岑惠斌

【摘要】 急性ST段抬高型心肌梗死是临床中常见的心血管疾病，其具有较高的死亡率与并发症，对于急性ST段抬高型心肌梗死，在发生后3 h内可给予静脉溶栓治疗，其治疗效果与PCI基本相似，在我国医疗资源分布不均匀的情况下，静脉溶栓仍是我国治疗急性ST段抬高型心肌梗死的重要方法。本文就近些年来急性ST段抬高型心肌梗死溶栓的治疗进展进行综述，分析心肌梗死的静脉溶栓的优点以及需要解决的问题。

【关键词】 急性ST段抬高型心肌梗死； 静脉溶栓； 治疗进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.083 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）18-0159-03

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是我国常见的一种心血管疾病，其主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块的破裂导致的急性血栓的形成，进而阻塞血管腔导致心肌坏死的一种疾病。对于早期的心肌梗死，特别是ST段抬高型心肌梗死发病3 h以内者可以给予静脉溶栓治疗，仍然是心肌梗死再灌注治疗的重要手段[1]。本文就静脉溶栓治疗STEMI进行综述，现报告如下。

1 急性ST段抬高型心肌梗死的病因

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合征的一种，其主要的病理基础是动脉粥样斑块破裂。大多数的心肌梗死是由于原来轻度或者中度的冠脉狭窄导致冠脉血流闭塞成不稳定型心绞痛，随着病情的进一步发展，则可能会发生心肌梗死。通常原有不稳定型心绞痛的患者或者有心肌梗死的患者其发生STEMI的可能性更高，若冠脉支配的相关心室壁发生完全或者几乎完全性的坏死，即通常所说的透壁性心梗，则会在心电图中表现为ST段抬高，结合心肌酶谱以及患者的临床表现，则可以确诊为STEMI。在平时过于劳累、情绪的激动、暴饮暴食、寒冷的刺激以及吸烟、饮酒等都是引发本病的重要病因。

2 STEMI的临床表现

STEMI的患者多会有感染发作并且持久的胸骨后的疼痛或者心前区部位的压榨性的疼痛，服用硝酸甘油后不能缓解，但是少数患者，特别是老年人或者糖尿病患者由于神经的敏感性不高，可能不会有疼痛的表现[2]。有的患者还会表现为上腹部的疼痛，胃肠道的不适，如恶心、呕吐等，心律失常，汗出，血压下降，大面积的心肌梗死则会由于心排量的急剧减少而出现心源性的休克，面色苍白，神志淡漠等，有时还会有发热等临床表现[3]。

3 急性ST段抬高型心肌梗死的并发症

急性ST段抬高型心肌梗死较非ST段抬高型心肌梗死发生并发症的概率更高，常见的并发症有心脏破裂、室壁瘤的形成。心律失常、心力衰竭、乳头肌断裂也是心肌梗死后的并发症，而心肌梗死综合征更为多见，如心包炎、胸膜炎、肺炎等，其常有发热、胸痛的表现。

4 溶栓治疗的特点

4.1 溶栓的治疗机制

人体内的溶栓是通过纤溶和抗纤溶共同作用的结果，其中纤溶的作用的实现与血液中两种重要的纤溶酶原激活剂有着一定的关系，这两种激活剂为组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶纤溶酶原激活剂。溶栓治疗就是应用外源性的纤溶酶激活剂将纤溶酶原变为纤溶酶，进而溶解血栓，使闭塞的冠状动脉恢复，进而促进心肌的供氧和血流，保证心肌细胞的恢复。

4.2 溶栓治疗的有效性

溶栓治疗是急性心肌梗死的一种重要的治疗手段，有研究显示，对于急性心肌梗死患者进行静脉溶栓治疗后死亡率可降至7.1%，而普通的保守治疗则死亡率可达10%[4]。选择再灌注治疗的时间十分的重要，较早的治疗能够得到较好的预后。一般来说，在发病的2 h内，静脉溶栓和PCI的治疗在5年内的死亡率分别为5.5%和11.2%，同时与普通保守治疗相比其死亡率也较低[5]。目前认为，静脉溶栓的治疗具有时间依懒性，急性的心肌梗死是心肌细胞的不可逆的坏死，随着时间的延长，其周围心肌细胞的缺血与缺氧更加的严重，因此，心肌梗死的范围也会越来越大，当缺血的时间越长，则其侧支循环的建立就會越差，心肌细胞的功能就越差，血栓的性质和结构也会发生变化，由红血栓转化为由纤维蛋白胶凝组成的质地较硬的陈旧性血栓，进而使溶栓的过程更加的困难[6]。

4.3 静脉溶栓的适应证

目前有些医院还尚无急诊介入的治疗，因此有时会使患者延误就诊，从而使患者错过最佳的灌注时间，因此，若无禁忌证的患者，应尽早的实行溶栓治疗。通常相邻的两个导联或两个以上的导联抬高（胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV），患者的年龄低于75岁，起病的时间短于12 h；或者发病时间在12～24 h，但是仍有进行性的缺血性胸痛，则仍可以考虑静脉溶栓的方法。

4.4 静脉溶栓的禁忌证

对于进行溶栓的患者应进行详细的病史询问，在既往有过出血性脑卒中或者近1年内有发生过缺血性脑卒中或脑血管疾病的患者应当禁止；有颅内肿瘤的患者；近期有过内脏出血的患者；有未控制的高血压（>180/100 mm Hg），或有严重的高血压病史的患者；目前正在使用治疗量的抗凝药物或者已经有出血的倾向；近2～4周有创伤史，或较长时间的心肺复苏；近3周内有外科大手术；近2周内有在不可压迫的部位的大血管处进行穿刺。以上均为急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓的禁忌证，因此在溶栓前应当询问明确[7]。

4.5 溶栓的药物选择

溶栓药物的发展大体可分为4代，第一代的溶栓剂主要以尿激酶和链激酶为代表，均为非选择性的纤溶药物，其溶栓的作用十分的强，但是却无特异性，有时可造成全身性的纤溶状态，而患者也多有严重的出血等不良的反应。第二代溶栓剂是以t-PA为代表的药物，是具有选择性的纤溶药，此类药物不会造成全身性的出血，但是其半衰期较短，需要掌握好药物的用量。第三代溶栓药物有瑞替普酶、替尼普酶等，其中大部分是对于前两代的改进，但是第三代药物的选择性更强，半衰期也更长，可以单次给药，安全性也更高[8]。第四代溶栓药物有XR5118和PUW等，其都是从海洋微生物中提取的PAI-1合成抑制剂，通过提升血浆中t-PA的浓度进而发挥其溶栓的作用。第四代药物的不良反应最小，并且可以口服，但是目前尚无临床观察与应用[9]。endprint

4.5.1 尿激酶 目前我国常用的溶栓药物还是尿激酶，此药物没有负荷量的限制，有研究显示将100万～200万U的尿激酶溶于100 ml的生理盐水中静脉滴入则血管再通的比例为72%[9]。尿激酶不具有选择性，因此可能会导致血液循环中的纤溶酶原降解，从而出现大出血。

4.5.2 阿替普酶 阿替普酶通常先将15 mg静推，然后将50 mg的阿替普酶于30 min内静滴。帅锋利等[10]以阿替普酶为溶栓药物，对于发病12 h以内的患者给予90 min加速给药法，即15 mg静推，其后30 min内以0.75 mg/kg的计量静脉滴注，最大量不超过50 mg，然后以0.5 mg/kg的剂量在60 min内静脉滴注，最大剂量不超过35 mg，总剂量最大达100 mg，溶栓后的再通标准是ST段2 h内回降50%，或者胸痛基本消失，或者血清肌酸激酶同工酶的峰值提前4 h出现。试验结果显示发病后3 h内再通的有10例，3～6 h再通的有6例，再通率为83.33%，6～12 h再通的有3例，总体的再通率为93.33%。阿替普酶是用重组DNA技术制成的单链t-PA，其本身的溶栓作用较弱，但是当纤维蛋白存在时，其激活纤溶酶原的作用明显增强，并选择性的将血栓中的纤溶酶原转化为纤溶酶，而对于血液中的纤溶酶原无激活作用，保证了用药的安全性[11]。同时本试验证实随着时间的推移，血管的再通率也明显升高，死亡率逐渐下降，具有良好的临床效果。

4.5.3 瑞替普酶 瑞替普酶采用10 U+10 U分两次静脉注射，每次均缓慢的静脉推注，时间应大于2 min，两次推注间隔的时间应为30 min。吴嘉鸿[12]认为瑞替普酶作为第三代溶栓药物，较少的影响了全身的纤溶系统，具有选择特异性，并且较易与肝脏上的受体结合，加快了血浆的清除，操作也较为简便，与尿激酶等第一代的纤溶剂相比，其发病12 h以内的再通率为92.86%，显著高于第一代药物的再通率，具有良好的临床效果[13-15]。

5 静脉溶栓的不良反应及局限性

静脉溶栓在我国已经得到了广泛的应用，但是其不良反应以及其应用的局限性也十分的明显，具有一定的不足。

5.1 出血

在急性心肌梗死中应用静脉溶栓最常见的就是出血，特别是颅内出血，其发生率可达1%。Armstrong等[15]研究表示静脉纤溶组与PCI组相比，PCI组患者的出血率为4.8%，明显低于纤溶组的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

5.2 其他并发症

溶栓治疗的过程中患者容易发生心绞痛以及再次梗死，同时心源性休克的可能性较大，特别是对于ST段抬高型的心肌梗死患者，其静脉溶栓的治疗较保守治疗出现心脏游离壁破裂的风险更大[16-18]。

5.3 静脉溶栓的局限性

静脉溶栓不是每个人都适用，如果患者在近期内有出血倾向，或者有难以控制的高血压，则不适合静脉溶栓治疗。静脉溶栓只适用于溶解冠脉内的血栓，对于血管的狭窄则无效，因此对于溶栓后达到TIMI3级血流比例较低，后期还应采取补救性或者延迟性的微创手术。

6 溶栓治疗的未来展望

STEMI的诊断主要依据临床表现、心电图及实验室酶学的检查，虽然可能有假阳性的可能，但是可以明显的降低心肌梗死的发病率和死亡率，同时掌握好如静脉溶栓的禁忌证和适应证，才能保证其安全性[19]。静脉溶栓剂的研发也是未来静脉溶栓研究的一个重要方向，也是基层医院，特别是偏远山区或者医疗卫生条件较差的医院治疗心肌梗死，保证患者生命的一个重要的方法，而静脉溶栓剂具有半衰期短、高效、安全、用药方便、价格低廉等特点是静脉溶栓剂的发展目标[20]。降低并预防静脉溶栓的并发症，特别是出血，也是提高静脉溶栓成功率的重要指标。

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（收稿日期：2017-02-07）endprint