郭菁桦，淡雪川，王 艳，冯大超，刘 佳

急性ST段抬高心肌梗死病人发生院内死亡的相关因素分析

郭菁桦，淡雪川，王 艳，冯大超，刘 佳

目的探讨急性ST段抬高心肌梗死病人发生院内死亡的危险因素。方法回顾性分析我院2010年5月—2015年10月收治的342例急性ST段抬高心肌梗死病人的临床资料，根据病人住院期间存活与否分为生存组(314例)和死亡组(28例)，采用单因素和多因素Logistic回归分析病人的基线特征与院内死亡的关系。结果342例病人院内死亡率为8.2%，多因素Logistic回归分析年龄、心率、糖尿病史、肌酐、B型钠尿肽(BNP)、合并窦性停搏、室颤、心源性休克、Killip心功能分级Ⅲ级/Ⅳ级、未行经皮冠状动脉介入术(PCI)、左主干或3支血管病变是急性ST段抬高心肌梗死院内死亡的独立危险因素。结论年龄、心率、糖尿病史、肌酐、BNP、合并窦性停搏、室颤、心源性休克、Killip心功能分级Ⅲ级/Ⅳ级、未行PCI、左主干或3支血管病变是急性ST段抬高心肌梗死院内死亡的独立危险因素。

急性ST段抬高心肌梗死；医院死亡率；危险因素；Killip心功能分级；Logistic回归分析

急性心肌梗死是临床常见的心血管急危重症之一，由于各种原因引起冠状动脉狭窄、阻塞导致持续心肌细胞缺血及坏死，临床表现为胸痛、循环障碍、心电图动态改变及心肌酶学指标的改变等。急性ST段抬高心肌梗死是急性心肌梗死常见的临床类型，易发生心源性猝死，文献报道其院内死亡发生率高达7.4%[1]，严重威胁病人的生命健康。目前国内已有部分研究分析，急性ST段抬高心肌梗死早期死亡的预后因素，但不全面[2-4]。本研究回顾性分析我院收治的342例急性ST段抬高心肌梗死病人的病例资料，探讨影响急性ST段抬高心肌梗死的危险因素，以期为临床抢救措施和治疗方法的改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年5月—2015年10月我院收治的342例急性ST段抬高心肌梗死病人为研究对象。纳入标准：符合急性ST段抬高心肌梗死诊断标准，心脏生物标志物(肌钙蛋白)出现增高或增高后再降低，且至少有1次超过正常上限，同时存在下述心肌缺血证据之一：①心肌缺血的临床症状；②心电图上可见新发的心肌缺血性改变，即出现新的ST段抬高或左束支传导阻滞；③心电图上可见病理性Q波；④临床资料齐全。排除标准：有抗凝相关禁忌证，合并1型糖尿病；妊娠期内，出现肾损害或高钾血症；临床资料不全者。存活314例(生存组)男251例，女63例，年龄18岁～79岁(48.52岁±10.63岁)；院内死亡28例(死亡组)男19例，女9例，年龄19岁～78岁(36.53岁±10.83岁)。

1.2 研究方法 收集两组病人的一般资料(性别、年龄、体重指数)，既往疾病史(高血压、糖尿病、高血脂、心肌梗死前的心绞痛病史、脑血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病)及家族史、入院检查指标[心率、收缩压、舒张压、血钠、血钾、血脂、肌酐、尿素氮、血糖、血常规、B型钠尿肽(BNP)、肌钙蛋白、心脏彩超、Killip心功能分级]，并发症(心律失常类型、心源性休克、手术并发症)，临床治疗情况(心脏血管病变的支数、药物或手术治疗方案等)。

2 结 果

2.1 病例死亡情况 本研究342例急性ST段抬高心肌梗死病人中院内存活314例，院内死亡28例，院内死亡发生率为8.2%。

2.2 存活组和死亡组临床资料比较及单因素分析 两组年龄、既往高血压史、糖尿病史、高血脂史、脑血管疾病史、梗死前心绞痛史、心率、肌酐、血糖、BNP、左室射血分数、Killip心功能分级Ⅲ级/Ⅳ级、合并心源性休克、窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞、室颤、左主干或3支血管病变、未接受经皮冠状动脉介入(PCI)比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。详见表1。

表1 存活组和死亡组临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析 将上述两组间差异有统计学意义的因素作为自变量纳入多因素Logistic回归模型，结果显示年龄、心率、糖尿病史、肌酐、BNP、合并窦性停博、室颤、心源性休克、Killip心功能分级Ⅲ级/Ⅳ级、未行PCI、左主干或3支血管病变是急性ST段抬高心肌梗死院内死亡的独立危险因素。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

急性ST段抬高心肌梗死是严重危害人类生命健康的疾病之一，目前PCI作为改善其预后的首选方法获得临床的一致认可，但近年来急性ST段抬高心肌梗死的死亡率无明显变化，说明介入治疗的普及对降低急性ST段抬高心肌梗死死亡率不明显[5]。本研究结果显示，急性ST段抬高心肌梗死近五年院内死亡率为8.2%，与前述报道结果相类似。虽然治疗方法的改进和治疗理念的规范，但急性ST段抬高心肌梗死的死亡率较高，说明早期识别死亡的危险因素，做到早期预防、早期诊断、早期治疗，可提高急性ST段抬高心肌梗死的生存率。

本研究结果显示，年龄是急性ST段抬高心肌梗死院内死亡的独立危险因素之一，且随着年龄增加，院内死亡率也逐渐升高，这一结果与既往多项研究相近[2-3]。其原因可能是多方面的，但高龄病人发生心源性休克、恶性心律失常、肺部感染等并发症的增加是主要原因之一。据文献报道，美国近80%死亡病人是超过65岁的老年人[6]。虽然年龄是客观的因素无法改变，但老年人，尤其是超过65岁病人急诊开辟绿色通道，符合条件时仍应早进行早期血运重建治疗，以改善预后。

有文献报道，糖耐量异常的心肌梗死病人其死亡率远高于正常血糖水平病人，同时本研究也证实糖尿病史是急性ST段抬高心肌梗死病人院内死亡的独立危险因素。有研究通过冠脉造影证实，急性心肌梗死糖尿病病人冠脉多支病变发生率远高于无糖尿病者[7]。包括代谢紊乱、内皮细胞功能障碍、纤维蛋白溶解、过度的炎症反应等多种病理生理学机制均可说明高血糖水平对急性心肌梗死不良预后的原因。本研究未分析得出血糖水平为急性ST段抬高心肌梗死病人院内死亡的独立预测因子，虽然与其他相关研究[4]存在一定矛盾，但徐晓芸等[3]分析病人死亡的危险因素不认为血糖水平是其独立预测因子，与本研究结果相一致。推测可能与血糖水平定义为空腹血糖水平，而空腹血糖水平不能反映病人长期血糖代谢情况。部分病人由于对糖尿病认知度较低，入院前空腹血糖无异常，入院后数日确诊合并糖尿病，对结果产生一定影响。

本研究证实急性ST段抬高心肌梗死病人入院时的心率水平偏高是其院内死亡的独立危险因素之一，这一结果在之前研究未提及。心率水平较高可通过改变冠脉血运、血管内皮功能、粥样斑块的形成、进展和破裂、炎症反应等多种机制影响心血管疾病预后。有研究认为心肌梗死的全因死亡率、心血管病的死亡率及心血管原因导致再住院率等随心率加快而显著升高[8]。因此早期控制心率及靶点的确定在疾病治疗中显得尤为重要。

本研究中肌酐水平同样是急性ST段抬高心肌梗死院内死亡的独立危险因素之一，与文献[9-10]报道类似。临床经验表明，急性ST段抬高心肌梗死病人入院时已存在肾功能损害，且心肌梗死发生时心肌缺血和泵功能受损进一步加剧导致急性肾功能损害或家中原有的肾功能不全。合并肾功能不全的心肌梗死病人诊治中情况复杂，在药物的选择、剂量、造影剂的不良反应等方面均对此类病人的临床疗效产生一定影响，间接影响病人预后[10]。与肾功能密切相关的指标如尿素、胱抑素-C、尿酸等均被证实与急性心肌梗死病人的院内死亡密切相关。李文文等[4]研究证实，心肌梗死病人尿素≥7.2 mmol/L时其在预测院内死亡的敏感性及特异性均较高。

心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭等是急性ST段抬高心肌梗死常见的死亡原因，本研究结果显示，合并心源性休克病人其死亡率高达48.7%，说明心源性休克是院内死亡的重要危险因素。急性ST段抬高心肌梗死的病人合并室颤、窦性停搏、心功能不全等并发症时，其院内死亡率较未合并者高，既往研究[2-4]对这些因素均有描述，说明其作为危险因素获得多数学者共识。此类病人应早期予及时治疗，有针对性地做好相关预防措施。

综上所述，年龄、心率、糖尿病史、肌酐、BNP、合并窦性停搏、室颤、心源性休克、Killip心功能分级Ⅲ级/Ⅳ级、未行PCI、左主干或3支血管病变是急性ST段抬高心肌梗死院内死亡的独立危险因素，针对不同临床特征及时识别高危病人并给予个体化干预措施，可能降低院内死亡的发生。由于入选病例的局限性及入院后的治疗措施均可能对结局产生一定影响，因此需大样本的前瞻性多中心试验进一步证实。

[1] 韩雅玲，王海昌，陈韵岱，等.急性ST段抬高心肌梗死患者院内死亡发生率的相关因素分析：冠心病介入治疗数据库资料[J].解放军医学杂志，2015，40(4)：262-265.

[2] 朱晓晴，王宝珠，孙慧萍，等.急性心肌梗死院内死亡危险因素分析[J].心血管康复医学杂志，2015(2)：148-153.

[3] 徐晓芸，任容.ST段抬高心肌梗死患者远期死亡的相关因素分析[J].安徽医药，2015(2)：340-342.

[4] 李文文，马丽萍，秦永文，等.急性心肌梗死患者院内死亡及影响因素的回顾性分析[J].第二军医大学学报，2013，34(11)：1187-1193.

[5] 宋雷，杨跃进，吕树铮，等.北京地区急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡原因分析[J].中华心血管病杂志，2012，40(7)：554-559.

[6] Miller TD，Christian TF，Hodge DO，et al.Comparison of acute myocardial infarct size to two-year mortalityin patients lt;65 tothose ≥65 years of age [J] .Am J Cardiol，1999，84 (10)：1170-1175.

[7] David L，Grosu A.Abnormal glucose tolerance and long-term prognosis in patients with acute myocardial infarction[J].Kardiologiia，2013，53(2)：15-20.

[8] Fox K，FordI，Steg PG，et al.Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL) ： a subgroup analysis of a randomised controlled trial [J].Lancet，2008，372(9641)：817-821.

[9] Chin CT，Chen AY，Wang TY，et al.Risk adjustment for inhospital mortality of contemporary patients with acute myocardial infarction： the acute coronary treatment and intervention outcomes network(ACTION)registry - get with the guidelines(GWTG)TM acute myocardial infarction mortality model and risk score[J].Am Heart J，2011，161(1)：113-122.

[10] 张新梅，胡允兆，陈样新，等.急性心肌梗死住院死亡危险因素分析[J].广东医学，2013，34(2)：260-263.

2016-10-21)

(本文编辑 薛妮)

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.018

1672-1349(2017)20-2572-04

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信息：郭菁桦，淡雪川，王艳，等.急性ST段抬高心肌梗死病人发生院内死亡的相关因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(20)：2572-2575.