黄声乐

【摘要】 目的：探究关节镜微创手术治疗膝关节骨创伤患者的临床价值。方法：对照分析本院78例膝關节创伤患者在关节镜微创手术治疗和保守治疗下的不同效果。结果：在并发症方面，观察组患者脱位、头坏死、关节感染、异位骨化的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；在Neer评分方面，观察组优良率为90.69%，对照组为25.71%，观察组评分情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在治疗效果方面，观察组总有效率为90.69%，对照组为60.00%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：关节镜微创手术治疗膝关节骨创伤具有良好的效果，复位是手术治疗的关键，应不断运用新技术，推广、深化关节镜微创手术的治疗。

【关键词】 关节镜微创手术； 膝关节骨创伤； 临床价值

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of arthroscopy of minimally invasive surgery in the treatment of knee joint trauma.Method：Cross-check analysis on the effect of 78 cases of patient with knee joint trauma in our hospital treated with arthroscopy of minimally invasive surgery and conservative treatment.Result：In the complication，the incidence of dislocation，head necrosis，joint infection and heterotopic ossification in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Neer scale，the excellent and good rate of the observation group was 90.69%，the control group was 25.71%，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the treatment effect，the effective rate of the observation group was 90.69%，the control group was 60.00%，the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Arthroscopy of minimally invasive surgery for knee joint trauma has a good effect，reduction is the key to surgical treatment，should continue to use new technologies to promote and deepen the minimally invasive arthroscopic surgery.

【Key words】 Arthroscopy of minimally invasive surgery； Knee joint trauma； Clinical value

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.034

膝关节由股骨内、外侧髁、胫骨内、外侧髁和髌骨组成，是人体中构造最大、最复杂的关节。膝关节骨创伤是常见的骨科疾病，通常由交通事故、运动不当及其他意外伤害造成，因其结构复杂，治疗有一定的难度[1]。且膝关节恢复较慢，如治疗不彻底，可能会引发下肢活动功能障碍[2]。随着微创手术的发展，关节镜微创手术逐步应用到治疗膝关节骨创伤之中，但也有一些观点认为因为膝关节的复杂性，保守治疗和开放手术治疗膝关节骨损伤具有更好的效果。为提高膝关节骨损伤的治疗水平，对2014年7月-2016年10月在本院进行治疗的78例膝关节骨创伤的患者进行了对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月-2016年10月在本院进行治疗的78例膝关节骨创伤的患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，分别进行关节镜微创手术治疗和保守治疗。纳入标准：（1）年龄18～60岁，男女不限；（2）符合膝关节骨损伤诊断标准；（3）同意本次研究且签署知情协议书。排除标准：（1）后交叉韧性带、内侧半月板、胫骨内侧软骨损伤者；（2）陈旧性骨折且已发生关节僵硬者；（3）近期患有局部或全身急慢性炎性疾病，影响疗效观察评定者；（4）近期患有精神、内分泌、代谢性疾病及心、肝、肺、肾脏疾病，影响疗效观察评定者。观察组43例，男32例，女11例，年龄23～55岁，平均（41.76±5.24）岁。其中左膝创伤16例，右膝创伤23例，双膝创伤4例。骨折类型：髌骨骨折10例，胫骨平台骨折24例，股骨髁骨折9例。对照组35例，男23例，女12例，年龄24～54岁，平均（41.63±5.21）岁。其中左膝创伤7例，右膝创伤25例，双膝创伤3例。骨折类型：髌骨骨折10例，胫骨平台骨折21例，股骨髁骨折4例。两组患者均为闭合性骨折，均未出现神经、血管及其他系统性损伤。两组性别、创伤类型、年龄等基本资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部患者均知情同意本次研究，本次研究经医学伦理委员会批准。endprint

1.2 方法 对照组采用石膏托、支具固定保守治疗，观察组采用关节镜微创手术进行治疗，具体方法如下：采用石膏托或支架固定患者膝关节创伤部位，行坐骨神经阻滞麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。行标准前内、外入路，生理盐水灌注冲洗，留置镜鞘，进关节镜镜头，探查关节腔了解关节错位、半月板损伤和周围组织损伤，治疗相应的关节内合并伤。彻底清理小游离体、髁间窝、髌下滑膜系带、骨膜皱壁、膝横韧带及髌下脂肪垫等。如为陈旧性骨折，则清理髌上囊区、关节内外间沟纤维黏连束带。然后用刮匙、刨削刀等清除创伤部分附着的血痂、骨碎屑，保持创面新鲜，用探钩或持物钳将骨块、韧带等进行初步复位。如韧带松弛，则挖深骨床恢复韧带张力，再行固定，半月板复位绞索卡压，复位满意后用探钩或克氏针进行临时固定。通过上内切口进入空心螺钉专用导针固定骨块，活动克氏针尾部，确定无骨块松动，C壁透视，观察骨块复位情况，确认固定方向、角度、深度情况。Ⅰ、Ⅳ型胫骨平台骨折患者可直接行挤压复位，用拉力螺钉急性复位固定。Ⅱ、Ⅲ型平台骨折患者先在平台下另取切口，对塌陷软骨和分离骨块行撬拨复位和挤压复位，再用克氏针对复位后的关节进行临时固定，经过小切口进行植骨，对塌陷部分进行支撑，用拉力螺钉固定。股骨单踝骨折复位先在骨折块插入克氏针复位，再用骨盆复位钳辅助。根据骨块大小取空心砖头套入导针钻孔，拧入不同规格的螺钉。关节镜下观察屈伸关节的稳定性，确认复位固定良好。术毕关节腔内封闭负压引流48 h，冰敷1～2 h。放松止血后观察足背动脉搏动和肢端微循环。抗生素常规抗感染3～5 d，根据患者恢复情况在术后3～7 d行关节康复功能锻炼。

1.3 观察指标与评定标准 统计两组患者术后并发症、Neer评分和治疗效果。Neer评分共100分，其中疼痛评分为35分，功能评分30分，活动度评分25分，解剖位置评分10分，标准为：90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。疗效评定标准，显效：膝关节无疼痛，活动度在70%以上，X线片显示关节位置良好，无透亮区、无松动；有效：膝关节活动有轻微胀痛，关节活动度在50%～70%，X线片显示关节位置良好，有透亮区，无松动；无效：膝关节疼痛，需服用止痛药缓解，膝关节活动度在50%以下，X线片显示关节位置较差，有透亮，X线松动，临床症状明显。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症 在并发症方面，观察组患者脱位、头坏死、关节感染、异位骨化的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 Neer评分 在Neer评分方面，观察组优良率为90.69%，对照组为25.71%，观察组评分情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 疗效 在治疗效果方面，观察组总有效率为90.69%，对照组为60.00%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 膝关节构造及创伤特点 膝关节是人体重要的身体结构，也是最易受伤的关节之一，由髌骨、胫骨内、外侧髁、股骨内、外侧髁构成。由外向内首先为关节囊，薄而松弛，附着于骨关节软骨边缘，周围由韧带固定[3]。关节囊前方为髌韧带，上接股四头肌建，延伸至胫骨粗隆。髌韧带两侧为髌内外支持带，是股内侧及和股外侧肌腱膜的下沿[4]。后方为腘斜韧带，由半膜肌纤维部分编入关节囊形成。关节囊内侧为扁带状的胫侧副韧带，由内收肌结节延伸形成，延伸放散编织于关节囊纤维层。关节囊外侧链接腓侧副韧带，呈圆形纤维束，上起股骨外侧上髁，延伸至腓骨小头。关节内所有结构都覆盖着一层滑膜，髌骨上缘、滑膜上方囊状膨出4 cm左右，称为髌上囊[5]。膑部两侧滑膜呈皱襞结构，突入关节腔内，为翼状壁，两侧翼状壁向上合成状皱襞为髌骨膜壁，延伸至骨髁间窝边缘。膝关节结构复杂，发生骨折后往往涉及多个组织的移位、脱位、韧带拉伤、胫骨平台塌陷、半月板和韧带损伤等症状，对膝关节功能具有较大影响。不同类型的创伤治疗方法也各有不同。对膝关节骨折的治疗，复位是关键，而在这点上，手術是最好的复位方式[6]。

3.2 膝关节创伤治疗方式比较 膝关节创伤以往多采用石膏托、支架保守治疗或开放手术治疗。相对来说，保守治疗对患者影响较小，不用开刀，不存在手术创伤。但保守治疗势必不能彻底清洁膝关节内腔，淤血、碎骨等容易造成感染等，且保守治疗恢复较慢[7]。传统开放手术治疗创伤较大，存在畸形愈合、骨不连、内关节黏连、股四头肌萎缩等并发症，对膝关节功能具有较大影响[8]。

相比于传统的保守治疗和手术治疗，微创手术的创口更小，可更好地观察骨伤患者的受伤情况，更有效地治疗骨损伤。关节镜下可更直观地观察半月板、软骨休整及骨折复位和固定的情况，还能更有效地清洗关节内的炎性物质，恢复关节腔的环境，还能减小手术对骨折块的干扰，更有利于手术后患者骨质更好地愈合[9]。据报道，相较于传统手术和保守治疗的患者，微创手术疼痛明显减轻，手术效果更好，恢复更快，手术痛苦小。关节镜微创手术治疗膝关节创伤具有以下优点：首先，关节镜手术可同时治疗膝关节内的其他合并伤，治疗更为彻底，如软骨损伤、胫骨平台骨折、半月板损伤等[10]。可在关节镜监视下直接获得关节内半月板、软骨修整和骨折复位、固定的信息；其次，关节内灌注冲洗可清除炎性物质，恢复膝关节环境；第三，对骨块干扰较小，在关节镜下手术固定较为可靠，有利于患者恢复；第四，创伤较小，清理干净，不易黏连；第五，术后早期可进行康复训练，有利于膝关节功能恢复；第六，手术视野清晰，能够对关节的结构和损伤情况有一个直观的观察，有助于手术中更细致地清除伤口，辅助断骨精确复位[11]。并且在手术中还需要在C臂和X线观察下进行骨创伤骨窗的选择、切口和复位操作，有必要还要对手术切口进行追加；第七，在整个关节镜的微创手术过程中，可不暴露关节腔，更高效地降低空气细菌感染的几率，并且由关节镜的辅助医护人员能更好利用生理盐水对关节腔进行消炎清洗，使关节腔处在一个无菌的状态，再次降低了空气细菌感染的几率，而且与此同时也能大大降低手术后并发症的发生率，由于微创手术中在关节镜的辅助下，能更高效地降低对骨膜和血管、软骨组织的伤害，有利于骨创伤的愈合和患者早期的恢复锻炼，让患者更早地恢复良好的生活质量；最后，不论新鲜骨折还是陈旧骨折均可进行治疗[12-15]。endprint

3.3 关节镜微创手术治疗不同膝关节骨创伤特点 膝关节主要由髌骨、胫骨、股骨等构成，发生创伤时，不同类型的创伤应采用不同的治疗方法。其中髌骨骨折是较为常见，占全身骨折的0.5%～1.5%，治疗目的在于重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面的平整，达到允许早期活动的坚强固定标准。髌骨骨折一般由外界暴力所致，常发生于45岁以下人群中[16]。根据移位程度可分为移位性骨折和非移位性骨折。手术是治疗髌骨骨折的主要方法，良好的手术应具备：骨折复位良好、保持髌骨关节面平整、固定坚强的要求。当前髌骨骨折主要有钢丝、钛缆环扎固定、张力带固定、钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定、螺钉钢丝张力带固定、经皮髌骨接骨系统内固定等多种形式，各有优缺点[17-19]。无论何种固定方法，在操作过程中都应注意以下几点：首先，做好骨折复位，内固定物要超负荷的承受外在压力，在不断积累下会增加内固定失效的可能性，所以要做好复位；其次，应积累手术经验，克氏针或钢丝靠前或穿过骨质较少均会在受力时切割韧带和骨质[20]。而偏后则不能吸收张力和剪切力，容易断裂；第三，术后应进行正确的功能锻炼，不仅可对内固定装置起到保护作用，且能促进术后恢复。但如果锻炼方法、时机错误，则可能再次发生创伤。

股骨髁也是容易受伤的部位，由股骨下端的内、外髁组成，与髌骨及胫骨平台构成膝关节骨性支架。股骨髁需要承受胫骨平台和髌骨两方面的应力，造成股骨内、外髁有分离的趋势，所以在治疗中应以抵挡应力作用为主。单髁及髁间骨折的治疗多选用估算或多枚骨螺钉进行固定[21]。股骨髁部分解剖形态不规则，多发生关节内骨折，具有较高的治疗要求。所以恢复关节面的完整、平滑是治疗的关键，要与下肢力线和关节面相互吻合。关节镜手术中要准确判断骨折类型，进行适度的牵引、撬撥[22]。如单髁分离较大，复位不理想，则应采用对侧膝眼切口。插入关节镜，在分离髁上打1枚骨圆针。同侧膝眼切口插入小的骨膜剥离器至胫骨关节间隙，在透视下进行牵引、撬拨、复位，理想后再行固定。股骨髁手术的治疗目的在于保持肢体血液供应、长度、轴线、关节面解剖复位和旋转功能[23]。

胫骨平台是膝关节复合结构，多为关节内骨折，一般由车祸和高空坠伤引起，系轴向应力、侧方应力造成。胫骨平台对患者膝关节功能具有较大影响，有研究报道即使Lysholm评分满意患者的运动水平也会大幅下降。切开复位内固定是治疗胫骨凭条骨折的主要方法，手术应达到骨折复位、恢复膝关节力线及膝关节功能的目的[24]。所以在确保骨折固定牢固和愈合的同时，还应尽量复位胫骨平台关节面，允许肢体进行早期无痛的运动，减少骨折并发症的发生。当前主要的固定技术有钢板内固定、微创经皮钢板固定、闭合复位经皮长螺钉固定、Ilizarov外固定支架、组合式外固定等。复位是治疗胫骨平台的重要步骤，当前大部分的手术及工具不能使关节面获得完美的复位，复位后空腔也较小，无法植入足够的骨填充物。球囊扩张胫骨成形术是一项发展于经皮椎体后凸成形术的新技术。据报道X先透视下球囊胫骨成形术可获得较大空间，具有微创、稳定等优势[25]。

本次研究中，在并发症方面，观察组患者脱位、头坏死、关节感染、异位骨化的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；在Neer评分方面，观察组优良率为90.69%，对照组为25.71%，观察组评分情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在治疗效果方面，观察组有效率为90.69%，对照组为60.00%。观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。需注意，微创手术的过程中，关节镜要配合患者体位的变化以便于获得最佳的手术视野，加强对手术后肢端的治疗观察，防范术后并发症。复位是治疗膝关节骨创伤的关键步骤，应采用合理的术式，选择合适的固定形式。如果在手术中发现患者伤口有严重的关节错位，并且伤口碎片较多，手术应该立即转为常规的直视手术进行关节复位操作，并且为了患者伤口更好地愈合和恢复，应该及早的正确指导患者进行术后健康训练，便于患者尽早康复。

综上所述，关节镜微创手术治疗膝关节骨创伤具有良好的效果，复位是手术治疗的关键，应不断运用新技术，推广、深化关节镜微创手术的治疗。

参考文献

[1]张保龙，尤笑迎，尹万乐，等.关节镜微创手术治疗膝关节骨创伤疗效观察[J].中国实用医药，2016，11（3）：41-42.

[2]梁进华，王荣春，陈泽群，等.关节镜微创技术对膝关节骨创伤患者的临床疗效[J].中国医药指南，2013，337（19）：440-441.

[3]张立波.探讨关节镜微创手术治疗膝关节骨创伤疗效[J].中国现代药物应用，2016，10（16）：77-78.

[4]杨卫保，冉文军，易谭勇，等.关节镜手术治疗半月板损伤的临床疗效[J].临床骨科杂志，2014，27（6）：691-693.

[5]秦国斌.关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤92例疗效观察[J].中国内镜杂志，2013，19（2）：191-194.

[6]沈培忠.关节镜微创技术在膝关节骨创伤治疗中的临床效果分析[J].山西医药杂志，2014，43（11）：1318-1319.

[7]王起芝，潘小华，王多，等.关节镜在膝关节骨创伤患者中的应用研究[J].中国实用医药，2015，10（19）：108-109.

[7]傅俊伟，陈卓，吴俊彪，等.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折48例[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（12）：1271-1272.

[8]王喆，李盛龙，王晓雨，等.髌上入路与髌下入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（4）：283-289.

[9]冯宗权，陈逊文，陈志维，等.关节镜在膝关节及周围骨折中的应用[J].中华创伤杂志，2006，22（9）：660-662.endprint

[10]陳涛平，焦建宝，刘晓峰，等.膝关节镜辅助微创手术治疗老年胫骨内侧平台骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2015，35（12）：3355-3356.

[11]冯瑞枝，熊巨新，谢金荣，等.膝关节隐性创伤骨折的MRI分型并评价其临床诊断价值[J].中国医学创新，2015，12（13）：127-130.

[12]赵钦福，王文，李云，等.关节镜下有效选择性治疗中老年膝关节骨性关节炎[J].中国医学创新，2013，10（8）：16-17.

[13]朱浩，王志烈，王军海，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折效果观察[J].中国医学创新，2013，10（17）：125.

[14] Paschos N K，Giotis D，Abuhemoud K，et al.Effectiveness of aspiration in knee joint effusion management：A prospective randomized controlled study[J].Knee Surg Sports Traumatol，Arthrosc，2014，22（1）：226-232.

[15] Ali M M，Abd-Elnaeim M.Arthroscopy of the fetlock joint of the dromedary camel[J].Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology，2012，25（3）：192-196.

[16] Takao M，Ochi M，Uchio Y，et al.Osteochondral lesions of the talar dome associated with trauma[J].Arthroscopy，2003，19（10）：1061-1067.

[17] Chuckpaiwong B，Berkson E M，Theodore G H，et al.

Microfracture for osteochondral lesions of the ankle：outcome analysis and outcome predictors of 105 cases[J].Arthroscopy，2008，24（1）：106-112.

[18] Ewers B J，Haut R C，Newberry W N，et al.Chronic softening of cartilage without thickening of underlying bone in a joint trauma model[J].Journal of Biomechanics，2000，33（12）：1689-1694.

[19] Lidgren L.Looking back at the start of the bone and joint decade what have we learnt[J].Best Practice Res Clin Rheumatol，2012，26（2）：169-171.

[20] Youkhanna D，Griffon D J，Fredericks P，et al.Bone resorption markers and dual-energy X-ray absorptiometry in dogs with avascular necrosis，degenerative joint disease，and trauma of the coxofemoral joint[J].Veterinary Surgery，2012，41（5）：551-558.

[21] Sarraf K M，Konan S，Pastides P S，et al.Bone loss during revision of unicompartmental to total knee arthroplasty.An analysis of implanted polyethylene thickness from the national joint registry data[J].The Journal of Arthroplasty，2013，28（9）：1571-1574.

[21] Ogbemudia A E，Yee S Y，Mac Pherson G J，et al.Preoperative predictors for allogenic blood transfusion in hip and knee arthroplasty for rheumatoid arthritis[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2013，133（9）：1315-1320.

[22] Cao Jian-xin，Wang Yi-min，Kong Xiang-quan，et al.Good interrater reliability of a new grading system in detecting traumatic bone marrow lesions in the knee by dual energy CT virtual non-calcium images[J].European Journal of Radiology，2015，84（6）：1109-1115.

[23] Voll S K，Walsh J.Arthrocentesis：the latest on joint pain relief[J].The Nurse Pract，2013，38（9）：35-39.

[24] Atarod M，Rosvold J M，Frank C B，et al.A novel testing platform for assessing knee joint mechanics：a parallel robotic system combined with an instrumented spatial linkage[J].Annals of Biomedical Engineering，2014，42（5）：1121-1132.

[25] Kijowski R，Roemer F，Englund M，et al.Imaging following acute knee trauma[J].Osteoarthritis and Cartilage，2014，22（10）：1429-1443.endprint