陈杰　杨柱　唐东昕　罗莉　王镜辉　王倩　李娟

【摘要】随着结直肠癌发病率逐年递增，患者因此而死亡的人数也随之增加，其中最重要的死亡因素-肝转移，人们对其亦越来越重视。鉴于此，认识并掌握结直肠癌及肝转移的防治，尤显得重要。

【关键词】结直肠癌肝转移；防治；措施

【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.22..02

结直肠癌是目前需要攻克的三大难治性恶性肿瘤疾患之一，其发病率已然跃居世界第三位，并且每年全世界均有越八百万人死于结直肠癌[1]。由于生活饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率亦随之增加；另一方面，在结直肠癌早期的诊断中，部分患者能及早的发现并给予相应治疗后，症状好转而出院；但有的患者随着病情进展，出现局部的、甚至全身的转移，而其中导致结直肠癌患者死亡的高发因素-肝转移（liver metastases），在数据统计下大约15%～25%的患者在明确结直肠癌的诊断时，就发现存在肝转移。在目前的医疗水平下，只有早期发现、尽早治疗，并通过以手术切除为主要治疗手段的治疗方式，患者生存周期才有望达到5年以上，然而大多患者发现时已无手术切除指征，其生存周期显著降低，因此对于结直肠癌肝转移的防治，尤其早期治疗，对延长患者的生存周期意义重大。

1 结直肠癌肝转移发生机制

结直肠癌肝转移发生机制是一个相对复杂的过程。肿瘤的转移主要与肿瘤干细胞、肿瘤所处的微环境有关，此外还有许多原因如蛋白酶、生长因子、黏附分子、信号传导通路上的某个基因或蛋白显著表达等都可促进肿瘤转移的发生。恶性肿瘤细胞具有侵袭、转移的能力，而肿瘤干细胞正如人体造血干细胞一样，具有多向分化的能力，在不断分化与增殖的过程中，一旦某个细胞发生突变，成为肿瘤细胞，就使肿瘤的转移得以实现，因此可以说肿瘤干细胞决定着肿瘤的生长和转移，如结直肠癌细胞膜上的CD44或CD133显著表达时，就易造成肝转移的发生[2]。

另一方面，信号通路在结直肠癌肝转移上亦起到促进的作用。经典G蛋白偶联的细胞信号传导途径──CAMP/PKA 通路，在多项细胞生理活动中扮演重要角色，而钱晶等[3]发现在结直肠癌肝转移小鼠模型中CAMP/PKA可随着时间延长，促进VEGF、MMP2的表达，同时对E-钙粘蛋白的表达具有抑制作用，进而促进结直肠癌肝转移的发生。吕剑等[4]研究发现小鼠结肠癌肝转移模型中存在血管生成拟态现象，认为这种血管生成拟态与cAMP/PKA通路的调节有关，而通过使用cAMP/PKA特异性抑制剂，可有效抑制其形成。

2 结直肠癌肝转移的防治

虽然结直肠癌肝转移发病及机制是一个复杂的过程，但是我们可以简单的看成两个部分即发生结直肠癌和产生肝转移，因此我们在治疗上不妨尝试把重心偏向结直肠癌的防治上。为达到减少结直肠癌的发生率的目的，在源头上遏制其进展成肝转移的可能。

一方面，进行防癌健康教育宣传，适当的给人们普及防癌知识，增强人们对结直肠癌的认识，可以使癌前病变的人们提高警惕；另一方面，健康的饮食是有效防治结直肠癌肝转移发生的方法之一，在饮食上应少食肥甘厚味，辛辣刺激的食物，减少高脂肪、高蛋白的摄入量，多吃蔬菜水果，有助于大便的排泄。同时，适当增加粗纤维食物的摄入。

生活方式的健康与否，对于结直肠癌肝转移的防治也是关键之一。一些不良的生活方式，如酗酒、抽烟、久坐、少运动、经常加班熬夜等都会成为结直肠癌肝转移发生的诱因。鉴于此，我们当戒烟戒酒，适当加强运动锻炼，同时，应合理安排自己的生活作息时间。

当然，养成健康的生活方式和饮食习惯，也不能保证人们不会有结直肠癌及结直肠癌肝转移的发生。若出现大便形状改变，粪便帶血，有粘液或原因不明的便血，有的病人可能还有腹痛、腹胀，腹泻和便秘交替发生，这些都需要引起高度的重视。通过大便隐血实验、直肠指检、X线钡灌肠及结直肠镜检等，可有效辨别是否为结直肠癌，在通过一些辅助检查，辨别是否有转移的发生。因此，在“早发现、早诊断及早治疗”的理念下，特别是对于癌前病变及结直肠癌术后的患者，定期的体检筛查是防治结直肠癌肝转移发生的有效途径之一。

3 治疗结直肠癌肝转移的措施

3.1 手术治疗

当前对于结直肠癌肝转移的治疗，目前提倡以综合治疗为主，即包括以手术为核心，辅以化疗（术前、术后）、靶向治疗、肝转移灶局部放化疗治疗等方法。虽然及早手术切除治疗是目前公认的治疗结直肠癌肝转移的金标准，但是很多患者首次及再次复发结直肠癌并（或）发现有肝转移时，已失去手术切除治疗的机会。对于手术切除治疗，Mattar等[5]认为不管手术切除的标准怎么变化，只要满足手术需要的必要条件（达到R0切除标准，同时保证残肝具有足够的功能），就可行手术治疗。而临床上有超过50%的患者肝转移灶切除后可能会再次复发，甚至出现转移，当然这其中也有部分患者的复发转移灶仅存在于肝内，因此，在手术切除后肝脏具备良好的再生功能，而病人又能耐受再一次的手术的情况下，同时又满足R0切除标准，行结直肠癌肝转移切除术后复发再次切除术已成为治疗结直肠癌肝转移术后复发的有效途径[6]。

3.2 非手术治疗

结直肠癌肝转移非手术治疗主要以放化疗及新辅助化疗为主，同时亦有靶向治疗及转移灶局部治疗等。放化疗对于许多癌症术后的患者而言，是治疗不可或缺的方式之一。结肠癌肝转移切除术后的患者，通过全身化疗可以有效杀灭残存的肿瘤细胞及降低复发率，从而有效的延长生存周期。王琦等[7]以肝动脉药盒灌注（HAI）氟脲苷（FUDR）联合全身化疗治疗18例不可切除老年结直肠癌肝转移患者，发现总有效率为94.4%，其中的8例患者转化为可手术切除，提示肝动脉药盒灌注FUDR联合全身化疗对于不可切除的结直肠癌肝脏转移患者，有希望将其转化成可切除转移灶病灶。另有研究发现，以贝伐珠单抗联合氟尿嘧啶类药物为基础的化疗，对于晚期转移性结直肠癌的治疗安全有效，并且化疗时间长者较使用较短的患者生存周期更长[8]。endprint

新辅助化疗是一种安全、有效的可应用于肝转移灶潜在可切除的结直肠癌肝转移患者的治疗方法，它主要包括新辅助化疗、放疗和同步新辅助放化疗等，具有减小肿块的大小、杀灭转移的细胞，提高转移灶的手术切除率、抑制结直肠癌肝转移的复发。而在新辅助化疗上，Shi等[9]发现采用肝动脉灌注（HAI）氟尿苷联合XELOX方案化疗有助于提高不可切除肝转移的切除率，同时其3年生存率亦明显提高，达到了76%，而未切除的患者为15%，因此HAI FUDR联合XELOX方案化疗有助于提高不可切除肝转移的切除率，从而延长患者的生存周期。

4 结 论

通过防癌健康教育宣传，加深人们对结直肠癌肝转移的认识，同时，促进人们养成健康的生活方式和良好饮食习惯，再加上定期的体检等，可以有效地防止结直肠癌的发生，同时再配合中药调理，运用“瘥后防复”理论，亦可对结肠癌的防治起到较好的疗效[10]。尽管对结直肠癌肝转移的研究也积累了大量的实验数据，但在治疗上仍不够理想，特别是对于再次复发的结直肠癌肝转移的患者，怎样提高他们的存活率是当前科学水平下的重中之重。同时，临终前的各种并发症所带来的痛苦，在身心上给患者深深的折磨，对患者自身及其家人都造成伤害。因此，对于结直肠癌肝转移的患者，除了通过手术切除及放化疗等治疗手段，还应给予一定的心理辅助治疗。期待在治疗上找到更合理的方法，个体化治疗，从而保障患者的生存率。

参考文献

[1] Liu S，Zheng R，Meng Z，et al.Incidence and mortality of colorectal cancer in China，2011[J].Chinese Journal of Cancer Research，2015，27（1）：22-8.

[2] Michl M，Heinemann V，Jung A，et al.Expression of cancer stem cell markers in metastatic colorectal cancer correlates with liver metastasis，but not with metastasis to the central nervous system[J].Pathology，research and practice，2015， 211（8）：601-609.

[3] 钱 晶，蒋学通，徐传奇，等.CAMP/PKA通路在结直肠癌肝转移中的作用及机制研究[J].中华结直肠疾病电子杂志，2016， 5（3）：244-248.

[4] 吕 剑，徐传奇，王道荣.血管生成拟态在结肠癌肝转移中的表达及分子机制研究[J].国际外科学杂志，2016，43（8）.

[5] Mattar R E，Al-Alem F A，Simoneau E，et al.Preoperative selection of patients with colorectal cancer liver metastasis for hepatic resection[J].World Journal of Gastroenterology，2016， 22（2）.

[6] 王 鲁，周嘉敏.结直肠癌肝转移术后复发的再手术治疗[J].肝胆外科杂志，2016，24（4）：241-243.

[7] 王 琦，石亮荣，赵洁敏，等.肝动脉药盒灌注氟脲苷联合全身化疗治疗不可切除老年结直肠癌肝转移[J].肿瘤基础与临床，2013，26（6）：484-487.

[8] REACT研究协作組.贝伐珠单抗联合含氟尿嘧啶类化疗方案治疗晚期转移性结直肠癌的前瞻性、非干预性、全国多中心临床研究（REACT）[J].临床肿瘤学杂志， 2016， 21（10）：865-873.

[9] Shi L，Zhao J，Lu Q， et al.Initial hepatic artery infusion and systemic chemotherapy for asymptomatic colorectal cancer with un-resectable liver metastasis[J].International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2015，8（1）：1000-8.

[10] 柯龙珠，罗 莉，唐东昕，等.浅谈治未病理论中“瘥后防复”对肿瘤复发转移的指导作用[J].贵阳中医学院学报，2015，02：1-5.

本文编辑：李 豆endprint