张莉　赵惠敏　王哲

【摘要】 目的 评价动脉药物灌注、干细胞动脉移植联合静脉输注治疗股骨头缺血性坏死（ANFH）的疗效。方法 56例股骨头缺血性坏死患者， 随机分成治疗组（28例， 42髋）和对照组（28例， 38髋）。对照组给予动脉药物灌注联合干细胞动脉移植， 治疗组在对照组基础上联合静脉输注。比较两组患者髋关节功能临床Harris评分、优良率， 观察影像学结果。结果 术前两组Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组Harris评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。两组优良率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。首次介入治疗后6个月行CT或核磁共振成像（MRI）复查：治疗组42髋中， 7髋进展， 均为术前为国际骨循环研究会（ARCO）分期Ⅲ期；对照组38髋中， 5髋进展， 进展的5髋中4髋为术前ARCO分期Ⅲ期。对照组及治疗组进行介入治疗后6个月18例27髋行股骨头供血动脉造影复查， 显示24髋股骨头供血动脉明显较治疗前增多， 血流速度增快， 与移植前血管造影结果比较， 股骨头区血液供应明显改善。结论 动脉药物灌注、干细胞动脉移植联合静脉输注治疗ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死疗效确切。

【关键词】 股骨头缺血性坏死；动脉药物灌注；干细胞动脉移植；静脉输注

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.073

股骨头缺血性坏死是股骨头血供中断或受损， 继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。介入疗法是经局部供血动脉灌注溶栓、扩血管药物， 增加动脉灌注， 改善静脉回流， 降低骨內压， 从而改善股骨头区血运， 进而防止股骨头塌陷[1-3]。本研究旨在探讨动脉药物灌注、干细胞动脉移植联合静脉输注与动脉药物灌注联合干细胞动脉移植治疗股骨头缺血性坏死的效果差异。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年1～12月56例股骨头缺血性坏死患者， 随机分成治疗组（28例， 42髋）和对照组（28例， 38髋）。两组根据ARCO分期标准分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期。治疗组Ⅰ～Ⅱ期20例（31髋）， Ⅲ期8例（11髋）；年龄17～65岁， 平均年龄42.5岁。对照组Ⅰ～Ⅱ期22例（34髋）， Ⅲ期6例（4髋）；年龄19～73岁， 平均年龄44.3岁。本研究经本院伦理委员会批准。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者术前进行常规髋关节Harris评分量表进行评分， 拍摄双髋关节正位X 线片、CT平扫或MRI。两组均采用改良seldinger技术， 经皮穿刺股动脉， 成功后常规行患肢动脉造影， 了解旋股内、旋股外动脉、闭孔动脉的起源及股骨头血供。根据造影结果， 行旋股内动脉、旋股外动脉及闭孔动脉超选择插管， 着重注意旋股内及旋股外动脉的超选择插管， 按预治疗血管数目将溶栓、扩血管药物及骨髓间充质干细胞悬液分成若干等份分别注入。治疗组患者接受动脉局部干细胞移植后配合静脉输注治疗。

1. 3 观察指标 比较两组髋关节功能临床Harris评分、优良率， 观察影像学结果， 术后6个月行CT或MRI检查计算股骨头坏死面积的变化情况， 同时数字减影血管造影（DSA）观察股骨头供血动脉充盈情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术前后 Harris 评分及优良率比较 术前两组 Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组Harris评分比较差异具有统计学意义（P<0.05）。两组优良率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组影像学观察 首次介入治疗后6个月行CT或MRI复查：治疗组42髋中， 7髋进展， 均为术前为ARCO分期Ⅲ期；对照组38髋中， 5髋进展， 进展的5髋中4髋为术前ARCO分期Ⅲ期。对照组及治疗组进行介入治疗后6个月18例27髋行股骨头供血动脉造影复查， 显示24髋股骨头供血动脉明显较治疗前增多， 血流速度增快， 与移植前血管造影结果比较， 股骨头区血液供应明显改善。

3 讨论

股骨头缺血性坏死发病率高， 机制复杂， 发病率呈逐年上升趋势[4]。近年来自体干细胞的基础研究、动物实验为股骨头缺血性坏死的治疗提供了理论依据。Gangji等[5]认为股骨头缺血性坏死的发生与成骨细胞及骨髓基质细胞的功能下降有关， 是一种骨细胞或干细胞的疾病。Bianco等[6]通过实验证实骨髓间充质干细胞体外培养具有如下特点：易贴壁生长、易形成集落、分化成定向祖细胞并能大量扩增。多项研究均证实骨髓间充质干细胞在一定诱导条件下可以分化成骨细胞、软骨细胞、血管内皮细胞等， 给干细胞移植治疗股骨头缺血性坏死提供了理论依据 [7-9]。

局部药物灌注联合骨髓间充质干细胞动脉移植治疗股骨头缺血性坏死作用机制可能为[10]：①经局部供血动脉灌注溶栓、扩血管药物， 增加局部动脉血流， 改善静脉回流， 降低骨内压， 恢复或改善股骨头的血供。②改善或增加股骨头坏死区域周围及髋部各组织的血液循环。③保护局部血管内皮， 促进血管内皮细胞修复、再生及血管新生。本研究通过DSA造影复查提示无论是否联合干细胞静脉输注， 动脉药物灌注联合干细胞动脉移植对改善股骨头的供血效果明显。介入动脉药物灌注在改善骨内高压、骨微循环障碍等病理状态的同时， 干细胞移植能提供股骨头修复重建的种子细胞， 为新骨生成、替代死骨创造良好的环境。

经动脉灌注溶栓及扩血管药物联合干细胞动脉移植对股骨头缺血性坏死疗效确切。但对于联合静脉输注是否能够增加疗效并无客观依据。本研究表明对于ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者， 动脉药物灌注、骨髓间充质干细胞局部动脉移植联合静脉输注组Harris评分明显升高， 更有利于患者坏死骨质的修复及髋关节功能的恢复， 但对于ARCO分期Ⅲ期患者， 两种治疗方法效果均欠佳。endprint

参考文献

[1] 刘沧君， 张孟增， 路福志. 成人股骨头缺血坏死影像诊断与介入治疗探讨（附80例报告）. 放射学实践， 2000， 15（5）：338-340.

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[5] Gangji V， Hauzeur JP， Matos C， et al. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells. A pilot study. Bone， 2007， 40（6）：S46-S47.

[6] Bianco P， Riminucci M， Gronthos S， et al. Bone Marrow Stromal Stem Cells： Nature， Biology， and Potential Applications. Stem Cells， 2001， 19（3）：180-192.

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[10] 程少容， 王仁法， 高小玲， 等. 動态增强MRI定量分析股骨头缺血性坏死介入治疗后的血流变化. 医学影像学杂志， 2006， 16（9）：975-977.

[收稿日期：2017-09-13]endprint