陈宇 陶红兵

.文献研究.

应用可视化知识图谱分析方法探究临床路径研究发展趋势

陈宇 陶红兵

目的收集近10年间和临床路径有关的研究资料,分析和探讨其研究热点和未来走向,旨在为该领域的后续研究奠定基础.方法以SCI- EXPANDED数据库、SSCI数据库为工具,将"临床路径"当作搜索主题,搜索数据库中2007年～2016年的相关文献,共计得到2919篇,选用Endnote软件来具体描述其时间特征、地区特征以及分布特征,与此同时,借助CiteSpace软件实施可视化知识图谱分析.结果近10年来,关于临床路径研究的论文呈线性增长,通过引文网络聚类分析,获取了4个主要聚类,提取了各个聚类中的最活跃文献,并找出了8篇关键节点文献.外科、结局、管理和护理等是临床路径研究的高频词汇.结论临床路径研究已经处于一个相对快速增长的状态,且有在发展中国家扩展的态势.分析临床路径研究可知,其研究热点集中在三大方面,除外科手术和临床路径实施效果评价之外,还包括护理领域,但关于其绩效管理方面的研究相对较少.

临床路径;知识图谱;可视化分析;CiteSpace

临床路径(Clinical pathway,CP),即将循证医学证据以及临床诊疗指南当作指导,基于某一疾病的具体情况而专门设计的一套强调标准化作业的治疗模式.运用该种程序的过程中,由医生、护理人员和其他相关领域的专业人员,结合特定的诊断结果或手术需求设计出强调顺序性、时间性最优的医护计划,从而缩短康复延迟,节约资源,最终为服务对象提供最为理想的医护质量[1].临床路作为一种先进的医院管理模式,自20世纪80年代开展应用到现在,成功获得了美国、英国以及日本等国家的关注,得到了广泛应用.在我国,该种管理模式也获得了我国台湾省和香港等地区的青睐[2].美国近80%的医院开展临床路径,在外科手术、内科疾病、急性病、慢性病等诸多领域广泛应用,整体而言,国外关于临床路径的研究起步较早,因而在实际应用上已经进入了较为成熟的阶段.

我国直至本世纪初才逐步开展关于临床路径的研究,以北京协和医院为代表的多家大型知名医疗机构成了第一批尝试者,投入了大量资源进行相关探索,并取得一定的效果.国家卫生和计划生育委员会在意识到临床路径管理的重要价值之后,便积极开展调研工作,并在2009年12月正式宣布,要在全国范围内正式实施和推动试点工作,组织相关专家和学者针对22个专业(涉及112个病种)的具体情况设计了配套的临床路径,出台了《临床路径管理试点工作方案》,不仅如此,还在2009年12月于全国范围内筛选出了110家医院(分布在我国的23个省)作为试点,以此推动临床路径管理工作的真正落实,2012年12月在全国正式推广实施.在之后为期3年的试点工作中,原国家卫生部共制定下发了22个专业331个病种的临床路径,其成效是临床路径管理工作在深度和广度上不断推进,临床路径的管理制度不断完善,医疗质量控制指标进一步好转[3].由国家卫生和计划生育委员会给出的最新统计数据可知,截至2016年年底,该部门安排相关单位和人员为1 010个病种设计出了配套的临床路径,目前全国已有近88.5%的公立医院开展了临床路径管理工作[4],在医疗服务质量、患者安全和诊疗效率等诸多方面均发挥了积极作用.

所谓知识图谱指的是选用可视化技术为工具,以数据或文本对象,对其进行描述和分析,最终归纳出它们之间的内在关联.具体而言,知识图谱是能够综合运用包括统计学、应用数学以及计算机科学在内的众多学科的知识,在此基础上借助可视化的方式将某个学科的相关信息,如发展历程等清晰描述出来的一种高效的研究方法.

CiteSpace知识可视化软件是知识图谱绘制工具中最为知名的一种,能够以某个具体学科为对象,对其在某个时期内的发展态势加以分析,最终向人们清晰展示若干研究前沿领域所对应的演进历程[5].

近10年来,在国家卫生行政部门的大力倡导和推动下,临床路径管理在我国各级医院得到了广泛应用,针对临床路径的相关研究也取得了长足的发展,研究方向和热点也较前些年发生了显著变化.本研究选取CiteSpace[6]为工具,以2007年～2016年与国内外临床路径研究有关的各类文献为对象,予以可视化分析,探讨其当前研究热点和未来走向,旨在为该领域的后续研究奠定基础.

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究以Web of Science平台下收录的SCIEXPANDED和SSCI两个数据库作为数据来源.检索策略为TS=("clinical pathway*") or TS=("care pathway*") or TS=("critical pathway*") or TS=("care map*"),选择文献类型为Article,时间范围设定为2007年～2016年,共检索2 919篇文献记录,检索日期为2017年7月15日.

1.2 研究方法

使用Endnote软件,对检索文献进行相关信息的提取,并对其进行描述性统计分析,以了解临床路径研究领域的时间、地区、期刊分布的特征.

在CiteSpace(选用5.1.R5版本)软件中,对上述文献记录执行导入操作,在时区上确定为2007年～2016年,同时将1年作为时间跨度,先后应用"Cited Reference(文献共被引分析功能)"、"Term(主题共现分析功能)"、"Keyword(关键词共现分析功能)"3种不同的分析功能来实施相应的可视化分析.

2 研究结果

2.1 时间分布

在2007年～2016年期间,以临床路径为主题的研究展现为线性增多的态势,见图1.对文献时间序列分布进行拟合,发现文献量以每年34.1 篇的速度增长.近10年来,相关文献的发表数量表现出逐年递增的发展趋势,这意味着临床路径研究引起了更多业界人士的关注和重视.

图1 2007年～2016年临床路径研究文献发表的时间分布

2.2 地区分布

近10年间,发文数量排在前10名的地区具体见表1.其中,美国与英格兰为主要文献产出地区,仅2国的文献产出量即占总产出量的54.61%.而发文量较高的国家均为社会经济发展程度较高的国家,提示临床路径研究的文献发文量的区域分布与该地区的社会经济发展程度有关.另外,通过与之前的文献计量学研究[7]对比发现,中国在近10年对临床路径研究的高质量文献发文量大幅增长.

2.3 主要期刊来源

以载文量为分析指标,排名在前10位的主要期刊详见表2.2 919篇文献分布于1 237种期刊上.其中,构成比超过1%的期刊依次为BMC HEALTHSERVICES RESEARCH(1.95%),PLOS ONE(1.68%),BMJ OPEN(1.54%),其2016年度杂志的影响因子分别为1.827、2.806及2.369.研究发现排名前10位的期刊即刊载了临床路径研究中9.87%的文献量,故此这些期刊可视为该领域较核心、较活跃的期刊,研究人员可以经常关注,以便及时获取最新的研究成果信息.

表1 2007年～2016年临床路径研究文献发表的地区分布

表2 2007年～2016年临床路径研究文献期刊分布

2.4 引文网络聚类分析

图2 文献共被引自动聚类标签图

本研究在引文网络默认视图节点、时间段设置的基础上,通过谱聚类算法,生成了引文网络聚类图,并通过从引用聚类的相关施引文献中通过算法提取标签,并依次来表征对应一定知识基础的研究前沿.图2即为聚类视图,视图中的节点代表分析对象,被引频次越多,节点就越大.有的节点被圈注出来,这些节点具有较大的中心度(≥0.1).而节点和节点之间存在的连线则代表的是共引关系,越粗代表共引强度越大,反之,越弱.表1列出了临床路径研究领域文献共被引图谱中的4个主要聚类(共11个).各主要聚类的相关信息包括规模、轮廓系数和主要标签,并分别列在表3中.聚类的轮廓系数的功能在于,对这一聚类所包含的样本是否满足其所在聚类的条件进行分析和评价,轮廓系数最小为-1,最大为1,当其趋于最大时,意味着拥有越是理想的聚类效果.

图2显示,第一聚类#0,该聚类共59个节点,轮廓系数为0.766,聚类效果较好,其聚类标签是Enhanced recovery(增强康复),相关引文平均发表年份为2009.而该聚类中最活跃的被引文献是Varadhan等[8]于2010年在CRITICAL CARE CLINICS杂志上发表的《Enhanced Recovery after Surgery: the Future of Improving Surgical Care》一文,表明该文献在整个研究领域中具有显著的影响力.该文在WOS核心数据库中被引48次,主要介绍了外科手术后的增强康复的护理途径,该方法能够借助对多模式策略的有效运用,实现对围手术期相关处理措施的进一步优化,削弱手术患者在围术期可能产生的生理层面乃至心理层面的创伤应激,从而帮助外科患者获得更为理想的术后恢复效果.另外,在减少住院时间上也发挥出了积极作用.

第二聚类#1,共50个节点,聚类轮廓系数为0.884,聚类标签为Cancer surgery(肿瘤手术).聚类#1中最活跃的施引文献是Bilimoria等[9]在2008年发表的《Directing Surgical Quality Improvement Initiatives: Comparison of Perioperative Mortality and Long-term Survival for Cancer Surgery》一文,在WOS核心数据库中被引81次,此研究通过对243 103名接受过特定癌症外科手术的病人的60天病死率和5年条件生存率比较,发现在实施质量控制的过程中,有必要将重心放在如何有效控制围手术期患者的病死率上.

第三聚类#2,共41个节点,聚类的轮廓系数0.95,标签为Joint arthroplasty clinical pathway(关节置换术临床路径).本聚类中最活跃的施引文献是Van Herck等[10]发表的《Key Interventions and Outcomes in Joint Arthroplasty Clinical Pathways: A Systematic Review》一文,该文章针对关节置换术临床路径进行系统综述,认为一系列的关键干预措施如术前教育、手术操作管理和术后结局评估等手段可以用于支持临床路径.

第四聚类#3,共40个节点,聚类轮廓系数为0.846,标签为Care pathway(照护临床路径).本聚类中最活跃的施引文献是Vanhaecht等[11]于2010年发表的《The Impact of Care Pathways for Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Rationale and Design of A Cluster Randomized Controlled Trial》一文,该研究在比利时、意大利、爱尔兰和葡萄牙进行国际集群随机对照试验(cRCT),纳入40个医院队伍和398例慢性阻塞性肺病患者的样本对临床路径怎样产生效果提供了现实评估依据.

表3 文献共被引图谱中的主要聚类及其标签聚类信息

2.5 临床路径研究关键节点分析

在引文网络内,所谓节点的中心度表示的是,这一节点和其他节点乃至该网络所达到的集中程度,通过它能够了解目标节点在整个引文网络处于何种重要性的主导位置.根据图2中的文献信息,本研究选择了较高中心度和较高被引频次的关键节点的相关信息,共8篇关键节点文献.详细信息见表 4.

结合图表,可以将以上8篇文献归为两类,即临床路径实施效果评价研究类、与概念阐述类,按照时间的先后从而梳理得出2007年～2016年临床路径研究的演进路径.

第一类属于临床路径实施效果评价类,由5篇文章组成,它们分别是第1篇、第2篇、第4篇、第5篇、第7篇和第8篇,上述研究围绕不同病种对各自适用的临床路径的应用情况展开了文献分析,其中也涉及实证研究法的应用,旨在分析临床路径所能达到的实施效果.其中,第1篇文章[12]中心度为0.87,被引频次为56,该研究针对临床路径问题,总共进行了27份研究,用来揭示其实施效果,并纳入研究的病人共计11 398名,他们全部符合纳入标准.其中20个研究中通过对护理临床路径的实施与常规治疗相比研究,表明护理临床路径的实施显著减少了住院并发症的发生,降低了医院成本,另外7个研究将临床路径的实施作为多方面干预措施的一部分分与常规护理做比较,由研究结果可知,未发现充分证据显示干预组、对照组之间存在差异.第2篇文章[13]使用meta分析的方法纳入了22篇有关关节置换术临床路径实施效果的研究,在关节置换术中,实施临床路径,除了能够缩短患者的住院时间之外,同时还能够节省患者的医疗费用支出.第5篇文章[14]选取意大利医疗机构为研究对象,基于效果评价视角,对其2000年～2002年期间所开展的临床路径进行了相关研究,利用设置不同期对照实验的做法,表明临床路径在降低住院时长、诊断和治疗处方的变异性等发面有显著效果,尤其是在心力衰竭患者的治疗应用中,临床路径的实施能够大幅优化患者的相关产出指标.第7篇文章[15]探讨了临床路径在胰十二指肠切除手术的效力,对照研究在实施临床路径的病人与没有实施临床路径的病人中进行,发现其可以大幅缩短住院时间,同时还能够明显节省住院成本.第8篇文章[16]通过实证研究,分析了利物浦临床路径在3家健康照护机构的实施效果,表明临床路径能明显提高了照护记录质量降低了病人与家属的疾病负担.此类文章无论是在中心性上,还是在被引频次上,均处于较高水平,这意味着临床路径得到了不断发展,获得了广泛的实践应用,其效果评价成为业界人士的热点研究之一.

表4 2007年～2016年临床路径研究中心度较高文献

第二类为临床路径相关概念概述类研究,包括第3、第6两篇文章,其中第3篇文章[17]被引频次37,中心度为0.30,该文进行了1个4级的过程,旨在开发临床路径标准定义,其过程为:①首先确定出版物探索临床路径的定义;②派生标准草案;③试点测试标准;④综合多位作者意见修改最终标准.该文对临床路径的开发、概念、具体作用以及实施效果进行全面的文献汇总与分析.第6篇文章[18]通过对1995年～2006年期间临床路径相关的文章、材料及数目进行检索和分析后得出了这些文献涵盖的4个主要主题:①临床路径的多个目标;②临床路径开发的初始过程;③临床路径在实施过程;④临床路径对病人照护、职业身份等方面产生的影响.这些研究对临床路径定义的统一以及流程的标化提供了参考.

2.6 高频关键词分析

图3展示的是关键词共现图,其中节点代表的是关键词,用其体积表示这一关键词被相关研究纳入的具体频次;关键词的中心度指的是,这一关键词能够在共现网络内发挥出何种影响力.无论是高被引的关键词,又或者是高中心性的关键词,均在很大程度上提示了某个时间段之内该方面研究的方向和热点.

结合高频关键词网络图谱与CiteSpace生成数据,本研究选取2007年～2016年临床路径研究领域频次最高的前15位的关键词.第一,Surgery(外科手术)出现的频次排在首位,表示的是2007年～2016年期间,临床路径在外科手术这一领域得以较多应用,应用较多的病种还有Cancer(癌症)、Oncology(肿瘤学).第二,Outcome(结局)出现的频次排在次席,表示的是临床路径实施效果评价也获得了业界人士的关注,是一大研究热点.除此之外,同类型的关键词还包括Impact(影响)、Mortality(死亡率)、Quality of life(生存质量)等.第三是Management(管理),提示临床路径作为医院管理的一种有效工具被研究者广泛关注.第四是Health care sciences(健康护理科学),说明临床路径在护理领域广泛应用,其他相关的关键词还有Care(照护)、Nursing(护理).具体见表5.

图3 2007年～2016年临床路径研究高频关键词网络图

3 讨论与建议

3.1 国内外研究进展

近10年来,国内外临床路径研究经过不断发展,已经处于一个相对快速的增长状态.从地区分布来看,目前临床路径研究仍集中在医疗保障制度健全、医疗服务体系完善的欧美发达国家,然而随着我国对临床路径关注的持续升温,相关工作得以顺利推进,使得近年来国内在临床路径领域的研究得到了长足发展.

表5 临床路径研究共现分析高频关键词(前15位)

3.2 国内外研究视角

分析近10年间的文献质量以及期刊影响因子可知,目前国外临床路径研究大多为通过多中心、大样本的对照实验来归纳、总结、分析、评价、改进临床路径实施效果,而国内临床路径研究多停留在定性描述和单一病种的单中心、小样本的对照研究阶段,且在总体水平不高,高质量文章比例较低,尚未形成一个专业的研究群体.

3.3 国内外研究方向

以近10年的相关国内外文献为对象,对其共被引自动聚类、关键节点以及高频关键词进行研究可发现,在现阶段的临床路径领域,无论是国外还是国内,其研究重点依然集中在三大领域:一是具体领域的应用,二是实施效果评价研究,三是概念阐述.但研究热点已在之前的外科手术、护理领域病种的路径应用研究及实施效果分析评价的基础上,逐步向内科、危重疾病领域进行拓展延伸,而且出现了以患者为中心的安全因素、认可度和满意度等视角的有别于过去的研究方向.

从总体层面看,在国家卫生和计划生育委员会的主导和支持下,国内临床路径管理及其研究在近10年的时间中进入了快速发展状态,成绩斐然.但临床路径毕竟是泊来之物,在当前我国的医疗付费方式、医保支付模式、国家对公立医院的补偿机制等方面的相关措施和保障性制度仍不健全情况下,加之各级公立医院学科规模、管理体系、财务状况、人才结构、信息化程度参差不齐,导致相当数量的医疗机构难以有效管理和控制临床路径的具体实施,尤其表现在评价机制的缺失方面,不得不参照上级部门的管理办法机械的、盲目的、消极的开展,近而导致医院临床路径管理处于病种开展例数少,入组率低、变异程度高的尴尬境地,整体的实践效果并不理想.

综上所述,今后临床路径研究方向要在加强基础理论的实证检验及实践应用的基础上,向着以下领域发展:①在医疗机构内部为临床路径绩效管理构建起配套的评价体系;②基于临床路径的实际展开实时管控并落实全面统计工作;③让临床路径管理工作能够与当前国家医药卫生体制改革政策紧密结合.

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Application of visual knowledge map analysis to explore the development trend of clinical pathway research

Chen Yu, Tao Hongbing.
Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

Tao Hongbing, Email: hhbtao@hust.edu.cn

ObjectiveTo reveal the research hotspots and development trends of international clinical pathway (CP) researches in recent 10 years, and provide reference and basis for further researches in this area.Method2,919 papers related to CP between 2007 and 2016 from the SCI-E and SSCI databases were included. The distribution of publish time, region and journal distribution were described using Endnote. analyzed were conducted with CiteSpace.ResultsIn the last decade, the numbers of papers related CP were linearly increased. Four major clusters were obtained by citation network clustering analysis, and the most active literatures in each cluster were extracted and eight key nodes were found. Surgery, outcome, management and care were high frequency keyword which indicate the hotspot of CP researches.ConclusionClinical pathways studies have been in a relatively rapid state of growth and have a tendency to expand in developing countries. The research hotspots focus on surgery, the evaluation the effectiveness of CP and the nursing field. And performance management researches on CP is still lacking.

Clinical pathway; knowledge map; visualized analysis; CiteSpace

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.06.008

430030 武汉,华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院

陶红兵,Email:hhbtao@163.com

2017-09-25)