杨 琳，常 翔 ，张 伟

西安市中医医院脑病科二病区 (西安 710021)

通窍活血法治疗急性大脑中动脉大面积脑梗塞临床观察*

杨 琳，常 翔 ，张 伟

西安市中医医院脑病科二病区 (西安 710021)

目的：观察通窍活血法对急性大脑中动脉大面积脑梗塞患者死亡率、NIHSS评分及血清肿瘤坏死因子(INF-)、N-末端脑钠素原(NT-proBNP)的影响。方法：选取急性大脑中动脉大面积脑梗塞患者80例作为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组、对照组各40例。对照组给予西药常规保守治疗，治疗组在对照组基础上联合通窍活血方，观察两组死亡率、总有效率、神经功能评分及血清INF-α、NT-proBNP水平。结果：治疗组死亡率17.50 %，对照组20.00%，两组比较无统计学意义；治疗组总有效率95.00%，高于对照组87.50%(P<0.05)；治疗组和对照组患者治疗后NIHSS评分均较治疗前显著下降，且治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗后两组TNF-α、NT-proBNP水平显著低于治疗前，且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。结论：通窍活血法联合保守治疗与单独西医内科保守治疗比较不能降低总死亡率；二组比较前者能显著改善患者神经功能缺损评分和临床症状，并且能显著降低血清INF-α、NT-proBNP水平。

急性大脑中动脉大面积脑梗塞是神经内科常见的危重疾病，具有病情进展快、致死及致残率高、预后较差等特点，中医运用整体观念对疾病进行辨证论治，在治疗脑梗塞方面具有独特优势[1]。本研究旨在探讨中医通窍活血法联合西医内科保守治疗法对大脑中动脉大面积脑梗塞的疗效，以期为此类患者提供更好的临床治疗方案。

资料与方法

1 一般资料 选取2013年1月至2016年12月我院收治的急性期大脑中动脉大面积脑梗塞患者80例，采用随机数列法将患者分为治疗组和对照组各40例。其中治疗组男女比例为3∶2，年龄52～91岁；平均(73.07±10.10)岁；病程7 d内；合并症三高2例，合并脑疝6例，出血性梗塞5例，肺部感染10例；美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分：15 ～ 25分，平均(20.27±3.01)分。对照组男女比例为1∶1；年龄58 ～ 80岁，平均(70.44±7.62)岁；病程7 d内；合并症三高1例，合并脑疝5例，出血性梗塞4例，肺部感染8例，心律失常8例；美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分：15 ～ 26分，平均(20.63 ±3.10 )分。治疗组和对照组患者性别比例、平均年龄、合并症等基线资料无统计学差异(P>0.05)。

2 治疗方法 入院后所有患者均给予渗透疗法降低颅内压，抬高头位30度，亚低温脑保护治疗，抗血小板聚集、抗凝、r-tpA溶栓、调脂稳斑、保护胃黏膜，必要时给予气管插管或气管切开呼吸机辅助通气及对症治疗。

治疗组在对照组基础上，联合通窍活血方治疗，组成为：人工麝香0.2 g，琥珀颗粒6 g，益母草颗粒30 g，桃仁颗粒15 g，丹参颗粒30 g。上述药物加开水100 ml冲开，分别于早晚温服各50 ml，1剂/d，连续治疗14 d。本研究中所有中药配方颗粒剂由广州一方制药有限公司提供。

3 观察指标 ①早期不良结局：定义为发病30 d内死亡。②临床疗效：参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评分标准》[2]进行评估，以NIHSS积分减少为依据，基本痊愈：NIHSS积分减少>90%；显效：NIHSS积分减少46%～90%；有效：NIHSS积分减少18%～45%;无效：不符合上述标准。总有效率为基本痊愈、显效、有效之和的百分比。③神经功能：分别于治疗前、治疗90 d采用NIHSS评分量表[3]进行评估，该量表内容包含意识水平、视野、构音障碍、感觉、忽视症等11项，分值越高，表明患者神经功能缺损越严重。④血清TNF-α、NT-proBNP水平：分别于治疗前、治疗14 d检测TNF-α、NT-proBNP水平，抽取患者空腹时肘静脉血3 ml，以3000 r/min的速度离心后收集血清，采用酶联免疫吸附法进行检测，严格按照试剂盒说明书进行操作。

结 果

1 早期不良结局 治疗组死亡3例，脑疝2例，急性心梗并发室颤1例；对照组死亡3例，脑疝1例，心律失常1例，MODS1例。死亡率比较：治疗组7.5%、对照组7.5%，两组差异相比，无统计学意义(P>0.05)。

2 临床疗效比较 治疗组中显效7例，有效29例，无效1例，总有效率97.30%;对照组中显效0例，有效33例，无效4例，总有效率89.19%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.01)。

3 神经功能评分比较 治疗组和观察组患者治疗前NIHSS评分无统计学差异(P>0.05)，治疗后两组患者NIHSS评分均显著下降(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.05)， 见表1。

表1 两组神经功能评分(分)

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05

4 血清TNF-α、NT-proBNP水平比较 治疗前两组血清TNF-α、NT-proBNP蛋白表达水平比较无统计学差异(P>0.05)，治疗14 d两组TNF-α、NT-proBNP蛋白表达水平低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)， 见表2。

表2 两组血清TNF-α、NT-proBNP水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05

讨 论

急性大面积脑梗塞属于祖国医学“中风-中脏腑”范畴，认为该病系心肝火炽、内风旋动，气逆血菀于上，痰瘀蒙蔽脑窍而致脑脉痹阻[4]。张学文国医大师依据《金匮要略》中“血不利则为水”的理论认为该病关键病机是脑脉痹阻、颅脑水瘀[5]。本研究应用通窍活血方治疗，其中人工麝香具有开窍醒神、疏经通络、活血散瘀之功效；琥珀可镇静安神、利水通淋；益母草具有清热解毒、利尿、活血祛瘀之功效；丹参具有活血化瘀、宁心安神功效。现代药理研究表明[6]，麝香对中枢神经系统具有双向调节作用，能够促进神经细胞生长，改善脑组织对缺氧耐受时间。丹参中有效成分丹参酮、丹参酸甲酯等能够有效扩张冠状动脉，改善脑部缺血现象。琥珀中有效成分琥珀油能够促进血液循环，增加脑部血灌注量。研究发现，与传统的活血化瘀治疗比较，化瘀利水对于脑血管病后偏瘫、失语等症状及人体的早期康复的良好效果[7]。本研究结果显示，两组发病30 d内死亡率无显著差异，说明联合治疗不能减少总死亡率，但两组治疗结果均比文献报道死亡率明显低。发病90 d治疗组总有效率、NIHSS评分优于对照组，提示二者联合使用可改善患者神经功能缺损评分和临床症状。

在脑梗死炎性反应过程中，TNF-α等炎性因子发挥重要作用，TNF-α水平升高可加重损伤脑部组织，因而降低炎症因子水平对于改善脑梗死神经缺损具有重要意义。急性脑梗塞患者脑钠肽水平较健康人明显升高，且脑梗塞不良预后患者的血清脑钠肽明显升高。作为脑钠肽分解物，NT-proBNP在脑内含量较高，其与脑梗死存在密切联系，可作为判断脑梗死的生物学指标。本研究结果显示：治疗组血清TNF-α、NT-proBNP水平优于对照组，与上述研究结果基本一致，提示二者联合使用能够有效降低脑梗死患者TNF-α、NT-proBNP水平。

综上所述，应用中医药治疗急性大脑中动脉大面积脑梗塞并不能改善早期不良结局的结果，但能降低重度残疾程度，减轻社会和家庭的负担，且中医有简便廉验的特点，易于推广，使更多患者受益。虽然本研究取得了部分研究成果，但仍有一定的局限性和不足之处，因样本量太少，我科相对收集的重症患者年龄偏大，基础疾病多，对本研究的统计分析结果均有影响，因此，需进一步增加样本量，进行高质量的临床试验，从而进行更深入的探讨研究。

[1] 黄建华, 苏 平. 早期中医综合康复疗法治疗脑梗塞49例[J].陕西中医,2014,35(3):305.

[2] 陈清棠. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6): 381-382.

[3] 张 磊,刘建民.美国国立卫生研究院卒中量表[J].中华神经外科杂志,2014,30(1): 79.

[4] 阎孝诚. 实用中医脑病学[M]. 北京: 学苑出版社, 1993: 62-63.

[5] 周海哲. 从《金匮要略》“血不利则为水”解析张学文教授论治颅脑水瘀证[J]. 新中医, 2015, 47(4):323-324.

[6] 艾宗耀,李 烨,肖梅红,等. 中药联合穴位埋线治疗急性脑梗死的临床研究[J].中华中医药学刊,2014,32(9):2262-2264.

[7] 李 野，解建国. 化瘀利水,醒脑开窍中药的临床治疗学研究[J]. 首都医药，2004,12(2)：35-37.

*陕西省中医药管理局中医药科研基金(15-LC0600)

脑梗塞/中医药疗法 @通窍活血法 死亡率 肿瘤坏死因子

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.013

(收稿：2017-07-02)