“肾着”病名考辨❋

2017-11-17林连美李云海刘建忠田玉美

中国中医基础医学杂志 2017年10期

关键词：肾阳张仲景小便

林连美, 李云海△, 刘建忠, 田玉美

(1.湖北中医药大学中医临床学院金匮教研室，武汉 430061；2.湖北省中医院，武汉 430061)

【理论探讨】

“肾着”病名考辨❋

林连美1, 李云海1△, 刘建忠2, 田玉美1

(1.湖北中医药大学中医临床学院金匮教研室，武汉 430061；2.湖北省中医院，武汉 430061)

通过对甘姜苓术汤理法方药分析得出肾着病的发病与五脏相关，其根本在肾；其临床表现虽多，但均为肾阳不足、寒湿之邪侵犯肾之外府所致，用药体现“见肾之病，知脾所传，当先实脾”“下病上取”“先后天资生”等思想，这些思想无不与肾有关，故张仲景将该病命名为肾着病，是杂病脏腑辨证重要性的具体体现。

《金匮要略》；肾着病；理法方药

肾着病首见于《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》，其原文为：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里湿冷，久而得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”现学术界一致认为，张仲景用“下焦”借喻该病病位在躯体下部，即肾之外府腰部肌肉经脉，与肾之本脏无关；正由于与肾无关，故其治疗不必温肾，但去其在经之寒湿即可[1-2]。甚有者提出，“肾着”实为“腰着”之论断[3]。对此，笔者持不同意见，现就笔者对肾着病的理解和看法叙述如下。

1 发病根于肾

关于肾着病的发病，张仲景概括为“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。短短12个字，内涵丰富。

1.1 过劳伤肾

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有云：“若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。”也就是说，只要人体五脏元真通畅，抗病能力就强，人就不会生病；如果正气亏虚，在感邪的情况下就很容易发病，既强调了正气在疾病发病中起主导地位，又强调了邪气在疾病发病中起重要作用。“身劳汗出，衣里冷湿”很好地诠释了这一思想。“身劳汗出”，长期劳累损伤肾阳，出汗过多耗伤阴液是为正气不足；“衣里冷湿”，寒湿之邪乘虚内侵，伤及血脉，浸淫筋骨，滞留肌肉，导致气血运行不畅，是为邪气内侵。由于寒主收引，与湿皆为阴邪，很容易损伤阳气；此外湿又为有形之邪，很容易痹阻阳气，从而导致全身阳气不足。阳虚生内寒，进而演变成虚实夹杂证。与张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》所描述历节病的形成相类似。

1.2 久病及肾

“久久”二字说明肾着病的形成非一日之功，由于久病不愈、失于调养、损耗精气，可导致肾虚，即“久病及肾”“穷必及肾”。人是一个整体，一脏有病很容易影响他脏，故可由肾阳不足慢慢演变成全身阳气不足。即《素问·经脉别论》所云“生病起于过用”。由此可见，肾着病的发病关乎五脏，但以肾为根本，故命名为肾着病，体现了脏腑辨证的重要性，与《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所体现出来的思想相吻合。其病机为虚实夹杂，但以虚为主；其病理为阴阳两虚，但以阳虚为主。其病变过程非常复杂，非单纯外感或内伤。

2 症状关乎肾

图1 肾着病病变过程

“肾着之病”的临床表现为“其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦……腰以下冷痛，腹重(《脉经》，《备急千金要方》为“腰重”)如带五千钱”。“腰中冷”“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”等，初看均是腰部的症状，与肾之本脏无关，实则不然。因“邪之所凑，其气必虚”“有诸内必形于外”。由于肾阳不足，不能温煦、卫外导致寒湿内侵其外府之筋脉肌肉，故见“其人身体重”“腰中冷”“如坐水中，形如水状”“腰以下冷痛”等肾之外府腰部的症状。其本依然为肾，而腰仅为其标。针对文中所描述的“反不渴，小便自利”，王雪华等[4]均认为是张仲景借以鉴别肾着病与水气病，其理由是两者虽均见形如水状，然水气病是由肺、脾、肾三脏阳气不足、气化不利、水湿停聚体内所致，必有水肿症兼口渴、小便不利；而本病在腰，未影响到脏腑的气化功能，津液能上承下达，故口“反不渴”“小便自利”，实则不然。“形如水状”，一个“如”字说明这并非水饮内停之病，结合《金匮要略·水气病脉证并治》“无水虚胀者为气”，可知此应为阳虚寒凝气滞所致。《医宗金鉴·辨太阴病脉证并治》有云：“凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴者，则为里有寒，属阴也。”也就是说，一个“反”字是虚证和实证的鉴别要点：水饮内停导致津液不能上乘可见口渴，影响膀胱气化功能可见小便不利；肾阳不足、内生寒邪，故口不渴、小便自利。需注意的是，此小便自利指津液漏渗，具体表现为小便频、清长、遗尿等，是肾虚不能约制水液所致，非小便正常之意[5]。与《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》条文5中论述虚寒肺痿症见“其人不渴，必遗尿，小便数”不谋而合。由此终可理解张仲景何谓之“病属下焦”。正是由于“病属下焦”，寒湿之邪没有影响中焦脾胃，故“饮食如故”。

3 治法本于肾

肾着病用甘姜苓术汤治疗，该方又名肾着汤，其药物组成包括干姜﹑甘草﹑白术﹑茯苓，有温阳散寒、健脾化湿的作用。如果说六味地黄丸是三补三泻，那甘姜苓术汤就是二补二泻：甘草配干姜辛甘化阳，白术配茯苓淡渗利水，而在补泻当中又以补为主，与前述病机特点一致。除此之外，由于久病不宜大补，故用味甘的甘草缓和诸药；由于阴虚，故不用附子等。通过对其用药分析可知，张仲景用甘姜苓术汤实是在治肾。

3.1 体现“见肾之病，知脾所传，当先实脾”思想

陈国权[6]根据《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》条文中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”及文末“余脏准此”，提出“见肾之病，知脾所传，当先实脾”之论断：“见肾之病”，肾之病为腰冷、重、痛；“知脾所传”，因脾虚不能运化导致寒湿滞留在腰部；“当先实脾”，用甘姜苓术汤来温中散寒，健脾利湿。

3.2 体现“下病上取”的思想

《素问·阴阳应象大论》指出：“脾生肉，肉生肺”“肺生皮毛，皮毛生肾”，又“肾主水，得肺气以行降下之令，通调水道，其气归膀胱也。肺在上，肾在下，脾胃在中，主其升降之柄”，由此可见，肺脾肾三脏关系密切，通过治疗肺脾可以达到治疗肾的作用。高国建[7]根据这一理论提出，“肾着”之病虽属下焦，但其论治实在肺脾。方中干姜与甘草相配有甘草干姜汤之意，张仲景用以治疗虚寒肺痿；白术﹑茯苓二者皆为健脾化湿之要药，两者相配甘淡渗水，《本草纲目》认为“淡渗之药，皆俱上行而后下降”。通过治疗上中二焦之肺脾，使肺阳旺盛则三焦通畅，津自能摄；脾阳充足则阴气自消，寒湿自散；阳温寒散湿除，“肾着”之病自解。如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》条文7通过贝母利气解郁治上焦，配合苦参利湿清热治下焦，以治疗妊娠小便难。

3.2 体现“先后天资生”的思想

李中梓认为“脾土主运行，肺金主气血，肾水主五液。凡五液所行之气，悉属于肺，转输二脏，以制水生金者，皆属于脾。”脾胃位居中州，为五脏六腑之海，气血生化之源，脾气运健则气血阴阳俱荣，脾气衰弱则机体各部俱衰。鉴于脾的重要性，张仲景论治杂病非常重视治脾，而治脾法中尤重温阳健脾[8]，这在《金匮要略》一书中有大量体现。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中虚劳病主方共有8首，其中有5首即是以甘温调补脾气为主等。然《医宗必读·脾为后天之本论》有云：“故善为医者，必责其本，而本有先天后天之辨。先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源。后天之本维何……胃应中宫之土，土为万物之母。”肾为先天之本，脾为后天之本，基于先后天可以相互资生的思想，补脾实又为补肾，温脾实又为温肾。甘姜苓术汤通过补益脾阳，使肾阳得以恢复、寒湿得以温化，从而诸证得除。

3.4 体现“有是证用是药”的思想

张琦等[9]根据甘姜苓术汤为温中散寒、健脾化湿之剂，提出肾着病是单纯从脾论治，实则非也。方中甘草入足厥阴、太阴、少阴经，《神农本草经》《日华子本草》《名医别录》等认为其有补益五脏、通经脉、坚筋骨之功，对因虚感邪所致经脉不通、筋骨肌肉不利之腰以下冷痛有奇效。干姜入肝、肺、肾经，《药性论》载其能“治腰肾中疼冷”。白术，《医学衷中参西录》言其“性温而燥，气不香窜，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止泄泻，治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力甚或作疼。与凉润药同用，又善补肺；与升散药同用，又善调肝；与镇安药同用，又善养心；与滋阴药同用，又善补肾。为其具有土德之全，为后天资生之要药，故能于金、木、水、火四脏，皆能有所补益也”。对五脏虚证皆有补益作用，非独脾也，加之病人症见“形如水状”，故非用白术不可。本病由于肾阳不足导致肾的阴寒水气亢盛而为害(又名肾邪)，而《汤液本草》言茯苓“伐肾邪，小便多能止之，小便涩能利之，与车前子相似，虽利小便而不走气”，故用茯苓淡渗利水。

综上所述，由于肾着病的发病、临床表现、用药等都与肾相关，故其名为肾着病，名至实归。

[1] 陈明.金匮名医验案精选[M].北京：学苑出版社，2000：186.

[2] 闫映竹，杜联.《金匮要略》辨证论治肾着病之我见[J].四川中医，2015，33(2)：18-20.

[3] 张建梅，武学润，李瓦里.对张仲景论治肾着病之浅识[J].天津中医药，2007，24(3)：233-235.

[4] 王雪华.轻轻松松学金匮[M].北京：人民军医出版社，2014：97.

[5] 童养学. 伤寒六书[M].北京：中医古籍出版社，2015：64.

[6] 陈国权.精华理论话金匮[M].北京：人民卫生出版社，2014：88.

[7] 高国建.甘姜苓术汤治在脾肺[N].中国中医药报，2010-5-004.

[8] 杜建忠，董秋梅.试论张仲景论治杂病法重治脾[J].国医论坛，1996，11(5)：2-3.

[9] 张琦.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社，2012：128.

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