龚辉成　于锋　焦粤龙　谭国杰

【摘要】 目的：探讨提高喉接触性肉芽肿疗效的新方法。方法：选取本院2012年3月-2015年10月诊治的13例喉接触性肉芽肿患者，采用全身麻醉气管插管，在支撑喉镜下CO2激光手术切除肉芽肿后，用可吸收缝线缝合创面边缘黏膜封闭创面，同时所有患者均结合PPI抗反流治疗，术后随访6个月。结果：术后1个月复查，13例患者声带创面愈合良好，黏膜光滑。3个月和6个月后复查13例患者均无复发，治愈率100%。结论：喉接触性肉芽肿有强烈的复发倾向，支撑喉镜下CO2激光手术切除肉芽肿后，用可吸收缝线缝合创面边缘黏膜封闭创面结合PPI抗反流治疗，可闭塞创面，使肉芽肿无法生长，明显降低复发率。

【关键词】 喉肉芽肿； 激光手术； 封闭创面； 制酸治疗

The Treatment Effect Analysis of Wound Suture After CO2 Laser Excision Granuloma Combined PPI Anti-reflux for Laryngeal Contact Granuloma/GONG Hui-cheng，YU Feng，JIAO Yue-long，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：127-129

【Abstract】 Objective：To discuss the new method for improving the effectiveness of laryngeal contact granuloma.Method：From March 2012 to October 2015，13 patients with laryngeal contact granuloma treated in our hospital were selected，applied general anesthesia by endotracheal intubation，under the laryngoscope after CO2 laser surgery removed the granuloma，sutured the mucosa around the wounds edge to close wound by absorbable sutures，all the patients combined PPI anti-reflux treatment at the same time，postoperative follow-up was 6 months.Result：Follow-up examination in 1 month after the surgery，all of the 13 patients vocal cords healed well and the mucosa were smooth.After 3 and 6 months，13 patients had no recurrence and the cure rate was 100%.Conclusion：Laryngeal contact granuloma has a strong recurrence tendency，after under the laryngoscope CO2 laser surgery removed the granuloma，sutured the mucosa around the wounds edge to close wound by absorbable sutures combined PPI anti-reflux treatment，can close the wound，prevent granuloma grow，decrease the recurrence rate obviously.

【Key words】 Laryngeal granuloma； Laser surgery； A closed wound； Antacid treatment

First-authors address：The Twelfth Peoples Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.037

本文采用CO2激光手術切除肉芽肿后可吸收缝线缝合创面边缘黏膜封闭创面结合PPI抗反流治疗的方法治疗声带接触性肉芽肿，并评价其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析广州市耳鼻咽喉头颈外科医院2012年3月-2015年10月收治喉接触性肉芽肿患者13例，其中男11例，女2例；年龄23～62岁，平均（46.3±4.9）岁；病程1个月～3年；

2 例为右侧声带突接触性肉芽肿，11例为左侧声带突接触性肉芽肿；其中1例有1次前期手术史，6例有胃食管反流史，3例用嗓过度，3例无明显诱因；7例伴有咽喉部烧灼样疼痛，6例伴有反酸和或胸骨后烧灼感，13例患者均表现为不同程度的咽干、声音嘶哑，咽喉部异物感。对患者进行频闪喉镜检查、纤维喉镜检查结果显示，肿块主要位置在声带突内侧面，主要表现为丘状隆起，基底较广，颜色为苍白色或者淡黄色，花生米或者黄豆大小，具有清晰的边界与光滑的表面。术后病理确诊均证实为肉芽组织，其中可见大量炎细胞浸润，新血管形成。

1.2 方法 所有病例均采用全麻插管，支撑喉镜暴露病变所在声带后端，在显微镜下，以3.0 W CO2激光沿肿物边缘予以完整切除，在彻底切除病变同时保护声带突处软骨膜及肿块周围正常黏膜，并稍作黏膜下分离以利于缝合完全封闭创面，创面以1‰肾上腺素棉片压迫止血。术中均冰冻切片证实为喉部肉芽肿。用支撑喉镜专用缝合针持、送线器及可吸收线缝合创面边缘黏膜2～3针，封闭创面。术后6 h开始给予患者普米克令舒1 mg/次，2次/d雾化吸入治疗，同时声休2周。术后第2天晨起开始口服奥美拉唑肠溶片，20 mg/次，1次/d，饭前30～60min服用；术后一个月后改为每日晨起一次，10 mg/次，饭前30～60 min服用，术后一个半月后改为隔日晨起一次，10 mg/次，饭前30～60 min服用，术后两个月后停止服药。服用PPI过程中如果出现轻微胃肠不适可加服促进胃肠动力药。治疗期间每个月复查一次，嘱患者禁烟酒，酸性及辛辣食物，注意嗓音休息，避免过度发音，睡前2 h内忌过饱饮食。endprint

2 结果

对患者进行治疗后发现，术后1周13例患者均未出现喉水肿现象，相对于手术前，患者的声嘶现象得到很大改善。对患者进行病理组织学检查发现有大量炎性细胞浸润现象，出现在肉芽组织，并且形成了新血管。完成手术治疗后一个月对患者病情进行复查，频闪喉镜检查结果显示13例患者均创面愈合良好，黏膜光滑，缝线吸收或脱落，疼痛、咽喉部异物感以及声音嘶哑等症状完全消失。术后3个月、6个月复查所有患者，均未见肿物复发，一次手术后缝合创面结合PPI抗反流治疗治愈率为100%，患者各时期典型喉镜图像，见图1～3。

3 讨论

本病本组13例患者中11例为男性，以中年人为主。说明喉接触性肉芽肿好发于中年男性，常见于讲话多的职业人员如律师、政府官员、生意人等，而女性声带较短，膜部与软骨部的正中矢状径大致相等，较男性更容易受到插管损伤，造成声带突溃疡，进而形成肉芽肿，所女性常见以插管后喉肉芽肿[1-5]。

喉接触性肉芽肿具有难治愈、易复发的特点。其主要临床症状可表现为不同程度的发声困难（声音嘶哑）、咽喉异物感、咳嗽、持续清嗓、咽喉痛、尤其在发声、咳嗽或清理咽喉时明显，可向耳部放射。如病变增大可引起气道阻塞、声带固定，偶有出血，表现为呼吸困难、声音嘶哑加重、咯血等症状。甚至有些患者无明显症状[6-12]。

既往认为喉接触性溃疡或肉芽肿首选内科保守治疗，包括声带休息、嗓音矫正治疗、肉毒杆菌毒素A甲杓肌注射治疗、抗胃食管反流治疗及低剂量放射治疗等[13-14]。有学者提倡嗓音矫正疗法治疗特发性喉接触性肉芽肿，Augusto等[15]认为嗓音矫正疗法拥有87.5%的吸收率，且声带滥用患者为该研究的主要研究对象。与此同时，随着医学技术的不断发展，临床上对肉毒素A声带周围肌肉注射疗法的重视度也在很大程度上提高，这种治疗方式的主要作用价值在于肌细胞运动神经元末梢可有效抑制对乙酰胆碱的释放，促使患者肌肉出现麻痹的现象。但患者若在较长一段时间内出现持续性的聲音嘶哑现象，会增加其心理负担，如果不对其进行长期性、系统性的治疗，会促使疾病复发[16]。还有研究结果显示，酸刺激狗喉部后会促使肉芽肿形成，而肉芽肿的形成会在很大程度上被激素抑制。2013年的研究显示，对喉接触性肉芽肿患者注射病变内激素治疗，能够获得良好的治疗效果，研究中接受治疗的10例患者中，有显著缓解的患者4例，症状完全缓解的患者6例，并且所有患者的病变均缩小了68%～100%，通过对其进行深入性的探究得知，声带良性病变采用激素局部注射的方式进行治疗，能够获得显著的治疗效果[17-18]。

CO2激光功率3.0 W，产生的热量少，温度低，能更好地保护患者的声带组织，从而减少由于人为作用给患者声带所带来的伤害，需要特殊注意的是因肉芽肿含有血管的特性，有人主张应用激光切除，应注意调到低功率状态（1～3 W），并保持足够的热间歇时间（0.1 s脉冲波，间歇0.5 s），以减少间接热损伤。另外，由于杓状软骨声带突覆盖的黏膜是一薄层复层鳞状上皮细胞，这一薄层黏膜易被硬物体（如气管插管，对侧杓状软骨）和黏膜下的坚硬软骨撞伤，长期的胃食管反流、咳嗽、咽喉过度清理或者用声过度等刺激，均会促使双侧声带突进行有力撞击，出现锤子敲打砧子一样的声音与作用，引发接触性溃疡的出现，导致局部肉芽组织增生，因此笔者采用切除术后创面的同时，喉内黏膜显微缝合技术封闭肉芽肿创面，使周围黏膜对齐，缝合并包埋声带突软骨，减少声带突黏膜破损进而发生炎性反应产生的肉芽肿，从而降低了术后复发率，治愈了更多的患者。临床上对特发性喉接触性肉芽肿的治疗方法上述已提及，其中目前认为抑酸疗法是最有效的[10，19]。Wani等[10]发现喉接触性肉芽肿患者中只有24%的患者能够被诊断成为胃食管反流，但是如果对患者进行抑酸治疗，其治愈率高达90%。同时研究显示，在症状上，喉咙反流和胃食管反流存在有很大的差异性，烧心、反酸、胸痛、胃痛属于胃食管反流的主要临床表现，而咽喉痛、慢性咳嗽、咽喉异物感及声音嘶哑等属于喉咙反流的主要临床表现，且特发性喉接触性肉芽肿喉镜下可以看到典型的咽喉反流体征（声带、杓区红肿，后连合黏膜增生，喉腔黏液分泌过多等）[20]。本文结果示，所有13例伴或不伴喉咽反流喉接触性肉芽肿患者，通过CO2激光手术切除肉芽肿后，可吸收缝线缝合创面边缘黏膜封闭创面结合PPI抗反流治疗，6个月后复查视频喉内镜，均未见接触性肉芽肿，治疗有效。

综上所述，本研究所得出结果及结论对目前国内耳鼻咽喉科医师诊治LCG会起到一定的积极作用，但是还存有一定的不足，如样本量较少，年龄、性别等其他诱因是否会对该病的治疗效果及治疗时间有影响。特发性LCG是因为各种各样的原因共同作用而成的一种疾病，在肉芽肿形成以及喉部溃疡的形成过程中，咽喉反流具有十分重要的作用，因为受到持续清嗓和滥用声带的影响，会在很大程度上加重患者的病理过程。病变采取CO2激光手术切除创面缝合结合抑酸疗法，既可消除病变又可抑制此病的最大诱因，手术结合药物的综合治疗方法可以降低单纯手术治疗带来的高复发率。由于单纯药物治疗喉接触性肉芽肿周期长，患者依从性差，综合治疗疗程相对短，效果显著，便于患者接受。

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（收稿日期：2017-05-04） （本文编辑：康玥）endprint