陈姝+赵永琴

【摘要】 报告1例高龄阿尔茨海默病患者微泵注射氯化钾外渗致皮肤组织坏死，采用非手术保守治疗，逐步清除坏死皮肤组织，用贝复济和多粘菌素B软膏（后改用莫匹罗星）交替换药。经笔者所在科跟踪治疗护理，1个多月后患者手背坏死皮肤痊愈。

【关键词】 高龄； 氯化钾外渗； 皮下组织坏死； 护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.087 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）24-0161-03

临床上静脉补钾常用于低钾血症及纠正电解质失衡，与口服相比具有起效迅速、疗效肯定的优势。静脉补钾过程中，如果钾外渗处理不及时、方法不当，可致皮肤组织坏死。氯化钾所致组织损伤早期真皮层病理变化特点是细胞炎性水肿和炎性细胞浸润，化学物质作用于细胞膜，在细胞中积聚，代谢方式是与膜成分相互作用，降解反应是DNA的改变，使细胞变性[1]。2016年11月21日笔者所在科发生1例静脉泵入10%氯化钾30 ml+利多卡因60 mg液体外渗病例，由于发现氯化钾外渗后处理不得当，造成患者皮肤组织坏死，经补救措施及正确护理，患者皮肤组织坏死部位于2017年1月18日基本痊愈。现将护理过程及体会报道如下。

1 病例介绍

患者王某，男，91岁，2016年11月17日因“记忆力下降4年、活动困难半年，加重伴咳嗽、咳痰4小时”入院，门诊以“帕金森综合征、脑器质性精神病、慢支炎急发”收入笔者所在科，测T 39.8 ℃，P 104次/min，R 25次/min，BP 113/53 mm Hg。既往有腔隙性脑梗死5年，帕金森综合征、阿尔茨海默病、慢性心功能不全、慢性支气管炎等。部分辅助检查：中性粒细胞87.6%，红细胞数目3.64×1012/L，血红蛋白109 g/L，白蛋白31.8 g/L。专科查体：神志清楚，无自主语言、记忆力、计算力、理解力、判断力等高级神经功能检查不合作，双耳听力下降等。11月21日晨7∶50，患者出现心率增快、气紧、喉中痰鸣，心电监护示快速心房纤颤，心率170～180次/min，给予对症治疗，同时复查血钾2.86 mmol/L，钠128 mmol/L，pH 7.42，二氧化碳分压3.91 kPa，氧分压7 kPa，实际碱剩余-4.7 mmol/L，标准碱剩余5.1 mmol/L，实际碳酸氢盐18.6 mmol/L，氧饱和度88%，给予面罩吸氧、补钾等措施，请心内科急会诊指导治疗。病员血钾2.86 mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾30 ml+利多卡因60 mg微泵泵入5 ml/h，治疗过程中，护士发现患者左手手背（泵钾留置针处）皮肤肿胀，钾外渗，立即回抽药液，拔出针头，抬高患肢，更换注射部位。肿处以新鲜土豆片（新鲜土豆片内含有茄碱，有兴奋平滑肌及抗真菌作用，内含维生素B1、维生素B12，保护皮肤免受炎症侵害，维持神经系统的功能及抗神经炎的作用）外敷每2小时1次，患肢抬高。11月22日，肿胀处皮肤出现3 cm×2 cm皮下出血瘀斑，11月23日瘀斑表面形成水泡，水泡基底为紫红色，予消毒抽出疱液后包扎，以后每天消毒，新鲜土豆片外敷包扎。约1周，11月30日皮肤未见好转，情况加重，瘀斑面积达5 cm×4 cm，表皮中间紫黑，触之有波动感；瘀斑周围皮肤红肿，皮温高，请伤口专科护士会诊后，建议予1∶10碘纱外敷患处。连续2 d未见好转，12月2日，瘀斑情况继续加重，瘀斑中间几乎完全变成黑色，面积约2.5 cm×2.5 cm已破溃坏死，与周围皮肤分界不清，瘀斑周圍皮肤红肿范围5 cm×4 cm，皮温高，告知医生，请皮肤科会诊后，破溃处清创，遵医嘱予贝复济、复方多粘菌素B软膏（用于预防皮肤创面的细菌感染和临时解除疼痛和不适）交替换药，每日3次。12月3日下午观察，患者左手患处瘀斑周围红肿颜色变淡，皮温较昨日降低，换药有效。坚持每日换药，瘀斑中间结成黑色硬痂，周围红肿逐渐消退，皮温恢复正常。连续换药，12月20日，硬痂面积1.8 cm×1.5 cm，硬痂变软，触之有轻微波动感，硬痂周围皮肤发红，皮温稍高，提示局部感染，告知医生，改用莫匹罗星（外用局部抗感染药）、贝复济交替换药每日3次，另无菌剪剪除硬痂边缘少许痂壳，排出少许痂下渗液。12月21日观察，红晕减退，皮温恢复正常，局部感染得以控制。12月27日硬痂面积缩小至1.8 cm×1.2 cm，予无菌剪剪除黑色硬痂，清创后加压包扎，继续莫匹罗星、贝复济交替换药每日3次。2017年1月18日患者左手手背皮肤基本痊愈。

2 原因分析

2.1 药物因素

氯化钾静滴或微泵泵入，对人的血管刺激性较大，尤其泵入较高浓度氯化钾，患者输液时会感到疼痛。而本例患者房颤发作时，血气示血钾2.86 mmol/L，又需补钾，医嘱予10%氯化钾30 ml+利多卡因60 mg泵入5 ml/h，由于加入利多卡因的麻醉作用，泵钾时，患者可能没有感到疼痛。静脉输入氯化钾时，尽量避免浓度过高，输入钾浓度以20～40 mmol/L为宜，速度以10～20 mmol/h为宜[2]。

2.2 患者因素

患者为高龄患者，感觉迟钝，又因阿尔茨海默病几乎无语言表达能力，患者可能感到疼痛无法用语言表达，没能及时将信息反馈给护士，护士发现钾外渗时，泵钾已外渗时间较长。

2.3 对血管正确评估欠缺

穿刺静脉血管选择不当。穿刺静脉为外周浅静脉。10%氯化钾属于高危药品，经典教科书《内科学》中说明对需要限制补液量和/或不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量输入泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注[3]。

2.4 静脉输入较高浓度刺激性高危药品时，重视程度不够

护士巡回观察不仔细，尤其对于患有阿尔茨海默病的高龄患者，且患者语言表达能力几乎丧失、双耳听力下降，在与患者交流困难的情况下，未对患者家属及陪护做好健康宣教。endprint

2.5 药物知识缺乏

对氯化钾药物及其特性缺乏了解，故未能预见性采取预防措施。

3 护理措施

3.1 局部封闭、湿敷、新鲜土豆片外敷

一旦发现静脉微泵泵入较高浓度氯化钾外渗，立即停止输液、回抽药液、抬高患肢、制动、更换注射部位，以1%普鲁卡因局部封闭。1%的普鲁卡因局部封闭，既可以阻断神经作用，又可以起到局部稀释作用，降低局部组织渗透压[4]，目的是减轻患者疼痛，不要加重或促进化学反应。肿胀皮肤表面以50%硫酸镁湿敷，因其高渗作用能使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤。且Mg2+可降低神经细胞的兴奋性，起到止痛的作用[5]。对于氯化钾致组织损伤早期处理可选用硫酸镁湿敷、0.25%奴夫卡因局部封闭和马铃薯切片湿敷，其中以马铃薯切片湿敷效果最理想。新鲜马铃薯外敷治疗液体血管外渗漏致局部组织肿痛及损伤具有独特疗效，且取材方便、简单实用，无明显毒副作用[6]。

3.2 清创

如果氯化钾外渗时间较长，经以上措施处理后，外渗处皮肤坏死已不可避免，坏死皮肤组织应彻底清创，直到坏死停止后给予皮瓣修复、植皮等[7]。由于本例患者属于房颤发作急救后，高龄且自身免疫力低、营养较差（存在低蛋白血症，有进食障碍，家属不同意给患者安置胃管），机体新陈代谢缓慢，伤口修复能力较弱，愈合能力较年轻人差。建议在医生的指导下，保守治疗，逐步清除坏死皮肤组织，予促进创面愈合的贝复济和抗局部感染的多粘菌素B软膏交替换药，可以达到較为满意的效果。

3.3 合理选择静脉

10%氯化钾属于高危药品，静脉微泵穿刺血管宜选择深静脉或弹性较好的外周静脉血管，如：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉进行PICC置管[8]，避开患肢、关节、瘢痕、感觉麻木的肢体，尽量不要选外周浅静脉。

3.4 勤巡视

护士加强巡视液体，询问患者穿刺部位及静脉通路有无疼痛、发热、刺痛、灼痛等不适。若出现局部疼痛应警惕药液渗出，即使有回血也不能排除药液渗出的可能[9]，尤其对于感觉迟钝、患有老年痴呆且语言功能减退、听力减退的患者，静脉输入高浓度氯化钾时，更要多加观察。

3.5 了解药物使用说明书

使用药物前，认真阅读药物使用说明书，充分了解药物的作用、浓度、剂量、方法、不良反应、禁忌等。

3.6 健康宣教

给患者、家属或陪护做好健康宣教，说明补钾的必要性和钾外渗的危害性，协助护士在静脉补钾的过程中，注意注射肢体的感觉、妥善固定及观察，发现异常及时与医护人员沟通，以保证用药安全。

3.7 换药措施

坏死皮肤组织逐步清创处理。方法：从坏死的黑痂边缘向中央用无菌剪剪除少许黑痂，每隔2天1次。每日上午：生理盐水清洗新鲜创面，创面周围皮肤红肿范围以2%碘伏消毒，待干，创面喷贝复济（1次/d），以无菌纱布覆盖，包扎固定。每日下午：生理盐水清洗创面及创面周围皮肤，待干，创面及周围红肿皮肤涂抹多粘菌素B软膏，以无菌纱布覆盖，包扎固定。每日晚上换药步骤与下午相同。贝复济作用：促进新鲜创面愈合。多粘菌素B软膏作用：用于治疗创面的细菌感染和临时解除疼痛和不适。

3.8 换药观察

创面愈合情况，有无渗液，如有渗液，渗液的颜色、性质，有无脓性感染，坏死皮肤黑痂面积改变情况，黑痂周围发红皮肤颜色有无变化，肿胀有无消退，触摸皮温与正常皮肤比较。

3.9 换药效果

覆盖创面的无菌纱布上有少许淡黄色血性渗液，坏死皮肤黑痂面积由边缘向中央逐渐缩小，黑痂周围红肿皮肤颜色变淡，红肿逐渐消退，皮温逐渐恢复正常，换药有效。

3.10 加强患者全身营养支持

做好家属思想工作，给患者留置胃管，通过鼻饲加强营养；结合实验室检查，患者住院期间白蛋白25.4～31.8 g/L，遵医嘱予静脉输入20%人血白蛋白，输入总量为70 g，改善全身营养状况，提高创面愈合能力。

3.11 全身治疗

采取积极局部换药治疗的同时，配合全身抗炎治疗，预防感染，促进创面早日愈合。

本例氯化钾外渗致皮肤组织坏死，由于患者为高龄阿尔茨海默病患者，全身免疫力较差、机体新陈代谢减退、伤口愈合能力较年轻人缓慢，未采用一次性彻底清创，清除坏死皮肤组织，而是在医生的指导下，通过1个多月的换药并逐步清除坏死组织，达到痊愈。在临床工作中，通过微泵泵入氯化钾治疗患者低钾较为常见，作为高危药品的氯化钾注射液，在静脉输入过程中，药液外渗后，轻者局部渗出区域的皮肤出现红、肿胀、皮下硬结及轻中度疼痛，严重者出现组织坏死，经久难愈[10]，给患者造成额外的痛苦与费用，处理不当，还会引起医疗纠纷。因此，护理人员在工作中应加强责任心，提高业务技能，充分了解药物性能，掌握高危药品的正确使用方法，注意静脉输注药物的浓度、速度，输液过程中勤巡视、观察注射部位皮肤有无肿胀、苍白，询问患者感受，有无疼痛，患者提出不适，及时处理。对于高龄、智能障碍患者除以上措施外，还应做好家属及陪护输注高危药品的健康宣教，从多方面保证静脉用药安全。

参考文献

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