陈磊 ，蔡巧颖 ，张敏 ，杨宗雷 ，安海水 ，陈静

（1.河北大学附属医院 麻醉科，河北 保定 071000；2.河北省望都县人民医院 麻醉科，河北 保定 072400；3.河北省定州市人民医院 麻醉科，河北 定州 073000）

丙泊酚对op-CABG患者认知功能及神经生长因子的影响

陈磊1，蔡巧颖1，张敏2，杨宗雷3，安海水1，陈静1

（1.河北大学附属医院 麻醉科，河北 保定 071000；2.河北省望都县人民医院 麻醉科，河北 保定 072400；3.河北省定州市人民医院 麻醉科，河北 定州 073000）

目的 探讨不同丙泊酚靶控麻醉维持剂量对非体外循环下冠状动脉旁路移植术(op-CABG)患者术后认知功能障碍（POCD）及神经生长因子（NGF）表达水平的影响。方法 选取2013年5月-2015年4月在该院实施co-CABG术的105例患者，按照数字表法分成3组，根据丙泊酚靶控麻醉剂量的不同分为高剂量组（丙泊酚 ＞3.0 μg/ml）、中剂量组（丙泊酚 2.5～3.0 μg/ml）、低剂量组（丙泊酚 ＜2.5 μg/ml），每组 35 例，比较 3 组患者在手术时间、麻醉时间、POCD发生率的差异，并对麻醉各时期3组麻醉深度、血流动力学指标及NGF表达水平进行比较。结果 3组患者在手术时间、麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但中、高剂量组POCD发生率分别为11.4%和5.7%，均低于低剂量组的31.4%（P＜0.05）；中、高剂量组麻醉深度、平均动脉压比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两者数值低于低剂量组（P＜0.05）；而3组围手术期中心率变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术结束后，中、高剂量组患者NGF表达水平也高于低剂量组（P＜0.05）。结论 2.5～3.0 μg/ml丙泊酚靶控剂量维持麻醉可在获得满意麻醉深度的同时，减少药物对机体血流动力学的影响，并有利于降低POCD的发生，促进NGF的表达。

丙泊酚；麻醉；认知功能障碍；神经生长因子

目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病因其高发病率、高致死率，受到人们普遍重视。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft，op-CABG）因无需心脏冷停搏，降低脏器损伤及术后并发症发生率而得到普遍应用[1-3]。但是op-CABG因采用全身麻醉，导致部分老年患者术后出现认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[4]。而神经生长因子 （nerve growth factor，NGF）表达量对认知功能有一定保护作用[5]。因此，本文探讨不同剂量丙泊酚靶控麻醉对患者出现POCD及NGF表达水平的影响，为进一步把握麻醉剂量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月-2015年4月河北大学附属医院实施op-CABG患者，按随机数字表法，分为高剂量组、中剂量组及低剂量，分别给予丙泊酚靶控麻醉维持剂量 ＞3.0 、3.0～2.5及 ＜2.5μg/ml。

1.1.1 纳入标准 ①首次实施co-GABG；②文化程度高中以上；③年龄18～70岁；④患者知情，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 急诊手术患者；年龄＞70岁或＜

18岁；心脑血管病史；合并糖尿病；肝、肾功能异常；射血分数＜0.4；无法正常交流或已存在认知障碍；长期服用精神科药物；妊娠；半年内无其他手术史；人类免疫缺陷病毒感染。

1.2 麻醉方法

3组患者于术前30 min肌内注射吗啡10.0 mg、东崀菪碱0.3 mg；随后入手术室连接监测仪。以患者入手术室安静5 min后数值为麻醉诱导前基础值。麻醉诱导：3组患者按照0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑、1.0～1.5 μg/kg舒芬太尼、0.15～0.20 mg/kg阿曲库铵，此外低剂量组给予丙泊酚＜2.5 μg/ml；中剂量组给予丙泊酚2.5～3.0 μg/ml；高剂量组给予丙泊酚 ＞3.0 μg/ml；当麻醉深度指数（cerebral state index，CSI）＜65 时，进行气管插管并连接呼吸机，频率10～13次/min，潮气量8～9 ml/kg，呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg；并持续注入丙泊酚、0.5～0.8 μg/（kg·h）舒芬太尼、1.5～2.0 μg/（kg·h）顺式阿曲库铵，使麻醉深度指数维持在30～65。

1.3 评估标准

1.3.1 认知功能评价 采用简易精神状态量表（mini-mental checklist，MMSE）评分[6]，该评分包含19项测试，满分30分，分值越低，患者存在认知障碍越严重。分别于患者麻醉前和术后24 h进行测试，当患者术后测试分数较麻醉前下降2分，则认为患者出现POCD现象。

1.3.2 麻醉深度指数及血流动力学监测 记录3组患者麻醉前（T0）、麻醉诱导完成（T1）、气管插管（T2）、术中 1 h（T3）、术中 2 h（T4）、手术结束（T5）时的麻醉深度指数及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

1.3.3 神经生长因子表达检测 3组患者分别在麻醉诱导前（T0）、术中 2 h（T4）、手术结束（T5）、术后 6 h（T6）及术后 24 h（T7）抽取血样，采用酶联免疫吸附法检测NGF表达水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以率表示，用χ2检验；计量资料以（±s）表示，用t检验或重复测量设计方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

3组患者在年龄、性别构成、纽约心脏病学会（new york heart association，NYHA）分级、美国麻醉医师协会病情评估（american society of anesthesiologists condition assessment，ASA）分级、MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组基本资料比较 （n=30）

2.2 手术情况

3组患者在手术时间、麻醉时间上比较，差异无统计学意义（F=1.394和 1.456，P=0.534和 0.332）；但随着丙泊酚用量增加，POCD发生率有所下降，且3组POCD发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者手术情况比较 （n=30）

2.3 麻醉深度指数

3 组患者在 T0、T1、T2、T3、T4及 T5时间的麻醉深度指数比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的麻醉深度指数有差异（F=7.258，P=0.035）；②3组麻醉深度指数有差异（F=8.581，P=0.032）；③3组麻醉深度指数变化趋势有差异（F=5.257，P=0.041）。见表 3。

表3 3组患者不同时间麻醉深度指数比较 （n=30，±s）

表3 3组患者不同时间麻醉深度指数比较 （n=30，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5低剂量组 96.2±2.5 68.2±8.1 65.0±6.8 50.8±7.5 45.8±4.5 42.8±3.5中剂量组 96.8±2.6 60.5±8.5 55.8±7.5 42.5±7.3 35.1±4.6 34.2±3.4高剂量组 96.5±2.5 55.4±7.9 50.4±7.2 39.4±7.1 32.4±4.5 32.6±3.4

2.4 MAP值变化趋势

3 组患者在 T0、T1、T2、T3、T4及 T5时间的 MAP 比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的 MAP 有差异（F=6.227，P=0.043）；②3组MAP有差异（F=7.254，P=0.041）；③3组 MAP 变化趋势有差异（F=4.587，P=0.046），且低剂量组变化趋势小于其他两组。见表4。

表4 3组患者不同时间MAP值比较 （n=30，mmHg，±s）

表4 3组患者不同时间MAP值比较 （n=30，mmHg，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5低剂量组 86.6±9.8 70.9±9.1 55.7±7.8 49.8±6.9 45.7±7.1 43.8±7.4中剂量组 87.5±9.4 67.8±8.9 53.2±6.5 46.8±7.1 42.2±6.8 41.9±7.0高剂量组 87.7±9.4 66.8±8.7 45.5±6.9 35.7±6.7 30.6±6.4 32.1±6.8

2.5 HR变化趋势

3 组患者在 T0、T1、T2、T3、T4及 T5时间的 HR 比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的 HR 无差异（F=2.258，P=0.059）；②3组 HR 无差异（F=3.581，P=0.832）；③3组HR变化趋势无差异（F=3.247，P=0.947）。见表 5。

2.6 围手术期血清NGF表达水平

3 组患者在 T0、T4、T5、T6及 T7时间的 NGF 表达水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的NGF表达水平有差异（F=9.782，P=0.037）；②3组NGF表达水平有差异（F=10.578，P=0.036）；③3组NGF表达水平变化趋势有差异（F=9.427，P=0.041），高剂量组升高趋势更明显。见表6。

表5 3组患者不同时间HR比较 （n=30，次/min，±s）

表5 3组患者不同时间HR比较 （n=30，次/min，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5低剂量组 78.2±4.8 80.5±4.8 82.7±4.7 81.6±4.6 79.5±4.6 80.5±4.8中剂量组 77.8±5.1 80.4±4.6 81.6±4.9 80.9±4.7 79.8±4.9 79.4±4.7高剂量组 78.3±4.9 80.9±5.0 81.5±5.1 78.9±4.8 77.9±4.9 76.9±4.3

表6 3组患者不同时间血清NGF表达水平比较（n=30，pg/ml，±s）

表6 3组患者不同时间血清NGF表达水平比较（n=30，pg/ml，±s）

组别 T0 T4 T5 T6 T7低剂量组 30.8±3.7 30.9±3.6 31.4±3.8 32.5±3.5 36.8±3.9中剂量组 31.2±3.5 31.9±3.8 32.1±3.7 35.7±3.6 40.1±3.8高剂量组 30.9±3.9 31.8±3.3 33.2±3.5 37.8±3.7 42.9±4.2

3 讨论

研究发现，麻醉后老年患者易出现认知功能障碍，即记忆、语言、定向、计算能力等出现问题[7]。而POCD的出现多为患者中枢神经功能损害所致，不仅增加患者住院治疗成本，而且对患者术后生活自理能力造成影响。以往研究证实，ICU滞留时间、高龄、糖尿病及高血压是POCD的独立危险因素[8-9]，此外，周小燕等[10]对240例老年患者麻醉后认知功能进行研究发现，麻醉时间、麻醉药浓度与POCD的发生直接相关。丙泊酚作为一种临床上应用较为广泛的短效麻醉药物，其通过作用于突触，抑制突触前膜递质释放及后膜受体功能，从而达到麻醉效果，如抑制Na+通道开放，减少谷氨酸；作用于γ-氨基丁酸-Cl-复合物，提高Cl-传导而使γ-氨基丁酸受体脱敏化，并最终导致神经信号传递减弱[11]。此外，丙泊酚存在高度脂溶性及肝、肾代谢途径，也使患者术后更易复苏[12]。基于丙泊酚与认知功能障碍的Meta分析显示，麻醉过程中增加丙泊酚量，并相应降低其他麻醉药物剂量，有助于降低POCD的发生率[13]。本研究中，不同丙泊酚剂量患者的POCD发生率不同，提示丙泊酚对患者认知功能的影响存在一定剂量依赖性。

另外，较好的麻醉深度也有助于降低术后POCD的发生率。本研究采用持续监测围手术期患者麻醉深度变化，对其进行重复测量设计的方差分析，结果表明，3组在组间、时间、交互上有差异。由此可知，不同丙泊酚麻醉剂量对患者麻醉深度影响明显。进一步分析发现，当丙泊酚＞2.5μg/ml时，患者麻醉深度变化相对较弱。其可能原因是所作用的突触前膜及后膜已接近饱和，而过多的丙泊酚可能对其他组织及器官也造成影响[14]。因此，本实验对患者血流动力学进行研究证实，不同时间高剂量组MAP均低于中、低剂量组，且患者术后24 h心率相对于其他两组也相对偏低，这极有可能是由于丙泊酚可抑制循环压力感受器及内质网对Ca+的提取，造成血压下降及心收缩力不足[15]。

研究证实，NGF可影响某些外周和中枢神经元的存活及分化功能，如某些老年痴呆、脑老化患者其血清中往往低表达NGF[16]。而近年来研究发现，NGF表达量提高可有助于修复认知功能损伤[17]。林鹏焘等[18]对75例实施手术麻醉患者血清中NGF等指标进行检测发现，不同麻醉药物对患者NGF表达量有差异。于此同时，GANG等[19]对42例患者给予不同麻醉剂量发现，麻醉药物会干扰神经因子的表达水平。而本研究发现，随着丙泊酚剂量增多，患者血清中NGF表达水平有所提高，尤其是高、中剂量增幅最明显。由此笔者推测，其可能与丙泊酚剂量有相关性，而这也间接证明一定剂量的丙泊酚可能对神经具有保护作用。但是丙泊酚是直接作用于细胞，还是通过某一信号通路来促进或下调NGF分泌，仍有待进一步研究。

综上所述，对实施cp-CABG患者采用2.5～3.0μg/ml丙泊酚靶控剂量维持麻醉，不仅能获得满意的麻醉深度，而且可最大限度地减少对患者血流动力学的影响，降低POCD的发生率。此外，丙泊酚或可通过促进NGF表达，来增加患者对神经功能损伤的修复。

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Effect of Propofol on cognitive function and nerve growth factor in op-CABG patients

Lei Chen1,Qiao-ying Cai1,Min Zhang2,Zong-lei Yang3,Hai-shui An1,Jing Chen1
(1.Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of Hebei University,Baoding,Hebei 071000,China;2.Department of Anesthesiology,Wangdu People's Hospital of Hebei Province,Baoding,Hebei 072400,China;3.Department of Anesthesiology,Dingzhou City People's Hospital,Dingzhou,Hebei 073000,China)

Objective To explore the effect of different maintenance dosages of Propofol target controlled anesthesia on postoperative cognitive dysfunction (POCD)and nerve growth factor (NGF)expression in the patients with off-pump coronary artery bypass grafting(op-CABG).Methods This study included 105 patients receiving op-CABG surgery in our hospital between May 2013 and April 2015.According to the random number table they were divided into three groups.According to the dosages of Propofol target controlled anesthesia they were divided into high-dose group (＞ 3.0 μg/ml),medium-dose group (2.5-3.0 μg/ml),and low-dose group (＜ 2.5 μg/ml),with 35 cases in each group.The surgical time,anesthesia time,and incidence of POCD were compared among the three groups.The depth of anesthesia,hemodynamic parameters,and nerve growth factor (NGF)level were also compared at different anesthetic stages.Results Among the three groups,the surgery time and anesthesia time were not significantly different(P＞0.05),but the POCD incidences in the medium-dose group and high-dose group were 11.4%and 5.7%respectively,which were significantly lower than 31.4%in the low-dose group(P＜0.05).In addition,the depth of anesthesia and mean arterial pressure were not significantly different between the medium-dose group and high-dose group,but both were lower than those in the low-dose group (P＜0.05).There were no statistical differences in the perioperative heart rate among the three groups (P＞0.05).After surgery,the NGF expression levels of the medium-dose and high-dose groups were significantly higher than that of the low-dose group (P＜0.05).Conclusions In Propofol target controlled anesthesia,the maintenance dosage of 2.5-3.0 μg/ml can induce satisfactory depth of anesthesia,meanwhile reduce the impact of drugs on the body's hemodynamics,and help to reduce the occurrence of POCD and promote the expression of NGF.

Propofol;anesthesia;cognitive dysfunction;nerve growth factor

R614

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.019

1005-8982（2017）26-0092-05

2016-03-28

陈静，Tel：18330286668

（童颖丹 编辑）