳入自我效能感的回归方程，进一步通过路径分析可知,家庭亲密度和适应性对自我效能感的影响效应达到0.833和0.869,两者不仅对自我效能感具有直接的促进作用,还可以通过影响病人的心理韧性而间接影响自我效能感。家庭不仅是个体赖以生存和成长的生活空间,也是个体获得生活照顾和情感支持的重要来源[14]。在脑卒中病人发病后,良好的家庭亲密度和适应性能保证病人能在患病期间获得更多的生活照顾和情感支持,除了有利于促进病人的疾病康复进程以外,还有利于调节个体的心理应激及矛盾反应,帮助建立良好的心理调适策略和角色适应[15],从而提升其对疾病的应对能力而直接改善自我效能感。在心理韧性的间接作用方面,良好的家庭关系可以让病人和亲人之间在情感、生活和心理变化等方面进行亲密的交流和共享,从而获得积极的情绪体验,这有利于塑造个体坚忍不拔的性格品质[16],从而树立对疾病的康复信心,间接提升自我效能感。因此，医务工作者应注意调动与病人相关的家庭照顾资源,以提升家庭支持在心理应激中的正性促进作用,减少疾病带来的各种不良反应,改善治疗结局。

3.2.2 心理韧性对自我效能感具有直接效应 心理应激反应的发生是外在压力与个体内在因素相互调节的过程,在外界压力过大以及内在自我适应及调节能力降低时容易引起焦虑、抑郁和担忧等负性心理反应。而心理韧性是心理应激过程中的重要中介调节因素,能有效提升缓解外界压力应激,在病人的心理适应中充当着不可或缺的保护作用[17]。本调查结果显示：坚韧、力量和乐观与自我效能感呈正相关(P<0.05),即病人的心理韧性水平越高,其自我效能感也越好；回归分析结果表明坚韧、力量和乐观均可纳入自我效能感的回归方程，进一步通过路径分析可知,心理韧性对病人的自我效能感具有正性调节作用。心理韧性是个体在逆境中得以自我恢复的调节能力,坚韧和力量是个体应对压力应激的积极心理特质及问题解决的能力[18],两者的得分水平越高则脑卒中病人独立应对压力应激的能力越强且越倾向于采取积极的应对方式,这有利于促进压力应激的缓解和调节适应；而乐观指的是一种积极向上的良好心态,能有效调动积极心理资源,同时也更易于获取更多的社会支持资源[19],从而提升其应对能力，改善自我效能感。提示医务工作者应注意评估病人的心理调节及适应能力,关注心理韧性水平较差的病人群体,以提升病人的疾病应对能力,促进疾病康复。

4 小结

脑卒中病人的自我效能感水平较差,家庭亲密度和适应性能直接或间接影响病人的自我效能感,心理韧性能直接影响病人的自我效能感。医务工作者应注意引导病人亲属加强对病人的支持和鼓励,调动病人自我的积极心理资源,提升病人对疾病的应对能力,减少病人在患病过程中的不良心理反应,以改善临床康复效果。

[1] 张清秀,刘佰龙,付家亮,等.基于Relief F算法与脑卒中数据库评估脑卒中危险因素[J].中华神经医学杂志,2016,15(2):183-187.

[2] 杨娟,王健,欧书,等.社区脑卒中高危人群对脑卒中警示症状的识别能力及急救意识调查[J].中国老年学杂志,2015,35(17):4840-4843.

[3] 梅永霞,张振香,林蓓蕾，等.社区老年脑卒中患者配偶积极感受与自我效能的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2014,30(10):10-12.

[4] 钟杏.胃肠癌患者心理韧性、一般自我效能感、应对方式及生活质量的相关研究[D].南昌：南昌大学,2013:1.

[5] 刘华玲.中青年脑卒中患者自我效能、家庭功能与健康行为的相关性研究[D].南昌：南昌大学,2015:1.

[6] 蔡艳丽,罗勇.ABCD2评分对头晕患者脑卒中的诊断价值[J].中国神经精神疾病杂志,2013,25(12):715-718.

[7] 张作记.行为医学量表手册[M].北京：中华医学电子音像出版社,2005：186-187.

[8] 程若莺,邵阿末,俞茹云,等.卒中事件后患者配偶家庭类型与领悟社会支持的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2016,32(11):801-805.

[9] Yu X, Zhang J.Factor analysis and psychometric evaluation of the Connor-Davidson Resilience Scale(CD-RISC) with Chinese people[J].Social Behavior & Personality An International Journal,2007,35(1):19-30.

[10] Clarke DJ.Nursing practice in stroke rehabilitation:systematic review and meta-ethnography[J].Journal of Clinical Nursing,2014,23(9/10):1201-1226.

[11] Bakken LN,Kim HS,Finset A，etal.Stroke patients’functions in personal activities of daily living in relation to sleep and socio-demographic and clinical variables in the acute phase after first-time stroke and at six months of follow-up[J].Journal of Clinical Nursing,2012,21(13/14):1886-1895.

[12] 张春慧,陈静,张振香,等.家庭跟进式护理对社区老年脑卒中患者康复依从性的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(7):1636-1637.

[13] 张利群.康复期脑卒中患者韧性水平与生存质量的相关性分析[J].护理实践与研究,2014,28(5):32-33.

[14] 陈瑰荣,李春联,黄柳清,等.家庭亲密度和适应性对晚期肝硬化患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志,2011,17(21):2522-2524.

[15] 游书秋,杜茜倩,李胜玲,等.社区老年糖尿病患者自我效能与家庭功能的相关性研究[J].实用医学杂志,2014,28(9):1493-1495.

[16] 刘洋,许红芝.临床医学专业本科生家庭环境、心理韧性与主观幸福感的关系研究[J].中国全科医学,2015,32(19):2346-2349.

[17] 朱华清.脑卒中病人心理韧性影响因素分析[J].全科护理,2016,14(27):2809-2812.

[18] 张超,王爱平,景丽伟,等.胃癌患者焦虑状况与心理韧性及希望水平的相关性[J].中国医科大学学报,2016,45(8):739-741；753.

[19] 孙静,李伟.心理韧性在社区老年人抑郁与社会支持关系间的中介效应研究[J].中国全科医学,2015,12(7):827-830.

2016-12-01;

2017-10-18)

(本文编辑 苏琳)

Influenceoffamilycohesion,adaptabilityandresilienceonself-efficacyofstrokepatients

YeRichun,ZhuLeying,PengXuemi,etal

(TCM Hospital of Guangdong Province，Guangdong 510120 China)

Objective:To explore influence of family cohesion,adaptability and resilience on self-efficacy of stroke patients and analyze its specific path of action.MethodsA total of 173 hospitalized stroke patients were investigated with the family cohesion and adaptation scale,the Chinese version of the Resilience Scale and the general self-efficacy scale.ResultsThe score of self-efficacy in stroke patients was(29.73±5.17),among them,122 cases(70.5%) scored at moderate and below levels.Pearson correlation analysis showed that self-efficacy was positively correlated with the scores of family cohesion,adaptability and resilience(P<0.05).Regression analysis showed that family cohesion,family adaptability,hardiness,strength and optimism could all enter the regression model with self-efficacy as the dependent variable(P<0.05),a total of 53.1% variance was explained.Further path analysis showed that family cohesion and adaptability had a direct and indirect impact on self-efficacy,and resilience,strength and optimism had a direct impact on self-efficacy.ConclusionsThe level of self-efficacy of hospitalized stroke patients was relatively poor,and family cohesion and adaptability as well as resilience level were important factors affecting self-efficacy.

stroke;self-efficacy;family cohesion;adaptability;resilience;influencing factors

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.012

1009-6493(2017)33-4221-05

叶日春，主管护师，本科，单位：510120，广东省中医院；朱乐英、彭雪密、许钦玲单位：510120，广东省中医院。

信息叶日春，朱乐英，彭雪密，等.家庭亲密度和适应性、心理韧性对脑卒中病人自我效能感的影响[J].护理研究，2017，31(33)：4221-4225.